* Đánh giá kết quả gần (sau mổ và trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật) * Đánh giá kết quả xa: sau 6 tháng
+ Mời bệnh nhân đến khám, kiểm tra theo hẹn, khám đánh giá chức năng khớp háng toàn phần được thay theo thang điểm 100 của Haris W.H. [82] (phụ lục số 1), kết hợp với kết quả chụp XQ kiểm tra tại thời điểm tương ứng.
2.3. Vật liệu thay khớp háng nhân tạo và phƣơng pháp phẫu thuật
2.3.1. Trang thiết bị và khớp háng nhân tạo
Bộ dụng cụ phẫu thuật thay khớp háng đồng bộ.
Khớp háng toàn phần đồng bộ hãng Zimmer đầy đủ cỡ số (từ 44 đến 64).
2.3.2. Phương pháp phẫu thuật
* Kỹ thuật mổ thay khớp háng toàn phần Phương pháp vô cảm
Bằng gây tê tuỷ sống hoặc gây mê nội khí quản tuỳ từng bệnh nhân cụ thể. Phương pháp mổ
Chúng tôi trình bày phương pháp mổ thay khớp toàn phần có xi măng, và không xi măng qua đường sau bên của Gibson, là đường mổ được áp dụng tại khoa CTCH Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên.
Tư thế bệnh nhân: BN nằm nghiêng trên bàn mổ 900, cố định chắc chắn khung chậu, bộc lộ rõ vùng mổ. Sát khuẩn, chải khăn mổ đúng quy cách.
36
Thì 1: Rạch da, bộc lộ khớp mặt sau
Đường rạch da: bắt đầu tại điểm cách gai chậu sau trên 10cm hướng đường rạch theo các sợi cơ mông về phía mấu chuyển lớn. Khi tới giữa mặt sau mấu chuyển lớn thì tiếp tục đường rạch thẳng xuống theo trục của xương đùi 3 - 5 cm. Chiều dài đường rạch khoảng từ 9 - 12cm.
A : Điểm cách gai chậu sau trên 10cm B : Điểm giữa mặt sau mấu chuyển lớn AC: Có chiều dài 9 – 12cm
Hình 2.2. Đường rạch da [33].
Rạch cân theo đường rạch da.
Tách và vén cơ mông lớn ra sau, tránh làm tổn thương dây TK hông to. Cắt chỗ bám tận của khối cơ chậu hông mấu chuyển: cơ hình quả lê, cơ sinh đôi trên, cơ sinh đôi dưới, cơ bịt trong, cơ bịt ngoài, bộc lộ bao khớp phía sau.
37
D: Vị trí bám tận của khối cơ chậu hông mấu chuyển
Hình 2.3. Cắt chỗ bám của khối cơ chậu hông mấu chuyển [33].
Thì 2: Đánh bật chỏm, cắt cổ xương đùi
+ Mở bao khớp hình chữ U hoặc chữ T để bộc lộ chỏm xương đùi.
E: Chỏm xương đùi
Hình 2.4. Đường mở bao khớp [33].
+ Làm trật khớp ra sau bằng cách xoay trong để bật chỏm xương đùi ra khỏi ổ cối, sau đó dùng dụng cụ cắt bỏ chỏm xương đùi.
38
Hình 2.5. Làm trật khớp để lấy chỏm [33].
+ Trường hợp cắt cổ xương đùi trước và lấy bỏ chỏm sau, trước khi cắt cần dùng thước đo để xác định vị trí cắt: đường cắt phía trên đường liên mấu chuyển 1cm, và vuông góc với trục cổ, đo thử chuôi để xác định vị trí cắt phù hợp với từng bệnh nhân.
Hình 2.6. Cắt bỏ chỏm xương đùi [39].
Thì 3: Doa ổ cối, đặt ổ cối, doa ống tuỷ xương đùi, đặt chuôi (Stem)
+ Bộc lộ ổ cối rõ ràng bằng 3 banh Hohmann loại cong, tiếp theo tiến hành cắt bỏ vành sụn, lấy bỏ các gai xương, các tổ chức xơ viêm trong ổ cối, dây chằng tròn, các sợi sụn, sau khi dọn sạch mới được doa.
39
+ Kỹ thuật doa: Cỡ doa phải từ cỡ nhỏ đến cỡ lớn, cỡ lớn nhất hơn cỡ ổ cối định thay 2 số (Ví dụ: doa cỡ 46 thì thay ổ cối cỡ 44). Khi doa cần lấy hết lớp sụn, s a u đ ó p hả i bộc lộ được toàn bộ phần xương dưới sụn. Đáy hố dây chằng tròn là giới hạn cuối cùng.
Hình 2.7. Doa ổ cối thẳng và nghiêng [39].
+ Rửa sạch ổ cối đã doa nhiều lần, chuẩn bị xi măng, đặt một khối xi măng vào ổ cối và đưa ổ cối nhân tạo vào được ép chặt bở một dụng cụ giữ ổ cối. Để tạo sức ép xi măng vào xương đóng chặt bởi nhiều nhát búa. Cần lưu ý giữ góc ngã và nghiêng.
+ Doa ống tuỷ, đặt chuôi:
Tư thế đùi lúc này là gối gấp, đùi khép và xoay trong tối đa. Cần banh nâng để bộc lộ rõ xương đùi. Đục tạo lỗ từ hố ngón tay, khoan và doa ống tuỷ cỡ từ nhỏ đến lớn. Đặt chuôi thử và đo chiều dài cổ xem đã đạt yêu cầu chưa.
Bơm rửa ống tuỷ, thấm sạch máu, đặt ống dây truyền vào ống tuỷ để thoát khí, dịch máu và giảm áp lực nội tuỷ trong quá trình đặt chuôi. Đặt nút chặn xi măng (Cement restrictor) vào ống tuỷ để ngăn xi măng xuống sâu ống tuỷ.
Tiến hành trộn xi măng, sau đó đặt nút chặn trung tâm (Centralizer) vào đầu chuôi để đảm bảo chuôi nằm giữa ống tuỷ tiếp đó nhồi xi măng vào ống tuỷ bằng tay hoặc bằng súng bắn xi măng.
Đặt chuôi đạt yêu cầu khi: Góc cổ thân khoảng 1350 – 1400, độ nghiêng trước của cổ khoảng 150, phần xi măng quanh chuôi dày 2 – 3mm, lấy hết phần xi măng thừa.
40
Cần lưu ý về thời gian ở bước này: vì xi măng sau khi trộn khoảng 10 – 12 phút sẽ cứng chắc lại.
Thì 4: Nắn chỉnh đóng vết mổ
+ Đưa chỏm nhân tạo vào vị trí ổ cối, nắn chỉnh khớp bằng cách duỗi cẳng chân, kéo dọc chi, dạng và xoay ngoài.
+ Kiểm tra vận động của khớp ở các tư thế.
+ Bơm rửa vùng mổ, đặt dẫn lưu, khâu phục hồi vết mổ.
* Đối với phẫu thuật thay KHTP không xi măng có một vài điểm khác là:
Khi doa ổ cối thì kích thước doa phải nhỏ hơn kích thước ổ cối định thay một số.
Khi doa ống tủy xương đùi, dùng ráp xương đùi các cỡ từ bé đến lớn sao cho vừa khít với ống tủy, chắc.
Khi đóng chuôi cần lưu ý có thời gian nghỉ vì xương bị tỳ nén có độ đàn hồi. Ổ cối được cố định vào thành ổ bằng 3 vít, hướng phần có lỗ vít lên trên để bắt vít được thuận lợi.
2.3.3. Tập vận động phục hồi chức năng sau mổ
Ngày thứ nhất bất động tại giường, hướng dẫn bệnh nhân tự tăng trương lực cơ tứ đầu đùi và cử động bàn chân ngay buổi chiều sau phẫu thuật.
Ngày thứ 2 tiếp tục tập lên gân cơ đùi, luyện tập các khớp tự do và ngồi dậy vào buổi chiều, sau khi có kết quả XQ.
Ngày thứ 3 tập đứng dậy, tập đi với sự trợ giúp của 2 nạng nách và người giúp đỡ. Lúc đầu đứng tại chỗ ngẩng cao đầu và hít thở đều, nếu bệnh nhân không hoa mắt, chóng mặt cho đi khoảng 5 - 7 bước.
Ngày thứ 5 - 7 trở đi tập với 2 nạng nách, chân đi giày vải có buộc dây. Đi trong buồng bệnh khoảng 10 - 15m, 2 - 3 lần /ngày.
Sau 3 - 4 tuần bỏ 1 nạng.
Sau 2 - 3 tháng bỏ nạng, có thể bước lên cầu thang. Sau 3 tháng có thể tự lái ô tô, đi xe máy, xe đạp.
41
Lưu ý bệnh nhân: Trong 8 tuần đầu tập đi bộ từ ngắn đến dài, khi ngủ không nghiêng về phía chân lành. Không ngồi xổm, không bắt chân chữ ngũ, không gấp háng quá 900, đi vệ sinh hố xí bệt cao, không đứng trên 1 chân được thay khớp, tránh ngã.
Việc hướng dẫn bệnh nhân tập luyện phục hồi chức năng sau mổ đúng phương pháp sẽ góp phần quan trọng trong việc nâng cao kết quả của phẫu thuật thay khớp háng.
2.4. Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
Tai biến là những sự việc không mong muốn xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Tai biến khác với biến chứng là những sự việc không mong muốn xảy ra sau quá trình phẫu thuật. Có hai loại biến chứng: biến chứng sớm và biến chứng muộn. Trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần có thể có một số tai biến, biến chứng sau:
2.4.1. Tai biến trong mổ
Tử vong: do các tai biến gây mê, sốc phản vệ…
Tắc mạch: hiếm gặp. Nguyên nhân thường gặp là tắc mạch mỡ. Do vậy trong quá trình phẫu thuật cần chú ý đến vấn đề này, nhất là ở thì chuẩn bị doa ống tủy trong kỹ thuật thay khớp háng toàn phần.
Vỡ, nứt hoặc thủng thân xương đùi do khoan, doa: xảy ra khi không đánh giá được tình trạng chất lượng xương của bệnh nhân, quá trình đo đạc trước mổ thiếu chính xác hay các thao tác trong mổ quá mạnh bạo. Về điều trị, có thể dùng các phương tiện kết hợp xương đồng thời với thay khớp háng nhân tạo.
Thủng ổ cối: như trên đã nói, khi không đánh giá chính xác chất lượng của ổ cối (nhất là trong trường hợp bệnh nhân có các tổn thương thoái hóa kèm theo) hay đo đạc không chính xác. Phẫu thuật viên cần nắm rõ giải phẫu và hết sức tôn trọng lớp xương dưới sụn để làm nền móng vững chắc cho ổ cối nhân tạo. Nếu có tai biến thủng ổ cối trong mổ, có thể ghép xương hoặc đặt các loại rổ nhân tạo.
42
2.4.2. Biến chứng sớm sau mổ
* Trật khớp nhân tạo sớm sau mổ
Trật khớp nhân tạo là một biến chứng có thể gặp sớm sau thay khớp háng toàn phần. Thường xảy ra trong vòng 3 tuần đầu sau mổ. Theo Lim HF (2014) tỷ lệ trật khớp là 1 – 6% [65].
Có nhiều nguyên nhân của trật khớp nhân tạo sớm sau mổ: khi mổ đặt khớp nhân tạo không đúng trục, khối cơ mông yếu, tư thế của khớp háng… Có tác giả cho rằng đường mổ phía trước có tỉ lệ trật khớp ít hơn đường mổ phía sau. Bỏ qua những yếu tố so sai sót trong khâu vận chuyển bệnh nhân sau mổ, về mặt kỹ thuật, Jesse C. Delle đưa ra một số yếu tố có ảnh hưởng [53]:
+ Ổ cối quá ngửa, hướng ra sau.
+ Vị trí của chỏm quá nghiêng ra trước hoặc ra sau.
+ Cắt bỏ bao khớp phía sau nhưng không được phục hồi lại chắc. + Do gấp hoặc xoay ở tư thế khép háng sau mổ.
Chẩn đoán xác định bệnh nhân trật khớp nhân tạo khi thấy hình ảnh trên XQ, chỏm nhân tạo không nằm đúng vị trí so với ổ cối. Về lâm sàng, bệnh nhân có ngắn chi và hạn chế vận động khớp háng so với kiểm tra trong mổ.
Điều trị trật khớp nhân tạo cần phải được gây mê để nắn, một số trường hợp khó phải mổ để đặt lại khớp.
* Chảy máu sau mổ
Nguyên nhân của biến chứng này là do những sơ suất trong quá trình phẫu thuật, phạm vào những mạch máu quanh khớp háng. Dẫn lưu ổ mổ ra máu tươi, nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây rối loạn đông máu thì càng nặng nề. Ở mức độ nhẹ hơn, những chảy máu sau mổ gây ứ đọng dịch trong ổ mổ, nếu không được dẫn lưu ra ngoài kịp thời sẽ là điều kiện thuận lợi của nhiễm khuẩn và ảnh hưởng đến sự liền vết mổ.
* Nhiễm khuẩn
43
Nhiễm khuẩn nông: thường dễ chẩn đoán, sau mổ bệnh nhân có sốt cao, sưng nóng đỏ đau vùng mổ, tại chỗ có thể thấy vết mổ viêm tấy, nề, ứ đọng dịch. Có thể chảy dịch mủ qua dẫn lưu. Điều trị bằng cách mở rộng vết mổ, dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Nhiễm khuẩn sâu: chẩn đoán khó khăn hơn, nhất là khi xuất hiện muộn bởi triệu chứng nghèo nàn. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Về điều trị nhiễm khuẩn sâu cũng phức tạp hơn nhiều vì rất khó khăn để kháng sinh có thể thâm nhập vào vùng nhiễm khuẩn.
Biến chứng nhiễm khuẩn nếu xảy ra sẽ có ảnh hưởng lớn và trực tiếp đến kết quả điều trị. Do vậy vấn đề phòng tránh nhiễm khuẩn luôn được đặt ra trong mọi trường hợp phẫu thuật nói chung và đặc biệt trong thay khớp nhân tạo nói riêng. * Liệt thần kinh hông to
Trong quá trình phẫu thuật, nhất là ở những bệnh nhân có sử dụng đường mổ tối thiểu, để bộc lộ phẫu trường cần có những dụng cụ chuyên biệt. Tuy nhiên, nếu sử dụng không chính xác các dụng cụ này, động tác quá thô bạo… có thể gây tổn thương đến thần kinh hông to ở phía sau.
2.4.3. Biến chứng muộn sau mổ
* Lỏng khớp nhân tạo
Một trong những biến chứng hay gặp sau thay khớp háng toàn phần là lỏng khớp nhân tạo. Đây là hậu quả của nhiều phản ứng xảy ra giữa khớp nhân tạo và tổ chức xung quanh. Lớp xương xung quanh ổ cối và chuôi bị tiêu hủy làm cho khớp nhân tạo không còn chắc chắn như ban đầu.
Chẩn đoán lỏng khớp nhân tạo trên lâm sàng thường khó khăn do triệu chứng nghèo nàn, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khớp háng đã gặp trước đó. Bệnh nhân chủ yếu thấy đau háng, dọc xương đùi hoặc đầu gối, đau tăng lên khi vận động nhiều. Có thể có ngắn chi làm cho người bệnh đi khập khiễng. Để chẩn đoán xác định cần dựa vào XQ và so sánh với phim chụp ngay sau mổ. Martin B Gringras (1980) đã đưa ra 4 dấu hiệu chính trên XQ để chẩn đoán lỏng khớp nhân tạo [80]:
44
+ Vùng sáng xung quanh cán chuôi, ổ cối.
+ So sánh lệch ổ cối, cán chuôi so với phim sau mổ. + Có vùng sáng ở đầu xa của chuôi.
+ Lún chỏm vào vùng mấu chuyển và tiêu vùng cựa (mào Meckel) trên mấu chuyển bé.
Tuy nhiên, phần lớn chẩn đoán dựa vào đường sáng giữa xương và khớp nhân tạo. Nếu nó xuất hiện sau mổ 6 tháng mà trước đó không có hoặc ngày càng rộng ra > 2mm là dấu hiệu của lỏng khớp. Ngoài ra nếu ổ cối lệch, xoay so với sau mổ là lỏng ổ cối, chuôi lún di lệch so với sau mổ là lỏng chuôi.
* Đau khớp háng và dọc xương đùi
Đau là triệu chứng chủ quan do người bệnh cảm nhận thấy và có thể được biểu hiện thông qua những hậu quả của triệu chứng đau mang lại. Ở người bệnh có bệnh lý khớp háng, đau là biểu hiện đầu tiên và xuyên suốt quá trình tiến triển của bệnh.
Các tổn thương viêm mạn tính, thoái hóa khớp kéo dài gây ra những thay đổi ở tại khớp và quanh khớp, các tổ chức thoái hóa bất thường cũng có thể gây ra triệu chứng đau cho bệnh nhân. Giải quyết triệu chứng này cũng là một trong những mục đích điều trị của chỉ định phẫu thuật thay khớp háng toàn phần.
* Tiêu xương quanh khớp nhân tạo
Sự tồn tại của khớp háng nhân tạo trong cơ thể người bệnh về thực chất đã làm thay đổi những hiện tượng sinh lý, sinh cơ học bình thường của khớp. Trước hết, nó gây ra những thay đổi tại chỗ mà hiện tượng tiêu xương quanh khớp nhân tạo là một biểu hiện. Có nhiều nguyên nhân của hiện tượng này. Khi hiện tượng tiêu xương xảy ra quanh ổ cối, nhiều tác giả cho rằng chính các mảnh vật liệu rất nhỏ được phóng thích do sự ma sát và bào mòn của khớp nhân tạo kích thích quá trình tiêu xương. Người ta cũng nói đến hiện tượng không chịu lực của xương vùng mấu chuyển ở bệnh nhân có khớp háng nhân tạo bởi lực do sức nặng cơ thể truyền qua khớp đến phần dưới của cán gây loãng xương dẫn đến tiêu xương vùng mấu chuyển.Tiêu xương quanh khớp háng nhân tạo cũng là nguyên nhân gián tiếp dẫn đến tình trạng lỏng khớp nhân tạo sau này.
45
* Cốt hóa lạc chỗ
Đây là hiện tượng tạo xương bất thường trong phần mềm quanh ổ khớp sau thay khớp nhân tạo. Nguyên nhân của hiện tượng này thường là do các mảnh xương vụn bắn ra xung quanh trong quá trình phẫu thuật không được bơm rửa sạch, lẫn vào trong phần mềm xung quanh và phát triển dần [54].
Brooker và cộng sự chia cốt hóa lạc chỗ thành 4 độ [81]: + Độ 1: Đảo xương nằm trong cơ và phần mềm.
+ Độ 2: Đảo xương mọc từ xương đùi hoặc xương chậu nhưng cách xa hơn 1cm. + Độ 3: Như độ 2 nhưng cách xa dưới 1cm.
+ Độ 4: Xương mọc từ hai phía dính vào nhau gây cứng khớp.
Biến chứng này nếu ở mức độ nặng sẽ gây đau cho bệnh nhân, nặng hơn nữa có thể làm cản trở tầm hoạt động của khớp.
2.5. Vấn đề đạo đức y học trong nghiên cứu
Nghiên cứu đã được sự đồng ý của Ban giám hiệu, Phòng đào tạo, bộ môn