Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật cắt bỏ khối chỏm xương đùi, sụn viền, sụn và một phần xương dưới sụn của ổ cối và thay vào đó bằng một khớp nhân tạo. Khớp nhân tạo này đảm bảo được chức năng của khớp ban đầu khi chưa bị tổn thương [33].
25
* Lịch sử phẫu thuật thay khớp háng trên thế giới
Từ năm 1940, Moore A.T và Bohlman đã chế tạo thành công một chỏm bằng thép không gỉ để thay cho một bệnh nhân bị u đầu trên xương đùi. Kết quả phẫu thuật tương đối tốt, chức năng khớp háng đạt 70% [67].
Năm 1946, anh em nhà phẫu thuật người Pháp là Jean Judet và Robert Judet đã thiết kế ra chỏm giống như chỏm của Moore A.T nhưng làm bằng chất acrilic, kết quả ngay sau mổ rất tốt nhưng về lâu dài thì ổ cối bị mài mòn nhiều [61].
Năm 1950, Moore A.T đã cải tiến loại chỏm của mình bằng cách cho chuôi dài hơn để cắm sâu vào ống tủy xương đùi [68] . Năm 1954 Thompson cũng báo cáo kết quả phẫu thuật thay chỏm của mình. Các tác giả đều có chung một nhận xét là kết quả ban đầu rất tốt, nhưng sau đó ổ cối đã bị mài mòn đi nhanh chóng và bệnh nhân đau trở lại [77].
Đây là một vấn đề được đặt ra cho các phẫu thuật viên chú ý trước khi chỉ định thay chỏm xương đùi cho những bệnh nhân còn ít tuổi, tuy nhiên với những bệnh nhân già yếu thì chỉ định thay chỏm xương đùi là hợp lý.
Để khắc phục những hạn chế của phẫu thuật thay chỏm xương đùi là ổ cối bị mài mòn đi nhanh chóng, các tác giả như Phillipe Wyles, Mc Kee Farra... đã thiết kế ra khớp háng toàn phần bằng kim loại. Khớp nhân tạo toàn phần mới này không chỉ thay thế phần cổ chỏm xương đùi mà còn thay thế cả phần ổ cối. Kết quả bước đầu của các bệnh nhân này rất tốt, nhưng thời gian sau thì lực ma sát đã mài mòn cả ổ cối và chỏm dẫn đến khớp nhân tạo bị lỏng và bệnh nhân bị đau lại.
Đầu những năm 1960, Charnley đã tạo ra một bước ngoặt trong lịch sử phát triển của phẫu thuật thay khớp nói chung và thay khớp háng nói riêng bằng cách thiết kế ra loại khớp với ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằng thép. Sau đó ông cải tiến khả năng chịu lực của ổ cối bằng cách thay thế vật liệu nhựa Teflon bằng nhựa HDPE (Polyethylen mật độ cao) và đầu những năm 1970, tác giả sử dụng nhựa UHMWPE (Polyethylen trọng lượng phân tử siêu cao) để làm ổ cối Charnley cũng đã xem xét kỹ lưỡng xi măng nha khoa và ứng dụng xi măng
26
Methyl Methacrilic Polymer để cố định khớp nhân tạo. Đây là phương pháp thay KHTP nhân tạo đầu tiên mang tính hiện đại và cho kết quả tốt[50], [63].
Những năm tiếp theo nhiều tác giả nghiên cứu chế tạo khớp háng nhân tạo trên cơ sở của các tác giả trước và ngày càng hoàn thiện với những tính năng ưu việt hơn như John Scales (1963), Peter Ring (1968), Michael Freeman (1972), Derek McMinn (1991) [56], [72], [73], [79]... Gần đây nhất là sự ra đời và được ứng dụng rộng rãi của khớp háng toàn phần không xi măng theo nguyên lý tự chốt sinh học [63].
Từ đó đến nay có rất nhiều các công trình nghiên cứu của các tác giả về phẫu thuật thay khớp háng toàn phần, điển hình như nghiên cứu của tác giả Michael Wyatt (2014) nghiên cứu trong 20 năm với 870 trường hợp thay khớp háng toàn phần bằng khớp gắn có xi măng và 1313 trường hợp dùng khớp gắn không xi măng cho thấy: Nhóm có xi măng tỉ lệ tiêu xương quanh khớp nhân tạo 48%, nhiễm khuẩn sâu 12%, lỏng khớp 75,3%. Ở nhóm không xi măng tỉ lệ tiêu xương quanh khớp nhân tạo 15%, nhiễm khuẩn sâu 9%, lỏng khớp 40% [66].
* Lịch sử thay khớp háng toàn phần, kết quả các nghiên cứu và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật thay KHTP tại Việt Nam:
Năm 1973 KHTP được thay lần đầu tiên tại Việt Nam bởi Trần Ngọc Ninh nhưng phải đến 1975 Nguyễn Văn Nhân mới tiến hành ca thay khớp háng toàn phần tiếp theo cho một bệnh nhân bị mất đoạn đầu trên xương đùi 6cm. Sau phẫu thuật bệnh nhân đi lại, ngồi xổm được nhưng còn bị ngắn chi 2cm [30].
Năm 1978, Ngô Bảo Khang tại Bệnh viện Việt Đức với sự giúp đỡ của chuyên gia người Đức đã thay khớp háng toàn phần thành công cho 8 bệnh nhân, sau phẫu thuật hết đau và phục hồi chức năng khớp háng tốt [25].
Năm 1992, Lê Phúc báo cáo thay khớp háng toàn phần cho 5 bệnh nhân bị cứng khớp háng do viêm dính cột sống tại Trung tâm CTCH Thành phố Hồ Chí Minh, sau phẫu thuật bệnh nhân hết đau, đi lại tốt [31].
27
Tháng 4/2000, Đỗ Hữu Thắng và cộng sự báo cáo 120 trường hợp với 133 trường hợp được thay khớp háng toàn phần, kết quả tốt và rất tốt là 93,2%, khá là 0,8%, trung bình là 3,4% và kém là 2,5% [41].
Trong 10 năm tiếp theo từ 2001 đến 2009 cũng có rất nhiều tác giả có báo cáo nghiên cứu về kết quả điều trị thay khớp háng toàn phần như: Nguyễn Tiến Bình, Đoàn Lê Dân, Đoàn Việt Quân, Nguyễn Đắc Nghĩa, Lưu Hồng Hải, Trần Đình Chiến, Phạm Đăng Ninh…, và đều cho kết quả rất khả quan.
Sự phát triển của kỹ thuật thay KHTP điều trị các bệnh lý về khớp háng ở nước ta ngày càng được củng cố và hoàn thiện tốt hơn. Trong 5 năm trở lại đây nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả rất tốt và tốt có tỷ lệ ngày càng tăng lên.
Tác giả Trần Đình Chiến trong tạp chí Y dược học quân sự số 9/2010 đã báo cáo 19 bệnh nhân thay khớp háng tại Bệnh viện 103 do viêm cột sống dính khớp, thời gian theo dõi trung bình 4 năm, với kết quả: 100% bệnh nhân hài lòng, khớp háng phục hồi lại vận động, bệnh nhân đi lại thuận lợi hơn rất nhiều, không trường hợp nào bị sai khớp [6].
Năm 2012, nghiên cứu của Lưu Hồng Hải trên tạp chí Y dược lâm sàng 108, số 7, 3/2012, thay 94 khớp háng toàn phần không xi măng cho bệnh nhân trẻ dưới 50 tuổi tại bệnh viện 108, cho kết quả: rất tốt và tốt chiếm tỷ lệ 96,15%, khá chiếm 3,85% [17].
Năm 2014, tác giả Trần Trung Dũng trong báo cáo nghiên cứu phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho 30 bệnh nhân cao tuổi, bị gãy cổ xương đùi tại bệnh viện Việt Đức, với kết quả: tỷ lệ rất tốt và tốt 93,3%, trung bình 6,7% và không có kết quả kém [10].
Phẫu thuật thay KHTP ở nước ta trong những năm gần đây đã có những thành tựu rất đáng kể, tuy nhiên đây là một phẫu thuật phức tạp đòi hỏi phải có đội ngũ chuyên khoa sâu, nhiều kinh nghiệm với trang thiết bị đồng bộ, chuyên dụng nên phẫu thuật này, chỉ có thể thực hiện được ở những bệnh viện lớn, trung tâm chỉnh hình hiện đại, do đó việc đào tạo phẫu thuật viên để phát triển sâu rộng kỹ thuật này
28
vẫn còn hạn chế. Các bệnh nhân được phẫu thuật, thời gian theo dõi chưa được dài, cho nên việc tổng kết rút kinh nghiệm vẫn là rất cần thiết.
Về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần, theo Dương Đình Toàn có 4 nhóm yếu tố chính [39]:
Yếu tố thuộc về người bệnh:
Bao gồm tuổi, giới, các bệnh phối hợp, nguyên nhân thay khớp (bệnh lý hay chấn thương), thời gian bị bệnh... Tuổi càng trẻ tỷ lệ thay lại càng cao. Nam giới, tuổi dưới 50, thay khớp do nguyên nhân thoái hóa, chấn thương hay HTVKCXĐ, có tỷ lệ lỏng dụng cụ vô khuẩn sau mổ tăng cao. Nguyên nhân được lý giải là do bệnh nhân thuộc lứa tuổi này thường sớm quay trở lại các hoạt động thể thao, lao động nặng, nên lỏng dụng cụ thường xẩy ra sớm (trong vòng 5-10 năm sau mổ). Nữ giới, tuổi dưới 55, tổn thương khớp do viêm khớp dạng thấp, THKH tình trạng lỏng khớp nhân tạo thường diễn ra trong 15 năm đầu. Sự thay đổi hoạt tính sinh học của xương trên bệnh nhân viêm đa khớp dạng thấp thường gây nên tình trạng chảy máu trong mổ, được cho là tác nhân góp phần gây lỏng khớp sau mổ trên nhóm đối tượng này, tuy nhiên quan điểm này đến nay vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.
Nhiễm trùng sâu tại khớp là nguyên nhân phải thay lại khớp. Nhiễm trùng sau thay khớp thường gặp ở những đối tượng viêm khớp, bệnh vẫy nến, bệnh nhân dùng corticoid kéo dài, bệnh nhân suy thận mạn, đái đường, người cao tuổi, người có tình trạng dinh dưỡng kém.
Biến chứng trật khớp mặc dù được mong đợi là 1-2%, tuy nhiên thực tế vẫn chiếm tỉ lệ cao hơn nhiều. Trong số này chủ yếu là trật một bên và chỉ cần xử lý bằng nắn kín. Tỷ lệ trật khớp sau mổ tăng lên ở những bệnh nhân trên 80 tuổi. Tình trạng loạn dưỡng cơ, loạn sản xương chậu, bệnh nhân gãy cổ xương đùi, sa sút trí tuệ, bại não đều là những yếu tố dễ gây trật khớp sau mổ.
Yếu tố thuộc về khớp nhân tạo và xi măng:
Một chủ đề được tranh luận nhiều nhất đó là sử dụng khớp có xi măng hay không xi măng. Thế hệ khớp không xi măng ra đời như là giải pháp để thay thế cho những khớp có xi măng bị lỏng. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp tuổi thọ của khớp
29
có xi măng vẫn cao hơn bất kỳ những khớp không xi măng nào. Một so sánh ở các quốc gia dựa trên số bệnh nhân thay khớp được theo dõi từ đầu thấy rằng, ở đâu số lượng khớp không xi măng càng cao, ở đó tỷ lệ thất bại càng tăng. Độ bền của khớp có xi măng một phần phụ thuộc vào yếu tố kỹ thuật xi măng. Xi măng là vật liệu dùng để tạo gắn kết giữa khớp nhân tạo và xương theo nguyên tắc “đầy và khít”. Thời gian cứng xi măng từ 10-12 phút tùy nhiệt độ trong phòng mổ. Kỹ thuật xi măng tốt là lớp xi măng phải được nén đầy và không tạo khoảng trống giữa khớp và xương. Nếu tạo khoảng trống, chính khoảng trống đố trở thành khởi điểm của gãy, vỡ xi măng, gây nên lỏng dụng cụ. Kỹ thuật xi măng được cải tiến dần qua các thế hệ xi măng.
Mong muốn của một khớp nhân tạo khi sử dụng là có thể tăng biên độ vận động cho khớp nhưng vẫn giảm được độ ma sát, độ mài mòn, và giảm nguy cơ trật khớp. Để đạt được những tiêu chí trên, các nhà sản xuất khớp đã không ngừng nghiên cứu về chất liệu (kim loại, gốm, nhựa cao phân tử, phủ HA…), thiết kế kiểu dáng…
Yếu tố thuộc về phẫu thuật viên:
Kỹ thuật mổ rất quan trọng, góp phần quyết định tuổi thọ của khớp. Các yếu tố thuộc kỹ thuật như đường vào, sự chuẩn bị ổ cối, ống tủy, căn chỉnh góc độ của khớp, kỹ thuật xi măng…đều ảnh hưởng lớn đến tuổi thọ của khớp. Chính vì vậy, người phẫu thuật viên phải được đào tạo bài bản, nắm vững kỹ thuật, nhanh nhạy kinh nghiệm thì kết quả phẫu thuật mới tốt.
Yếu tố thuộc về cơ sở thực hiện kỹ thuật thay khớp:
Ở các nước phát triển, tất cả các cơ sở được tiến hành phẫu thuật thay khớp đều được kiểm tra, giám định và cấp phép định kỳ dựa trên các tiêu chí như điều kiện vô khuẩn tuyệt đối, ê kíp phẫu thuật đồng bộ và được đào tạo bài bản, tái đào tạo, điều kiện gây mê hồi sức đảm bảo, có đơn vị phục hồi chức năng, đơn vị giảm đau sau mổ. Ở Việt Nam, tuy chưa có thống kê đầy đủ, tuy nhiên, kết quả phẫu thuật có lẽ giữa các bệnh viện là không giống nhau, đặc biệt các biến chứng sau mổ như nhiễm trùng, trật khớp, lỏng dụng cụ.
30
* Một số đường mổ vào khớp háng
Có nhiều đường mổ để thay khớp háng [33], [43]: Lối trước: đường Smith - Peterson, Hardinge ...
Lối bên: Charnley cắt mấu chuyển để vào khớp, ngày nay ít được sử dụng. Lối sau: Gibson, Marcy & Fletcher, Moore, Langerback ...
Theo Stephen Petis thì cả 3 đường mổ trên mỗi đường mổ có những ưu, nhược điểm khác nhau, lựa chọn đường mổ nào là do phẫu thuật viên [70].
Năm 2004 tại Hội nghị thường niên – Hội chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh tác giả Nguyễn Vĩnh Thống và cộng sự (Bệnh viện Chợ Rẫy) cũng đã giới thiệu “Đường mổ cải tiến để thay khớp háng” [42]:
Đây là đường mổ phía sau, bên dưới mấu chuyển lớn, dài khoảng 7 - 9cm. Tư thế BN nằm nghiêng từ đỉnh của mấu chuyển lớn kẻ 2 đường thẳng:
+ Một đường dọc trục xương đùi xuống dưới.
+ Một đường từ mấu chuyển lớn đến gai chậu sau trên.
Đường mổ là cạnh đáy của tam giác cân có đỉnh là mấu chuyển và chiều cao từ 2,5 – 3cm, đây là đường mổ được đánh giá là có nhiều ưu điểm.
Nguyễn Văn Hoạt - Đào Xuân Tích trên Tạp chí Y học thực hành (675), số 9/2009 cũng đã nhận xét: đường mổ nhỏ trong thay khớp háng có những ưu điểm như: BN mất ít máu, hậu phẫu nhẹ nhàng, đỡ đau sau mổ, tập phục hồi chức năng sau mổ sớm, BN hài lòng hơn so với đường mổ thông thường kể cả về mặt thẩm mỹ. Trong nghiên cứu của WK Chung, D Liu (2004) trên 60 BN với đường mổ tiêu chuẩn 9,2cm cũng có kết quả tương tự [78].
Tuy nhiên đây là kỹ thuật khó vì vậy để thực hiện tốt kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo, có trình độ kỹ thuật cao, bên cạnh đó cần có trang thiết bị dụng cụ phù hợp mới có thể tiến hành phẫu thuật đạt kết quả cao đồng thời giảm tỷ lệ biến chứng cho người bệnh [21].
Theo các tác giả: Anderson Lewis D, Lưu Hồng Hải và Võ Quốc Trung đã nhận xét không có đường mổ nào vào khớp háng để thay khớp là tối ưu nhất, việc lựa chọn đường mổ còn tuỳ thuộc vào kinh nghiệm và thói quen của phẫu thuật viên [17], [43], [47].
31
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân được thay khớp háng toàn phần tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện ĐKTƯ Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 3 năm 2012, đến tháng 4 năm 2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
+ Có đủ hồ sơ bệnh án, chụp phim XQ trước và sau mổ, có địa chỉ rõ ràng. + Tuổi của bệnh nhân từ 18 đến dưới 70 tuổi.
+ Bệnh nhân bị GCXĐ phân loại theo Garden: G3, G4; hoặc BN bị GCXĐ mà độ tuổi trên 60 tuổi đến dưới 70 tuổi.
+ Bệnh nhân bị GCXĐ đã kết hợp xương nhưng thất bại.
+ Bệnh nhân bị HTVKCXĐ độ IV, V, VI phân độ theo ARCO (Association Research Circulation Osseous) [46].
+ Bệnh nhân bị THKH giai đoạn muộn, hoặc sau điều trị nội khoa thất bại chuyển sang giai đoạn muộn (Giai đoạn III, IV theo Kellgren và Lawrence) [62].
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân không đến khám định kỳ, không tái khám, không liên lạc được, từ chối phẫu thuật hoặc không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
+ Có ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể, da vùng phẫu thuật bị nhiễm khuẩn.
+ BN có các bệnh mạn tính như suy thận, suy tim, suy gan, đái đường… chưa điều trị ổn định mà tình trạng toàn thân không đủ điều kiện cho phép phẫu thuật hoặc vô cảm.
+ Khớp đang có tình trạng nhiễm khuẩn hoặc có nhiễm khuẩn tiềm ẩn. + Bệnh nhân không còn khả năng đi lại do tình trạng loãng xương mà chất lượng xương không còn đủ khả năng cố định khớp nhân tạo.
+ Biến dạng nặng ở khớp gối và cổ chân kèm theo mà sau thay khớp háng không còn khả năng đi lại.
32
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu
Khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện ĐKTƯ Thái Nguyên
2.1.4. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 3 năm 2012, đến tháng 4 năm 2015
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu:
Cỡ mẫu: nghiên cứu toàn bộ, gồm 47 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu.
Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu chủ đích, tiêu chí chọn chủ đích: Bệnh nhân được thay khớp háng toàn phần tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện ĐKTƯ Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 3 năm 2012, đến tháng 4 năm 2015,