Thay KHTP là một phẫu thuật lớn, BN thường cao tuổi và hay có các bệnh lý kèm theo nên rất dễ xảy ra các tai biến trong phẫu thuật như: nhồi máu cơ tim, tắc
68
mạch do mỡ, suy tim, suy thận…, theo J. R. Berstock thì: trong các bệnh lý gây tai biến tử vong khi phẫu thuật thay khớp háng thì bệnh lý tim mạch là đứng hàng đầu, ngoài ra trong quá trình phẫu thuật còn có thể gặp phải các tai biến về kỹ thuật chuyên môn như: chảy máu, thủng ổ cối, toác đầu trên xương đùi, gãy xương đùi, tổn thương mạch, thần kinh [48]…
Về các tai biến nhồi máu cơ tim, tắc mạch, suy tim, suy thận…, chúng tôi không gặp phải trường hợp nào.
Về tổn thương mạch máu, thần kinh, chúng tôi cũng không gặp trường hợp nào, vì đường mổ của chúng tôi đi theo đường sau bên (Gibson), sau khi cắt chỗ bám tận của khối cơ chậu hông mấu chuyển, chúng tôi vén ra sau và luôn đánh dấu đây là mốc giới hạn không tiếp tục đi vào khu vực này.
Không có trường hợp nào trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi phải truyền máu trong mổ. Sở dĩ như vậy là vì chúng tôi đã chuẩn bị tốt BN trước mổ, quá trình phẫu thuật được thực hiện nhanh, chính xác, không để mất máu nhiều.
Trong phẫu thuật trước khi doa ổ cối chúng tôi luôn bộc lộ rõ phần ổ cối để đánh giá tình trạng xương và phần mềm xung quanh, khi doa ổ cối nhẹ nhàng lấy hết phần sụn đảm bảo tôn trọng lớp xương nền ổ cối, vì vậy chúng tôi không gặp trường hợp nào bị thủng ổ cối. Khi doa ống tủy xương đùi cũng như dùng ráp xương đùi chúng tôi thực hiện tuần tự, từ cỡ nhỏ cho đến cỡ phù hợp, khi cố định chuôi vào thân xương đùi với KHTP không xi măng chúng tôi đóng đều tay với lực vừa đủ, sau mỗi lần đóng luôn có thời gian nghỉ để cho phần xương xốp đàn hồi, nên chúng tôi cũng không gặp trường hợp nào bị toác đầu trên xương đùi hay gãy xương đùi.
* Trật khớp nhân tạo
Trật khớp là một biến chứng có thể gặp sau mổ thay khớp háng toàn phần. tỉ lệ trật khớp theo Jens Dargel là 2% [52], theo Nguyễn Tiến Bình là 1,88%, Nguyễn Mạnh Tường là 1,6% [4], [45], Nguyễn Văn Hoạt là 4,08% [22].
Với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật ngày nay, người ta đã áp dụng công nghệ kỹ thuật số dựa trên hình ảnh XQ để đo khuôn mẫu của khớp háng nhân tạo với
69
độ chính xác rất cao, vì vậy có thể tránh được các sai sót do các yếu tố kỹ thuật, dẫn đến biến chứng trật khớp háng [74].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các BN đều được thay KHTP với đường mổ sau bên. ổ cối và chuôi chỏm được đặt đúng vị trí theo những thông số phù hợp. Chúng tôi chủ trương không cắt quá nhiều bao khớp phía sau và khâu phục hồi bao khớp cũng như chỗ bám tận của khối cơ chậu hông mấu chuyển một cách kỹ lưỡng, chắc chắn. Sau mổ tất cả các BN đều được kê chân phía ngoài để tránh xoay trong và gấp háng quá mức. Đồng thời trong quá trình luyện tập phục hồi chức năng sau mổ, lưu ý người bệnh những động tác không được làm có thể gây trật khớp.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 1 BN trật khớp sau ra viện 16 ngày, do BN bị ngã khi tập đi. BN vào viện được làm các xét nghiệp và mổ đặt lại khớp háng sau đó 6 ngày, sau mổ lại, diễn biến tốt. Chúng tôi thấy chưa phát hiện mối liên quan giữa biến chứng trật khớp với kết quả đánh giá sau phẫu thuật.
* Nhiễm khuẩn
Phòng tránh nhiễm khuẩn là vấn đề ưu tiên hàng đầu với các phẫu thuật nói chung và phẫu thuật thay KHTP nói riêng. Đây là biến chứng nguy hiểm có thể gây nên thất bại trong một cuộc phẫu thuật, ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe, tâm lý và kinh tế cho BN.
Về nguyên nhân, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm khuẩn: môi trường trong phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn, thời gian cuộc mổ kéo dài, vấn đề sử dụng kháng sinh và chăm sóc sau mổ…
Các tác giả chia nhiễm khuẩn thành 2 loại: nhiễm khuẩn nông và nhiễm khuẩn sâu. Với nhiễm khuẩn nông xử trí thông thường: rửa sạch vết mổ bằng dung dịch sát khuẩn, thay băng hàng ngày, sử dụng phối hợp kháng sinh, Khi có biến chứng nhiễm khuẩn sâu các tác giả chủ trương nếu sử dụng kháng sinh không hiệu quả thì nên tháo bỏ khớp nhân tạo sớm, điều trị hết nhiễm khuẩn sau đó mới giải quyết việc phục hồi vận động khớp bằng cách thay lại khớp mới.
Theo tác giả Eythor Örn Jonsson thì tỉ lệ nhiễm khuẩn sau 1 năm thay khớp với nhiễm khuẩn sâu là 1%, nhiễm khuẩn nông gặp phổ biến hơn là 3% [60].
70
Để thực hiện công tác phòng tránh nhiễm khuẩn ngay từ đầu nếu BN có một ổ nhiễm khuẩn nào đó trong cơ thể chúng tôi chủ động xử trí ổn định ổ nhiễm khuẩn đó, rồi mới tiến hành thay khớp. Bên cạnh đó chúng tôi luôn tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong phòng mổ và trong quá trình phẫu thuật, vô khuẩn dụng cụ đúng quy cách, rút ngắn thời gian phẫu thuật, sử dụng kháng sinh dự phòng và điều trị sau mổ, thực hiện tốt chế độ chăm sóc hậu phẫu nhằm loại bỏ nguy cơ nhiễm khuẩn trong nhóm BN nghiên cứu.
Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn gặp 1 trường hợp nhiễm khuẩn nông vết mổ, ở ngày thứ 3 sau mổ, được chúng tôi xử trí phối hợp kháng sinh, rửa sạch vết mổ bằng dung dịch sát khuẩn, thay băng hàng ngày, ngày thứ 8 sau mổ vết mổ bình thường. Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị nhiễm khuẩn sâu. Chúng tôi nhận thấy vấn đề nhiễm khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
* Lỏng khớp nhân tạo
Lỏng khớp nhân tạo là một biến chứng muộn của thay KHTP, nó là một trong những yếu tố chính làm giảm hiệu quả hoạt động của khớp nhân tạo với những triệu chứng như: đau khớp háng, đau dọc xương đùi, hay ngắn chi… và hậu quả cuối cùng là phải thay lại khớp.
Lỏng khớp nhân tạo bao gồm lỏng chuôi và lỏng ổ cối. Nguyên nhân lỏng khớp nhân tạo thường do tiêu xương xung quanh. Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy các sản phẩm tạo ra do quá trình bào mòn của khớp nhân tạo kích thích quá trình tiêu xương quanh ổ cối gây lỏng ổ cối. Ở phía dưới, những thay đổi về cơ sinh học trong quá trình truyền lực càng làm tăng quá trình loãng xương và tiêu xương quanh chuôi khớp nhân tạo gây lỏng chuôi. Quá trình này thường diễn biến trong một thời gian dài làm rút ngắn tuổi thọ của khớp nhân tạo [33].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp bị lỏng chuôi vì vỡ đầu trên xương đùi do bị ngã (tỉ lệ: 1,9%). Hiện tại bệnh nhân đau nhiều vùng khớp háng, mất vững trong khi đứng, vận động khó khăn di chuyển phải dùng khung vịn, BN đã được khám, chụp XQ kiểm tra có chỉ định mổ thay lại khớp nhưng do khó khăn về
71
kinh tế nên BN chưa có điều kiện mổ lại. Trong 52 KHTP đã thay được theo dõi chúng tôi không gặp trường hợp nào lỏng ổ cối.
Chúng tôi thấy rằng biến chứng vỡ xương, lỏng chuôi trong nghiên cứu của chúng tôi có mối liên quan với kết quả phẫu thuật (p < 0,05)
* Chênh lệch về chiều dài chi
Nếu sau thay KHTP mà 2 chân bằng nhau thì sẽ là tiêu chuẩn lý tưởng, tuy nhiên để đạt được yêu cầu này không dễ, nhất là với những BN thay KHTP 2 bên.
Chúng tôi gặp 2/52 trường hợp có lệch chi từ 1 - 1,5cm (tỉ lệ: 3,8%), Chúng tôi đã hướng dẫn BN đóng giày và dép chỉnh hình sao cho 2 chân bằng nhau để tạo dáng đi cân đối cho BN. Sự chênh lệch về chiều dài chi của BN trong nghiên cứu của chúng tôi không ảnh hưởng nhiều đến chức năng của khớp háng, BN vẫn đi lại và sinh hoạt bình thường, nên không ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
* Vấn đề cốt hóa quanh ổ khớp
Nguyên nhân dẫn đến cốt hóa quanh ổ khớp là do trong khi phẫu thuật cắt nhiều lần xương, và bóc tách rộng phần mềm, các mảnh xương vụn bắn ra lẫn vào các tổ chức phần mềm, sau đó các mảnh xương này lớn dần lên.
Để khắc phục vấn đề này, trong quá trình phẫu thuật chúng tôi cố gắng cắt sao cho đường cắt xương thật chính xác, không bóc tách phần mềm quá rộng và bơm rửa kỹ vùng mổ trước khi đóng vết mổ.
72
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 47 bệnh nhânđược thay khớp háng toàn phần tại khoa CTCH Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên từ tháng 03/2012 đến tháng 04/2015, tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
Có 5/47 bệnh nhânđược thay khớp háng toàn phần2 bên với tổng số 52 khớp, có 30 khớp háng toàn phần không xi măng và 22 khớp háng toàn phần có xi măng.
Thời gian điều trị trung bình sau phẫu thuật là 9,52 ngày ± 2,072.
Liền vết mổ thì đầu chiếm 98,1%. Có 1 trường hợp trật khớp háng sau phẫu thuật. Xquang khớp sau phẫu thuật 1 trường hợp lỏng chuôi, tương ứng với bệnh nhân bị trật khớp.
Kết quả xa theo chỉ số HARRIS W.H + kết quả XQ: Tốt và rất tốt đạt tỉ lệ 96,2%, trung bình là 1,9%, kém là 1,9%.
Kết quả chung: Tốt và rất tốt đạt tỉ lệ 96,2%. Trung bình và kém 3,8%.
2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả thay khớp háng toàn phần
Có 3 loại bệnh lý khớp háng trong nghiên cứu của chúng tôi có sự liên quan với kết quả thay khớp háng toàn phần (p < 0,05): Thoái hóa khớp kết quả tốt chiếm : 83,3%. Gãy cổ xương đùi kết quả tốt và rất tốt 92,9%. Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, rất tốt chiếm 34,4%, tốt 65,6%.
Thời gian bị bệnh, có sự khác biệt giữa 2 nhóm thời gian bị bệnh (< 1 năm) và (1 – 5 năm) với kết quả điều trị (p < 0,05): Nhóm bị bệnh 1 – 5 năm có 34 trường hợp: Kết quả rất tốt và tốt là 33/34 trường hợp (chiếm 97%). Nhóm bị bệnh < 1 năm có 18 trường hợp: kết quả rất tốt và tốt 17/18 trường hợp (94,4%).
Biến chứng lỏng chuôi, có mối liên quan với kết quả điều trị (p < 0,05): Lỏng chuôi: kết quả kém 1/52 trường hợp (1,9%). 51 trường hợp còn lại, kết quả rất tốt và tốt 50/51 trường hợp (98%), kết quả trung bình 1/51 (2%).
73
KHUYẾN NGHỊ
Qua kết quả đã nghiên cứu chúng tôi nhận thấy rằng thay khớp háng toàn phần là phương pháp điều trị có hiệu quả tốt với các bệnh lý về khớp háng, vì vậy tôi đưa ra các khuyến nghị sau:
Với tỷ lệ rất tốt và tốt đạt tỉ lệ 96,2% của phẫu thuật thay khớp háng toàn phần với những bệnh nhân dưới 70 tuổi, chúng tôi khuyến nghị nên đưa kỹ thuật này thành phương pháp điều trị thường quy với nhóm bệnh lý về khớp háng ở người cao tuổi và những trường hợp điều trị bảo tồn nhưng không hiệu quả ở người trẻ tuổi. Đối với thầy thuốc ngoài các yếu tố về kỹ thuật chuyên môn thì vấn đề tư vấn, hướng dẫn chế độ luyện tập, nghỉ ngơi, có lịch hẹn tái khám định kỳ cho bệnh nhân.
Chúng tôi thấy rằng tuy với cỡ mẫu nhỏ nhưng kết quả nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân bị bệnh lý khớp háng được điều trị sớm trong những năm đầu cho kết quả tốt hơn nhóm phẫu thuật muộn, vì vậy cần xem xét để chỉ định thay khớp háng toàn phần sớm khi thấy các phương pháp điều trị bảo tồn không có kết quả như mong muốn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Thị Minh An (2007), "Nội khoa cơ sở - Triệu chứng học nội khoa", tập 1, NXB Y học, tr 423 – 426.
2. Trần Ngọc Ân (2008), "Bài giảng bệnh học nội khoa", tập 2, NXB Y học, tr. 297 - 307.
3. Lưu Thị Bình (2011), Nghiên cứu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh hoại tử vô
khuẩn chỏm xương đùi ở người lớn, Luận án tiến sỹ y học, Học viện quân Y.
4. Nguyễn Tiến Bình (2002), “Đánh giá kết quả bước đầu thay khớp háng toàn phần không xi măng”, Hội thảo khớp háng gối, Bệnh viện E Hà Nội. 5. Lưu Thị Bình và cộng sự (2010), "Mối liên quan giữa đau khớp háng với phù
tủy xương và tràn dịch khớp háng trên phim cộng hưởng từ trong hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ở người lớn", Tạp chí Y dược học quân sự (35), số1, tr. 97 - 101.
6. Trần Đình Chiến (2010), "Thay khớp háng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp", tạp chí Y dược học quân sự, số 9.
7. Nguyễn Thành Chơn (2008), "Vỡ ổ cối và gãy chuôi khớp háng nhân tạo - Báo cáo trường hợp lâm sàng", Hội nghị thường niên lần thứ XV, Hội chấn
thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, tr. 13 - 15.
8. Hoàng Văn Dung (2009), Đánh giá kết quả thay khớp háng toàn phần hai
bên tại bệnh viện 103, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân Y.
9. Trần Trung Dũng (2013), "Nhận xét đặc điểm tổn thương và các kỹ thuật phẫu thuật thay khớp háng tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội", Tạp chí Y học thực hành, số 11, tr. 62 - 64.
10. Trần Trung Dũng (2014), "Nhận xét kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ với đường mổ nhỏ điêù trị gãy cổ xương đùi do chấn thương", Tạp chí y học thực hành (907), số 3, tr. 9 - 11.
11. Trịnh Xuân Đàn (2012), "Bài giảng giải phẫu học đại cương", NXB Y học, tr 52 - 53.
12. Trịnh Xuân Đàn (2010), "Giáo trình giải phẫu học định khu và ứng dụng ", NXB khoa học và kỹ thuật, tr 57 - 58.
13. Đặng Hanh Đệ (2010), "Cấp cứu ngoại khoa", tập 2, NXB giáo dục Việt Nam, tr. 543 - 549.
14. Đặng Hanh Đệ, Nguyễn Đức Phúc (2006), "Cấp cứu ngoại khoa chấn thương", NXB Y học, tr. 141 - 148.
15. Đặng Hanh Đệ, Nguyễn Ngọc Bích (2004), "Bệnh học ngoại khoa", NXB Y học, tr 171 - 176.
16. Đặng Hanh Đệ, Vũ Tự Huỳnh và Trần Thị Phương Mai (2006), "Triệu chứng học ngoại khoa", NXB Y học, tr 343 - 351.
17. Lưu Hồng Hải (2012), "Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng ở bệnh nhân trẻ dưới 50 tuổi tại bệnh viện Trung ương quân đội 108", tạp chí Y dược lâm sàng 108, số 7, tr. 68 - 73.
18. Lưu Hồng Hải, Nguyễn Việt Nam và cộng sự (2012), "Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật vỡ ổ cối từ 1/2005 đến 10/2011", Tạp chí Y dược học quân sự,
số 7, tr. 109 - 114.
19. Phùng Ngọc Hoà, Nguyễn Đức Phúc (2010), "Kỹ thuật mổ chấn thương - chỉnh hình" NXB Y học, tr. 392 - 402, 453 - 460, 475 - 480.
20. Nguyễn Văn Hoạt (2008), Nghiên cứu điều trị gãy cổ xương đùi do chấn
thương bằng phẫu thuật thay khớp háng toàn phần với xi măng, Luận án tiến
sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội.
21. Nguyễn Văn Hoạt, Đào Xuân Tích (2009), "Những điểm mới trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần", Tạp chí Y học thực hành, số 9, tr. 12 - 16. 22. Nguyễn Văn Hoạt, Đào Xuân Tích (2009), "Phân tích hình ảnh x quang sau
mổ thay khớp háng toàn phần với xi măng cho những bệnh nhân gãy cổ xương đùi do chấn thương", Tạp chí Y học thực hành, số 1, tr. 3 - 7.
23. Nguyễn Văn Hùng (2010), "Bệnh học cơ xương khớp nội khoa sau đại học", NXB Giáo dục Việt Nam, tr. 219 - 224.
24. Nguyễn Văn Huy (1997), "Giải phẫu học lâm sàng - sách dịch theo
25. Ngô Bảo Khang (1978 - 1980), "Kết quả bước đầu của phẫu thuật thay khớp