tiền túi của người dân trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT
-Đầu tư cho sức khỏe là đầu tư cho phát triển, góp phần xây dựng nguồn nhân lực có chất lượng để đẩy nhanh quá trình công nghiệp hóa và hiện đại hóa đất nước, đồng thời góp phần nâng cao an sinh xã hội. Đổi mới cơ chế tài chính và phương thức thanh toán để giảm chi tiêu từ tiền túi của người dân khi đi khám chữa bệnh là một trong những yếu tố quan trọng nhất trọng trong việc phát triển BHYT hiện nay. Với ba phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT mà Luật quy định, mới chỉ đã và đang thực hiện phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, còn lại hai phương thức thanh toán là khoán định suất và thanh toán theo ca bệnh mới thực hiện thí điểm và đang trong quá trình nghiên cứu. Cơ quan bảo hiểm xã hội phải lựa chọn một phương thức để thực hiện thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT với cơ sở KCB là nơi cung cấp các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất và vật tư thiết bị y tế cho người bệnh BHYT. Ðể việc xây dựng các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT, nhất là văn bản hướng dẫn phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT sát thực tế khách quan, nhằm bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT, quyền lợi của các cơ sở KCB và bảo đảm cân đối quỹ BHYT, thì Bộ Y tế và BHXH cần nghiên cứu kỹ về ý nghĩa, mục đích và các phương thức thanh toán của BHYT.
Trước hết, về phương thức thanh toán theo giá dịch vụ: Từ khi có chính sách BHYT đến nay, phương thức thanh toán chi phí KCB hầu như không thay đổi, đó là phương thức thanh toán theo phí dịch vụ y tế mà cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh có thẻ BHYT. Cũng đã có một thời gian áp dụng một vài phương thức thanh toán thử nghiệm khác, như khoán ngày giường cho một đợt điều trị nội trú theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, khoán trần đợt điều trị nội trú cho các khoa, phòng điều trị theo xếp hạng bệnh viện..., nhưng không kiềm chế được gia tăng chi phí KCB, lạm dụng và lãng phí trong KCB cho người có thẻ BHYT, do vậy chỉ được thời gian ngắn là bãi bỏ. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ y tế do cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh có thẻ BHYT, nghĩa là cơ sở KCB làm dịch vụ gì cho người bệnh BHYT thì cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH), phải thanh toán chi phí cho dịch vụ đó theo giá quy định. Ưu điểm của phương thức này là dễ thực hiện, có lợi cho cả ba bên tham gia BHYT. Người bệnh BHYT được nhận các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất và vật tư y tế cao nhất theo danh mục do Bộ Y tế quy định; cơ sở KCB cũng thuận tiện cung cấp
các loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật tư y tế cho người bệnh BHYT; cơ quan BHXH cũng chỉ phải thống kê, áp giá các loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật tư y tế theo giá quy định mà cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh BHYT để làm số liệu thanh quyết toán với cơ sở KCB. Nhược điểm của phương thức thanh toán này vô tình đã khuyến khích các cơ sở KCB cố tình chỉ định làm nhiều dịch vụ y tế cho bệnh nhân BHYT, sẽ thu được nhiều kinh phí về cho cơ sở. Và đương nhiên là gia tăng lãng phí, lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở KCB, từ người tham gia BHYT cũng từ đó phát sinh, dẫn đến bội chi quỹ BHYT và dẫn đến vỡ quỹ BHYT là điều đã xảy ra.
Về phương thức thanh toán theo định suất: Phương thức này mới chỉ thực hiện thí điểm trong vòng hai năm qua tại hơn 40 cơ sở KCB từ tuyến trung tâm y tế huyện, bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương trong tổng số gần một nghìn cơ sở KCB trong cả nước. Ưu điểm của phương thức này là tạo nguồn tự chủ về kinh phí KCB BHYT cho cơ sở khám chữa bệnh, từ đó cơ sở có kinh phí chuẩn bị thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo quy định phục vụ việc KCB cho người bệnh BHYT. Nhược điểm của phương thức này là, đến giữa, hoặc cuối thời gian khoán theo định suất mà cơ sở KCB chi hết kinh phí theo định suất, lấy đâu kinh phí phục vụ KCB cho người bệnh có thẻ BHYT và ai là người chịu trách nhiệm? Trách nhiệm của cơ quan BHXH với cộng đồng người tham gia BHYT là chưa cao, vì thực hiện khoán định suất là khoán thẳng quỹ một thời gian dài cho cơ sở KCB. Vai trò quản lý quỹ của cơ quan BHXH rất khó khăn. Sự can thiệp để bảo vệ quỹ là khó đối với những đơn vị đã thực hiện phương thức thanh toán theo định suất. Vai trò của giám định viên làm công tác giám định chi phí KCB tại các đơn vị khoán quỹ theo định suất cũng gặp nhiều khó khăn trong việc kiểm tra, đánh giá chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất và vật tư, thiết bị y tế và các dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh, vì cơ sở nhận khoán lấy lý do là đã nhận khoán quỹ theo định suất sẽ kém hợp tác. Chỉ có thể thực hiện được phương thức thanh toán này, khi các cơ sở KCB nhận thức được quỹ KCB BHYT cần được sử dụng đúng quy định như ngân sách Nhà nước cấp cho cơ sở hoạt động, hoặc thực hiện được phương thức này khi đã tiến tới BHYT toàn dân, lúc đó kinh phí chi cho KCB cho toàn dân, chính là nguồn quỹ BHYT.
Về phương thức thanh toán theo ca bệnh: Xét trên tổng thể, phương thức thanh toán này là khoa học, tiên tiến, chính xác, công bằng nhất mà các nước có lịch sử phát triển BHYT từ hàng trăm năm nay đang thực hiện. Tuy nhiên, ở
nước ta chưa thực hiện được vì các cơ quan chức năng, chuyên ngành chưa tính được tổng chi phí cho một ca bệnh hết bao nhiêu tiền. Ðể có được phương thức thanh toán trên, đòi hỏi phải tính được chi phí cho từng ca bệnh. Khi đã có mức chi phí cho từng ca bệnh, tuyến chuyên môn kỹ thuật nào khám và điều trị được bệnh nào sẽ được BHXH thanh toán theo bệnh đó. Khuyến khích cơ sở KCB tuyến dưới phát huy khả năng kỹ thuật để điều trị những ca bệnh khó, đỡ phải chuyển tuyến trên, làm giảm được sự quá tải ở bệnh viện tuyến trên, làm hạn chế việc chuyển tuyến và thanh toán đa tuyến vốn đang là vấn đề nan giải cho người bệnh phải chuyển tuyến, cơ sở KCB có người bệnh cần chuyển tuyến, v.v.
Phân tích ưu, nhược điểm ba phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT mà Luật BHYT quy định, để từ đó chọn một phương thức tốt nhất, phù hợp thực tế khách quan, đáp ứng theo quy định của luật là hết sức cần thiết trong giai đoạn hiện nay. Theo chúng tôi, nên chọn phương thức thanh toán theo giá dịch vụ như đang thực hiện. Nhưng để phù hợp trình độ quản lý, phù hợp với mục đích, ý nghĩa của chính sách BHYT trong giai đoạn Nhà nước vẫn cấp ngân sách cho ngành y tế hoạt động, khi mà các cơ quan quản lý nhà nước chưa xây dựng được giá viện phí tính đúng, tính đủ, thì nên bổ sung quy định trần cho một đợt điều trị nội trú cho các khoa phòng của các bệnh viện theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, mà Nghị định số 58/NÐ-CP ngày 15-8-1998 ban hành sửa đổi Ðiều lệ BHYT đã quy định.
Quy định trở lại trần cho một đợt điều trị nội trú tại các khoa, phòng điều trị theo tuyến chuyên môn kỹ thuật là việc phải làm khi thực hiện Luật BHYT, vì quy định này hạn chế được sự lạm dụng quỹ BHYT từ nhiều phía tham gia, nhất là từ phía cơ sở KCB. Trên thực tế, Chính phủ và Quốc hội chấp nhận và quy định trở lại thực hiện cùng chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT trong Luật BHYT sắp có hiệu lực, với tỷ lệ khác nhau cho từng đối tượng. Những quy định cùng chi trả và quy định trần đợt điều trị nội trú cùng được quy định trong quá trình thực hiện Nghị định số 58/NÐ-CP. Những quy định trên đã thật sự có tác dụng lớn trong việc hạn chế lạm dụng quỹ BHYT từ tất cả các bên tham gia, bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT, quyền lợi cơ sở KCB theo quy định. Ðiều quan trọng hơn là cân đối được quỹ BHYT, Nhà nước không phải chi bù vượt quỹ mỗi năm hàng nghìn tỷ đồng như tình trạng hiện nay.