Từ tháng 3 năm 2012, đến tháng 4 năm 2015
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu:
Cỡ mẫu: nghiên cứu toàn bộ, gồm 47 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu.
Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu chủ đích, tiêu chí chọn chủ đích: Bệnh nhân được thay khớp háng toàn phần tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện ĐKTƯ Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 3 năm 2012, đến tháng 4 năm 2015, đáp ứng các yêu cầu tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
2.2.3. Cách thu thập số liệu
* Công cụ: Bệnh án nghiên cứu (Phụ lục: số 2) * Phương pháp thu thập số liệu
+ Hồi cứu số liệu, bệnh án: 20 bệnh nhân (từ 3/2012 đến 12/2013) + Tiến cứu:27 bệnh nhân (từ 01/2014 đến 4/2015)
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
* Các chỉ tiêu chung:
+ Tuổi, giới, nghề nghiệp
+ Tiền sử bệnh tật, thời gian bắt đầu đau, sử dụng các chất kích thích (rượu, thuốc lá, ma tuý…)
+ Triệu chứng toàn thân: Thể trạng người bệnh, các bệnh mạn tính... * Chỉ tiêu cho mục tiêu 1(đánh giá kết quả phẫu thuật )
+ Chỉ số Harris trước mổ (phụ lục số 1). + Các chỉ định thay khớp
33
+ Thời gian phẫu thuật
+ Hình ảnh XQ trước, sau phẫu thuật và kiểm tra đánh giá kết quả xa.
+ Đánh giá chức năng khớp háng được thay sau mổ ở các thời điểm 3, 6, 12 tháng và các năm tiếp theo dựa vào thang điểm Harris W.H của Hiệp hội CTCH Hoa Kỳ (phụ lục số 1) và kết quả x quang sau phẫu thuật ở các thời giai đoạn tương ứng. + Tai biến trong phẫu thuật: do gây mê, sốc phản vệ, vỡ ổ cối, vỡ xương đùi, tổn thương mạch thần kinh…
+ Diễn biến tại vết mổ: Liền vết mổ kỳ đầu, hay nhiễm khuẩn vết mổ nông, nhiễm khuẩn sâu.
+ Các biến chứng sau mổ
Biến chứng sớm: sai khớp, nhiễm khuẩn.
Biến chứng muộn: nhiễm khuẩn, viêm dò kéo dài, lỏng khớp.
+ Thời gian tập vận động thụ động, chủ động của bệnh nhân sau phẫu thuật. + Chụp XQ kiểm tra sau phẫu thuật nhằm mục đích kiểm tra:
Vị trí chuôi có đúng tư thế không?
Đầu dưới chuôi có ở giữa ống tuỷ không?
Xi măng quanh chuôi có đủ dày và đều, có bị thoát xuống dưới không Vị trí ổ cối nhân tạo có đúng vị trí không?
Xương đáy ổ cối có bị tổn thương không? Có gãy xương vùng liên mấu chuyển không? Có bị gãy, rạn xương đùi không?
* Chỉ tiêu cho mục tiêu 2 (phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật) + Tuổi của BN
+ Giới
+ Nghề nghiệp
+ Bệnh lý dẫn đến phải thay khớp
+ Biến chứng (nhiễm khuẩn, trật khớp, vỡ xương lỏng chuôi) + Loại KHTP được thay (có xi măng và không xi măng) + Thời gian nằm viện
34
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
* Nghiên cứu hồi cứu theo các bước sau:
+ Tìm lại danh sách bệnh nhân đã được thay KHTP theo sổ ra viện. + Nghiên cứu bệnh án, phim XQ khớp háng trước phẫu thuật. + Mời bệnh nhân đến khám lâm sàng, và chụp XQ khớp háng. + Tổng hợp số liệu của từng bệnh nhân vào bảng theo dõi.
+ Đánh giá kết quả dựa vào chức năng khớp háng, và XQ hiện tại. * Nghiên cứu tiến cứu theo các bước sau:
+ Khi bệnh nhân tới viện được ghi chép và thăm khám theo mẫu thống nhất. + Hướng dẫn và tập luyện cho bệnh nhân trước mổ, tập vận động và sử dụng gậy, nạng sau phẫu thuật.
+ Chỉ định phẫu thuật.
+ Chuẩn bị trang thiết bị, dụng cụ, khớp nhân tạo. + Kháng sinh dự phòng trước trong và sau mổ. + Lựa chọn phương pháp vô cảm,
+ Tham gia phẫu thuật.
+ Hướng dẫn người nhà và bệnh nhân chăm sóc, tập luyện sau phẫu thuật. (tập vận động chủ động và thụ động từ ngày thứ 2, thứ 3 sau mổ, tập vận động có tỳ nén nhẹ nhàng đến tăng dần sau 4 - 6 ngày, tập vật lý trị liệu)
+ Kháng sinh 7 ngày bắt đầu dùng từ trước mổ 1 giờ, rút sonde sau 48 giờ, cắt chỉ sau 14 ngày.
+ Chụp XQ sau phẫu thuật.
+ Theo dõi đánh giá diễn biến sau phẫu thuật. + Lập phiếu để theo dõi lâu dài.
+ Đánh giá kết quả dựa vào chức năng khớp háng và kết quả XQ.
2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được lập phiếu theo dõi kết quả theo từng mục, từng giai đoạn cụ thể.
35
Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học (Sử dụng phần mềm SPSS 16.0)
2.2.7. Đánh giá kết quả
* Đánh giá kết quả gần (sau mổ và trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật) * Đánh giá kết quả xa: sau 6 tháng
+ Mời bệnh nhân đến khám, kiểm tra theo hẹn, khám đánh giá chức năng khớp háng toàn phần được thay theo thang điểm 100 của Haris W.H. [82] (phụ lục số 1), kết hợp với kết quả chụp XQ kiểm tra tại thời điểm tương ứng.
2.3. Vật liệu thay khớp háng nhân tạo và phƣơng pháp phẫu thuật
2.3.1. Trang thiết bị và khớp háng nhân tạo
Bộ dụng cụ phẫu thuật thay khớp háng đồng bộ.
Khớp háng toàn phần đồng bộ hãng Zimmer đầy đủ cỡ số (từ 44 đến 64).
2.3.2. Phương pháp phẫu thuật
* Kỹ thuật mổ thay khớp háng toàn phần Phương pháp vô cảm
Bằng gây tê tuỷ sống hoặc gây mê nội khí quản tuỳ từng bệnh nhân cụ thể. Phương pháp mổ
Chúng tôi trình bày phương pháp mổ thay khớp toàn phần có xi măng, và không xi măng qua đường sau bên của Gibson, là đường mổ được áp dụng tại khoa CTCH Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên.
Tư thế bệnh nhân: BN nằm nghiêng trên bàn mổ 900, cố định chắc chắn khung chậu, bộc lộ rõ vùng mổ. Sát khuẩn, chải khăn mổ đúng quy cách.
36
Thì 1: Rạch da, bộc lộ khớp mặt sau
Đường rạch da: bắt đầu tại điểm cách gai chậu sau trên 10cm hướng đường rạch theo các sợi cơ mông về phía mấu chuyển lớn. Khi tới giữa mặt sau mấu chuyển lớn thì tiếp tục đường rạch thẳng xuống theo trục của xương đùi 3 - 5 cm. Chiều dài đường rạch khoảng từ 9 - 12cm.
A : Điểm cách gai chậu sau trên 10cm B : Điểm giữa mặt sau mấu chuyển lớn AC: Có chiều dài 9 – 12cm
Hình 2.2. Đường rạch da [33].
Rạch cân theo đường rạch da.
Tách và vén cơ mông lớn ra sau, tránh làm tổn thương dây TK hông to. Cắt chỗ bám tận của khối cơ chậu hông mấu chuyển: cơ hình quả lê, cơ sinh đôi trên, cơ sinh đôi dưới, cơ bịt trong, cơ bịt ngoài, bộc lộ bao khớp phía sau.
37
D: Vị trí bám tận của khối cơ chậu hông mấu chuyển
Hình 2.3. Cắt chỗ bám của khối cơ chậu hông mấu chuyển [33].
Thì 2: Đánh bật chỏm, cắt cổ xương đùi
+ Mở bao khớp hình chữ U hoặc chữ T để bộc lộ chỏm xương đùi.
E: Chỏm xương đùi
Hình 2.4. Đường mở bao khớp [33].
+ Làm trật khớp ra sau bằng cách xoay trong để bật chỏm xương đùi ra khỏi ổ cối, sau đó dùng dụng cụ cắt bỏ chỏm xương đùi.
38
Hình 2.5. Làm trật khớp để lấy chỏm [33].
+ Trường hợp cắt cổ xương đùi trước và lấy bỏ chỏm sau, trước khi cắt cần dùng thước đo để xác định vị trí cắt: đường cắt phía trên đường liên mấu chuyển 1cm, và vuông góc với trục cổ, đo thử chuôi để xác định vị trí cắt phù hợp với từng bệnh nhân.
Hình 2.6. Cắt bỏ chỏm xương đùi [39].
Thì 3: Doa ổ cối, đặt ổ cối, doa ống tuỷ xương đùi, đặt chuôi (Stem)
+ Bộc lộ ổ cối rõ ràng bằng 3 banh Hohmann loại cong, tiếp theo tiến hành cắt bỏ vành sụn, lấy bỏ các gai xương, các tổ chức xơ viêm trong ổ cối, dây chằng tròn, các sợi sụn, sau khi dọn sạch mới được doa.
39
+ Kỹ thuật doa: Cỡ doa phải từ cỡ nhỏ đến cỡ lớn, cỡ lớn nhất hơn cỡ ổ cối định thay 2 số (Ví dụ: doa cỡ 46 thì thay ổ cối cỡ 44). Khi doa cần lấy hết lớp sụn, s a u đ ó p hả i bộc lộ được toàn bộ phần xương dưới sụn. Đáy hố dây chằng tròn là giới hạn cuối cùng.
Hình 2.7. Doa ổ cối thẳng và nghiêng [39].
+ Rửa sạch ổ cối đã doa nhiều lần, chuẩn bị xi măng, đặt một khối xi măng vào ổ cối và đưa ổ cối nhân tạo vào được ép chặt bở một dụng cụ giữ ổ cối. Để tạo sức ép xi măng vào xương đóng chặt bởi nhiều nhát búa. Cần lưu ý giữ góc ngã và nghiêng.
+ Doa ống tuỷ, đặt chuôi:
Tư thế đùi lúc này là gối gấp, đùi khép và xoay trong tối đa. Cần banh nâng để bộc lộ rõ xương đùi. Đục tạo lỗ từ hố ngón tay, khoan và doa ống tuỷ cỡ từ nhỏ đến lớn. Đặt chuôi thử và đo chiều dài cổ xem đã đạt yêu cầu chưa.
Bơm rửa ống tuỷ, thấm sạch máu, đặt ống dây truyền vào ống tuỷ để thoát khí, dịch máu và giảm áp lực nội tuỷ trong quá trình đặt chuôi. Đặt nút chặn xi măng (Cement restrictor) vào ống tuỷ để ngăn xi măng xuống sâu ống tuỷ.
Tiến hành trộn xi măng, sau đó đặt nút chặn trung tâm (Centralizer) vào đầu chuôi để đảm bảo chuôi nằm giữa ống tuỷ tiếp đó nhồi xi măng vào ống tuỷ bằng tay hoặc bằng súng bắn xi măng.
Đặt chuôi đạt yêu cầu khi: Góc cổ thân khoảng 1350 – 1400, độ nghiêng trước của cổ khoảng 150, phần xi măng quanh chuôi dày 2 – 3mm, lấy hết phần xi măng thừa.
40
Cần lưu ý về thời gian ở bước này: vì xi măng sau khi trộn khoảng 10 – 12 phút sẽ cứng chắc lại.
Thì 4: Nắn chỉnh đóng vết mổ
+ Đưa chỏm nhân tạo vào vị trí ổ cối, nắn chỉnh khớp bằng cách duỗi cẳng chân, kéo dọc chi, dạng và xoay ngoài.
+ Kiểm tra vận động của khớp ở các tư thế.
+ Bơm rửa vùng mổ, đặt dẫn lưu, khâu phục hồi vết mổ.
* Đối với phẫu thuật thay KHTP không xi măng có một vài điểm khác là:
Khi doa ổ cối thì kích thước doa phải nhỏ hơn kích thước ổ cối định thay một số.
Khi doa ống tủy xương đùi, dùng ráp xương đùi các cỡ từ bé đến lớn sao cho vừa khít với ống tủy, chắc.
Khi đóng chuôi cần lưu ý có thời gian nghỉ vì xương bị tỳ nén có độ đàn hồi. Ổ cối được cố định vào thành ổ bằng 3 vít, hướng phần có lỗ vít lên trên để bắt vít được thuận lợi.
2.3.3. Tập vận động phục hồi chức năng sau mổ
Ngày thứ nhất bất động tại giường, hướng dẫn bệnh nhân tự tăng trương lực cơ tứ đầu đùi và cử động bàn chân ngay buổi chiều sau phẫu thuật.
Ngày thứ 2 tiếp tục tập lên gân cơ đùi, luyện tập các khớp tự do và ngồi dậy vào buổi chiều, sau khi có kết quả XQ.
Ngày thứ 3 tập đứng dậy, tập đi với sự trợ giúp của 2 nạng nách và người giúp đỡ. Lúc đầu đứng tại chỗ ngẩng cao đầu và hít thở đều, nếu bệnh nhân không hoa mắt, chóng mặt cho đi khoảng 5 - 7 bước.
Ngày thứ 5 - 7 trở đi tập với 2 nạng nách, chân đi giày vải có buộc dây. Đi trong buồng bệnh khoảng 10 - 15m, 2 - 3 lần /ngày.
Sau 3 - 4 tuần bỏ 1 nạng.
Sau 2 - 3 tháng bỏ nạng, có thể bước lên cầu thang. Sau 3 tháng có thể tự lái ô tô, đi xe máy, xe đạp.
41
Lưu ý bệnh nhân: Trong 8 tuần đầu tập đi bộ từ ngắn đến dài, khi ngủ không nghiêng về phía chân lành. Không ngồi xổm, không bắt chân chữ ngũ, không gấp háng quá 900, đi vệ sinh hố xí bệt cao, không đứng trên 1 chân được thay khớp, tránh ngã.
Việc hướng dẫn bệnh nhân tập luyện phục hồi chức năng sau mổ đúng phương pháp sẽ góp phần quan trọng trong việc nâng cao kết quả của phẫu thuật thay khớp háng.
2.4. Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
Tai biến là những sự việc không mong muốn xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Tai biến khác với biến chứng là những sự việc không mong muốn xảy ra sau quá trình phẫu thuật. Có hai loại biến chứng: biến chứng sớm và biến chứng muộn. Trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần có thể có một số tai biến, biến chứng sau:
2.4.1. Tai biến trong mổ
Tử vong: do các tai biến gây mê, sốc phản vệ…
Tắc mạch: hiếm gặp. Nguyên nhân thường gặp là tắc mạch mỡ. Do vậy trong quá trình phẫu thuật cần chú ý đến vấn đề này, nhất là ở thì chuẩn bị doa ống tủy trong kỹ thuật thay khớp háng toàn phần.
Vỡ, nứt hoặc thủng thân xương đùi do khoan, doa: xảy ra khi không đánh giá được tình trạng chất lượng xương của bệnh nhân, quá trình đo đạc trước mổ thiếu chính xác hay các thao tác trong mổ quá mạnh bạo. Về điều trị, có thể dùng các phương tiện kết hợp xương đồng thời với thay khớp háng nhân tạo.
Thủng ổ cối: như trên đã nói, khi không đánh giá chính xác chất lượng của ổ cối (nhất là trong trường hợp bệnh nhân có các tổn thương thoái hóa kèm theo) hay đo đạc không chính xác. Phẫu thuật viên cần nắm rõ giải phẫu và hết sức tôn trọng lớp xương dưới sụn để làm nền móng vững chắc cho ổ cối nhân tạo. Nếu có tai biến thủng ổ cối trong mổ, có thể ghép xương hoặc đặt các loại rổ nhân tạo.
42
2.4.2. Biến chứng sớm sau mổ
* Trật khớp nhân tạo sớm sau mổ
Trật khớp nhân tạo là một biến chứng có thể gặp sớm sau thay khớp háng toàn phần. Thường xảy ra trong vòng 3 tuần đầu sau mổ. Theo Lim HF (2014) tỷ lệ trật khớp là 1 – 6% [65].
Có nhiều nguyên nhân của trật khớp nhân tạo sớm sau mổ: khi mổ đặt khớp nhân tạo không đúng trục, khối cơ mông yếu, tư thế của khớp háng… Có tác giả cho rằng đường mổ phía trước có tỉ lệ trật khớp ít hơn đường mổ phía sau. Bỏ qua những yếu tố so sai sót trong khâu vận chuyển bệnh nhân sau mổ, về mặt kỹ thuật, Jesse C. Delle đưa ra một số yếu tố có ảnh hưởng [53]:
+ Ổ cối quá ngửa, hướng ra sau.
+ Vị trí của chỏm quá nghiêng ra trước hoặc ra sau.
+ Cắt bỏ bao khớp phía sau nhưng không được phục hồi lại chắc. + Do gấp hoặc xoay ở tư thế khép háng sau mổ.
Chẩn đoán xác định bệnh nhân trật khớp nhân tạo khi thấy hình ảnh trên XQ, chỏm nhân tạo không nằm đúng vị trí so với ổ cối. Về lâm sàng, bệnh nhân có ngắn chi và hạn chế vận động khớp háng so với kiểm tra trong mổ.
Điều trị trật khớp nhân tạo cần phải được gây mê để nắn, một số trường hợp khó phải mổ để đặt lại khớp.
* Chảy máu sau mổ
Nguyên nhân của biến chứng này là do những sơ suất trong quá trình phẫu thuật, phạm vào những mạch máu quanh khớp háng. Dẫn lưu ổ mổ ra máu tươi, nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây rối loạn đông máu thì càng nặng nề. Ở mức độ nhẹ hơn, những chảy máu sau mổ gây ứ đọng dịch trong ổ mổ, nếu không được dẫn lưu ra ngoài kịp thời sẽ là điều kiện thuận lợi của nhiễm khuẩn và ảnh hưởng đến sự liền vết mổ.
* Nhiễm khuẩn
43
Nhiễm khuẩn nông: thường dễ chẩn đoán, sau mổ bệnh nhân có sốt cao, sưng nóng đỏ đau vùng mổ, tại chỗ có thể thấy vết mổ viêm tấy, nề, ứ đọng dịch. Có thể chảy dịch mủ qua dẫn lưu. Điều trị bằng cách mở rộng vết mổ, dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Nhiễm khuẩn sâu: chẩn đoán khó khăn hơn, nhất là khi xuất hiện muộn bởi triệu chứng nghèo nàn. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Về điều trị nhiễm khuẩn sâu cũng phức tạp hơn nhiều vì rất khó khăn để kháng sinh có thể thâm nhập vào vùng nhiễm khuẩn.
Biến chứng nhiễm khuẩn nếu xảy ra sẽ có ảnh hưởng lớn và trực tiếp đến kết quả điều trị. Do vậy vấn đề phòng tránh nhiễm khuẩn luôn được đặt ra trong mọi trường hợp phẫu thuật nói chung và đặc biệt trong thay khớp nhân tạo nói riêng.