Ngay từ đầu năm BHXH tỉnh đã luôn chú trọng đến công tác thanh tra kiểm tra việc thực hiện Luật BHXH, Luật BHYT, Luật Việc làm trong hệ thống ngành và các đơn vị sử dụng lao động; các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; các đại lý thu trong toàn tỉnh.
BHXH tỉnh xây dựng kế hoạch và giao chỉ tiêu công tác kiểm tra cho BHXH các huyện, thị theo phân cấp của BHXH Việt Nam; tăng cường phối hợp công tác thanh tra liên ngành với Thanh tra tỉnh, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Ủy ban Mặt trận Tổ quốc tỉnh, Công an tỉnh, Sở Y tế, Liên đoàn Lao động tỉnh,...
Kết quả công tác thanh tra, kiểm tra trong 03 năm của BHXH tỉnh và BHXH huyện về lĩnh vực BHYT trên địa bàn huyện Tân Yên
Bảng 4.12 Số đợt thanh, kiểm tra của BHXH huyện
Nội dung Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017
Số đợt thanh, kiểm tra 4 8 18
Số đơn vị được thanh, kiểm tra 16 27 39
Số đơn vị chấp hành tốt 11 19 27
Số đơn vị vi phạm 5 8 12
Nguồn: Tổng hợp từ số liệu BHXH huyện (2018) Công tác thanh tra kiểm tra của BHXH tỉnh, BHXH huyện tập trung ở 02 bộ phận lớn đólà
a). Kiểm tra các đơn vị sử dụng lao động, các đại lý thu BHYT
Qua kiểm tra cho thấy nhìn chung các đơn vị sử dụng lao động thực hiện tốt công tác trích nộp BHXH, BHYT, BHTN; quản lý sổ BHXH và giải quyết chế độ cho người lao động.
Đại lý thu BHYT và đại diện chi trả thực hiện tốt hợp đồng đã ký kết với cơ quan BHXH. Cũng trong năm, BHXH tỉnh giao kế hoạch kiểm tra cho BHXH các huyện, thị xã theo phân cấp của BHXH Việt Nam. Nhìn chung, các đơn vị đã bám sát kế hoạch được giao để tổ chức thực hiện.
Tuy nhiên, qua kiểm tra cũng đã phát hiện và chấn chỉnh một số nội dung còn hạn chế như: một số đơn vị, đại lý chậm nộp tiền người dân tham gia BHYT; chuyển nộp tiền chưa đầy đủ, chưa kịp thời; tình trạng nợ đọng kéo dài; số liệu đối chiếu chưa khớp đúng giữa cơ quan BHXH với đại lý; đóng không đủ số người thuộc diện phải tham gia, BHYT, BHTN (sai đối tượng đóng); tham gia BHXH, BHYT, BHTN cho người lao động sai mức đóng theo Luật BHXH, luật BHYT, Luật Việc làm, hồ sơ chưa đầy đủ phải bổ sung; người lao động đã nghỉ việc nhưng người lao động chưa đến nhận sổ BHXH;
b).Kiểm tra việc chấp hành quy chế chuyên môn của các cơ sở KCB trên địa bàn huyện
Theo định kỳ mối một quý cơ quan BHXH kiểm tra 01 lần đối với các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn 01 lần để đánh giá việc chỉ định, chẩn đoán và thanh quyết toán chi phí KCB của bệnh nhân có thẻ BHYT đến khám bệnh tại cơ sở và nếu có bất thường về lạm dụng chẩn đoán thì BHXH căn cứ vào mức độ vị phạm sẽ thanh tra toàn bộ quá trình KCB của cơ sở đó.
Qua công tác kiểm tracác cơ sở KCB cơ quan BHXH đã đưa ra một một số nhận xét sau;
- Các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB)đã tổ chức thực hiện tốt quy trình KCB từ khâu đón tiếp bệnh nhân, kiểm tra đối chiếu thông tin trên thẻ BHYT, khám, chẩn đoán, kê đơn, cấp thuốc điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc và kịp thời chuyển tuyến điều trị những trường hợp quá khả năng. Có thực hiện việc ghi chép sổ sách báo cáo; dự trù thuốc và thực hiện thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT hàng, quý, năm theo quy định hiện hành bên cạnh đó vẫn còn một số nội dung cần lưu ý.
- Tình trạng lạm dụng xét nghiệm “chỉ định danh mục xét nghiệm quá mức cần thiết” hồ sơ bệnh án trong điều trị còn sơ sài thiếu nhiều về thủ tục hành chính.
- Việc chẩn đoán bệnh và cấp thuốc điều trị còn chưa hợp lý
- Mô tả về danh mục thủ thuật, phẫu thuật sơ sài chưa đúng nội dung - Việc chấp hành gửi dữ liệu chi phí KCB của bệnh nhân ngay sau khi ra viện lên cổng thông tin BHXH còn chậm, chưa đúng tiến độ….
Công tác thanh kiểm tra năm 2017 cơ quan BHXH đã từ chối thanh toán của BVĐK Tân Yên với số tiền là: 2.318.triệuđ, 02 phòng khám đa khoa tư nhân với số tiền là 1.574.triệuđ và đề nghị cơ sở KCB khắc phục ngay những thiếu sót mà đoàn công tác đã chỉ ra nhằm giúp cho công tác KCB BHYT ngày một tốt hơn.
Cùng với công tác thanh tra - kiểm tra, công tác tiếp công dân giải quyết đơn thư khiếu nại tố cáo cũng đặc biệt trú trọng, đã được thực hiện tốt, đảm bảo đúng quy định của pháp luật... Trong năm 2017 đã tiếp 107 lượt công dân chủ yếu đến hỏi về chế độ, chính sách BHXH, BHYT; giải quyết dứt điểm 07 đơn thư khiếu nại, kiến nghị; 02 đơn tố cáo (01 đơn không đủ điều kiện xử lý, 01 đơn qua xác minh và kiểm tra hồ sơ tham gia BHXH, BHYT, của đối tượng đã truy thu số tiền chi chế độ ngắn hạn sai quy định buộc thu hồi về quỹ BHXH trên 13 triệu đồng); các đơn thư được giải quyết đảm bảo đúng thẩm quyền, đúng quy định của pháp luật.
Qua mỗi cuộc kiểm tra, Giám đốc BHXH huyện đều có văn bản kết luận sau kiểm tra đối với từng đơn vị được kiểm tra đồng thời chỉ đạo chặt chẽ việc theo dõi, báo cáo kết quả thực hiện của các đơn vị cho nên những hạn chế nêu trên đã kịp thời được chấn chỉnh, khắc phục làm cho hiệu quả công tác kiểm tra được nâng cao hơn so với năm trước góp phần vào việc thực hiện thắng lợi nhiệm vụ chung của ngành cũng như đảm bảo quyền lợi chính đáng cho nhân dân và người lao động