2.1.4.1 Nhóm các yếu tố chính sách nhà nước
Đó là các chính sách bảo đảm và phát triển an sinh xã hội như chính sách BHXH, BHYT, chính sách xoá đói giảm nghèo, chính sách việc làm, bảo trợ xã hội...Những chính sách này có vai trò vô cùng quan trọng không những góp phần ổn định đời sống của người dân, đảm bảo an toàn xã hội mà còn góp phần thực hiện công bằng xã hội. Đồng thời, góp phần thúc đẩy tăng trưởng và phát triển kinh tế của đất nước. Nhóm yếu tố này là điều kiện liên quan trực tiếp đến việc bàn hành, thực hiện các chế độ chính sách và sự quản lý của Nhà nước đối với loại hình BHYT. Đồng thời, nó cũng liên quan trực tiếp đến tâm lý và nguyện vọng của các đối tượng tham gia BHYT nói chung và nông dân nói riêng. Nếu chính sách đề ra có căn cứ pháp lý đảm bảo phù hợp với quyền lợi chính đáng và khả năng kinh tế của nông dân một cách nhất quán, lâu dài thì họ sẽ tự nguyện tham gia với tinh thần phấn khởi, hồ hởi và ngược lại, sẽ không hoặc có tham gia BHYT nhưng trong tâm tư vẫn hoài nghi, lo lắng và cầm chừng.
Ở đây, vai trò quản lý của Nhà nước về BHYT là rất quan trọng, thể hiện ở chỗ Nhà nước "tạo ra" khung chính sách, pháp luật về BHYT. Đồng thời, Nhà nước cũng là người bảo trợ, người tổ chức bộ máy, bố trí cán bộ và tạo điều kiện cho hệ thống sự nghiệp BHYT ra đời và hoạt động theo đúng chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn được giao nhằm thực hiện tốt các chế độ chính sách BHYT cho nông dân. Muốn vậy, các chế độ BHYT chẳng những cần được thể chế hoá thành luật BHYT mà còn cần được thể chế hoá trong các luật có liên quan với luật BHYT, như Luật Khám chữa bệnh, Luật dược, Luật lao động, Luật Kinh tế, Luật Tài chính, Luật Hình sự, Luật Dân sự, Luật Hành chính..."Nhằm tạo thành khung pháp lý đầy đủ và đồng bộ" để bảo vệ quyền lợi và điều chỉnh các quan hệ phát sinh trong việc ban hành và thực hiện chính sách BHYT đối với nông dân.
Hiện nay đối tượng nông dân tham gia BHYT trên cả nước còn rất thấp, nguyên nhân chủ yếu là do đời sống nông dân ở khu vực nông thôn còn gặp nhiều khó khăn. Trong khi chính sách hỗ trợ kinh phí đóng đóng BHYT còn hạn chế, mà mức đóng BHYT khá cao so với so với khả năng của người nông dân, nên họ không có điều kiện để tham gia. Trên thực tế, nhu cầu tham gia BHYT của nông dân là rất lớn, việc triển khai BHYT cho nông dân còn rất thấp chủ yếu những người tuổi cao, có sức khẻo không tốt và bị bệnh mãn tính. Nhà nước cần
có chính sách hỗ trợ mức đóng cho người nông dân khi họ tham gia BHYT, đồng thời thực hiện đồng bộ các chính sách xã hội có liên quan đến cơ chế chính sách BHYT, tránh tình trạng chồng chéo và giảm thủ tục hành chính đối với người dân khi làm thủ tục tham gia BHYT.
Tóm lại, chính sách BHYT nước ta là chính sách mang tính nhân văn sâu sắc, do mới được ban hành nên còn nhiều vấn đề chưa phù hợp. Vì vậy, cần phải sửa đổi và bổ sung trong thời gian tới để dần dần hoàn thiện chính sách, nhằm từng bước đưa chính sách vào trong cuộc sống của người dân.
2.1.4.2. Năng lục của cơ quan bảo hiểm và chính quyền địa phương
Trong tổ chức thực hiện BHYT, một số vấn đề sau đây được xem như là những tồn tại có liên quan đến việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, đó là: Sự phối hợp trong chỉ đạo, hướng dẫn công tác tổ chức KCB BHYT, quản lý cung ứng dịch vụ, công tác chuyên môn trong khám chữa bệnh giữa Bộ Y tế và BHXH Việt Nam còn chưa đồng bộ, thống nhất chưa cao nên các địa phương, các bệnh viện lúng túng, bị động trong tổ chức thực hiện, người có thẻ BHYT phàn nàn, thiếu tin tưởng vào chính sách. Mối quan hệ giữa cơ quan BHXH với cơ sở cung ứng dịch vụ chưa phản ánh đầy đủ mối quan hệ trách nhiệm trong thực hiện chính sách an sinh xã hội liên quan đến chăm sóc sức khỏe và quản lý nguồn lực tài chính cho y tế; Sự phối hợp giữa các Sở, Ban, ngành của địa phương chưa chặt chẽ trong việc triển khai thực hiện chính sách BHYT, dẫn tới tình trạng chậm lập danh sách, cấp phát thẻ BHYT, giải quyết vướng mắc chưa kịp thời; Hạn chế về nhân lực của Sở Y tế thực hiện nhiệm vụ tham mưu quản lý nhà nước về BHYT cũng như của cơ quan BHXH trong tổ chức thực hiện chính sách pháp luật về BHYT. Đối với tuyến huyện, theo quy định của Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT-BYT-BNV ngày 25/4 /2008 của liên Bộ Y tế - Nội vụ, Phòng Y tế có chức năng tham mưu, giúp Uỷ ban nhân dân cấp huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh thực hiện chức năng quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn nhưng không quy định rõ nhiệm vụ liên quan đến quản lý nhà nước về
BHYT .(Thông tư sô 03/2008.TTLT-BYT-BNV)
Hệ thống BHXH được tổ chức và quản lý thống nhất từ Trung ương đến địa phương, hệ thống này phải được sắp xếp một cách hợp lý và tinh gọn có như vậy mới đáp ứng được sự nghiệp An sinh xã hội của đất nước.
bảo pháp lý. Lấy người dân là mục tiêu và đối tượng phục vụ, tất cả đều hướng tới vì lợi ích của nhân dân.
Không ngừng mở rộng các đại lý BHYT tới tận thôn xóm, lập danh sach tham gia BHYT nhanh gọn, cấp phát thẻ BHYT kịp thời, chính sác đến từng đối tượng.
Một trong những điều hiện có tính chất quyết định để ban hành chính sách và thực hiện sự nghiệp BHYT là vấn đề tổ chức và cán bộ.
2.1.4.3. Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh và cơ sở y tế
Trong tổ chức thực hiện KCB BHYT, một số vấn đề sau đây được xem như là những tồn tại có liên quan đến việc mở rộng đối tượng tham gia cũng như phát triển BHYT, đó là:
a) Khả năng đáp ứng và tiếp cận dịch vụ y tế
Thủ tục khám chữa bệnh BHYT còn phiền hà, chất lượng khám chữa bệnh còn hạn chế, quyền lợi của nông dân tham gia BHYT còn bị giới hạn, quy trình chuyển tuyến cho các bênh nhân BHYT còn nhiều phức tạp. Quyền lợi của bệnh nhân BHYT chỉ có giá trị tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT đã làm giảm đi phần nào ý nghĩa và giá trị khi tham gia BHYT. Thêm vào đó, tình trạng quá tải tại các Bệnh viện, nhất là ở các cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương phần nào ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ. Đây cũng là nguyên nhân làm cho người dân không muốn tham gia BHYT, với nhiều người, BHYT chỉ thực sự có giá trị khi bị mắc bệnh nặng hoặc phải vào điều trị nội trú.
b) Quyền lợi bảo hiểm y tế ảnh hưởng đến việc tham gia BHYT
Quyền lợi về BHYT bao gồm danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật, vật tư y tế tiêu hao và vật tư thay thế, công tác KCB và thanh toán chi phí, danh mục, đặc biệt là danh mục vật tư sử dụng trong khám, chữa bệnh tỷ lệ cùng chi trả, và việc phải trả thêm tiền cho các loại dịch vụ đó mặc dù đã được quy định trong phạm vi quyền lợi được hưởng khi tham gia BHYT.
Những quy định trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT còn bất cập, tạo ra rào cản trong tiếp cận dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT, chẳng hạn việc áp dụng “trần thanh toán” tại một số cơ sở y tế chưa đúng với quy định dẫn đến người bệnh phải trả thêm tiền. Tương tự như vậy, cách thức quản lý, sử dụng quỹ định suất cũng ảnh hưởng đến việc chuyển tuyến của người bệnh.
c) Cơ chế thu viện phí ảnh hưởng đến bảo đảm quyền lợi người bệnh
Giá thu một phần viện phí theo Nghị định 95/NĐ-CP từ năm 1994 không còn phù hợp với thực tế nhưng chậm được sửa đổi, bổ sung. Trong khi các bệnh viện đang phải thực hiện tự chủ về tài chính và xã hội hóa cung ứng dịch vụ, vì vậy có tình trạng là người bệnh BHYT đang phải trả thêm tiền chênh lệch giữa mức thu của bệnh viện và số tiền được quỹ BHYT thanh toán. Việc thu viện phí như vậy thiếu sự minh bạch nhưng lại chưa có cơ sở pháp lý đầy đủ để điều chỉnh hành vi này.
2.1.4.4. Độ tuổi và tình trạng sức khỏe của người nông dân
Độ tuổi ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ của con người. Khi còn trẻ thì sức khỏe tốt thường không hay bị ốm đau bệnh tật và mật độ ốm đau cũng không lớn nhưng khi tuổi càng cao thì mật độ cũng như mức độ ốm đau ngày càng cao do vậy chi phí cho chăm sóc sức khỏe càng lớn. Các công trình nghiên cứu y khoa chỉ ra rằng con người thường phát triển khỏe mạnh bình thường đến khoảng 40 tuổi. Từ trên 40 tuổi thì sức khỏe bắt đầu giảm sút và mắc các bệnh mãn tính. Do vậy khi độ tuổi càng cao thì người ta càng có nhu cầu tham gia BHYT sẽ càng nhiều hơn (Nghị định 95/NGG-CP).
2.1.4.5. Thu nhập của người nông dân
Điều kiện kinh tế là điều kiện tiên quyết và trực tiếp để nông dân có thể tham gia BHYT được hay không. Bởi vì, nó liên quan đến việc đóng góp để hình thành quỹ BHYT. Người nông dân muốn tham gia BHYT thì phải có khả năng đóng phí BHYT, lúc đó nhu cầu tham gia BHYT mới trở thành cầu tham gia BHYT chỉ khi đó BHYT mới phát triển được. Nghĩa là, người nông dân phải có điều kiện để tiến hành sản xuất, kinh doanh để có thu nhập. Hơn nữa, thu nhập này không những phải bảo đảm bù đắp đủ các chi phí sản xuất, trang trải các tiêu dùng trong cuộc sống cho cá nhân và gia đình, mà còn phải có phần dư ra để tích luỹ. Một phần tích luỹ được sử dụng để đầu tư thêm cho sản xuất, kinh doanh, thực hiện tái sản xuất mở rộng, phần còn lại của tích luỹ mới dùng để dự phòng cho cuộc sống tương lai của bản thân và trang trải những khi gặp vấn đề về sức khỏe phải điều trị.
Mặc dù sản xuất nông nghiệp ngày càng phát triển, nhưng trên thực tế cho thấy thu nhập của người nông dân còn rất thấp so với người dân thành thị. Hơn nữa, thu nhập của người nông dân lại rất bấp bênh, có tính chất thời vụ, phụ
thuộc vào điều kiện tự nhiên và thời tiết, thu nhập có thể bằng tiền cũng có khi lại bằng hiện vật nên khó xác định.
Trong giai đoạn hiện nay, nền kinh tế đang có sự chuyển dịch cơ cấu mạnh mẽ từ nền kinh tế nông nghiệp là chủ yếu sang cơ cấu nền kinh tế nông nghiệp, công nghiệp, dịch vụ và thương mại, diện tích đất nông nghiệp ngày càng thu hẹp một số lượng lớn người nông dân đang trong độ tuổi lao động phải tự đi tìm việc khác hoặc thất nghiệp, đặc biệt là độ tuổi trên 40 khó có khả năng tìm được việc làm, thu nhập của họ không ổn định. Điều này sẽ ảnh hưởng rất lớn đến việc tham gia BHYT của người nông dân.
(Tạp chí tài chính số ra ngày 18 tháng 11 năm 2017 Chuyển dịch cơ cấu kinh tế việt nam thành tưu và kiến nghị).
2.1.4.6. Trình độ của người nông dân
Ở Việt Nam, người nông dân sống phụ thuộc vào thiên nhiên rất nhiều. Họ sống cố định một chỗ, ở dưới một mái nhà với mảnh vườn của mình được bao bọc bởi luỹ tre làng. Trong sản xuất, người nông dân phụ thuộc nhiều vào điều kiện tư nhiên như đất đai, thời tiết, dịch bệnh... Do vậy, người nông dân phải dựa vào nhau để chống chọi lại với thiên tai. Hơn nữa, nền nông nghiệp lúa nước lại mang tính thời vụ rất cao, điều đó có nghĩa là mọi người phải liên kết lại với nhau, hỗ trợ nhau cho kịp thời vụ. Với đặc tính tâm lý nổi bật của người nông dân là có tư duy manh mún, tản mạn, sống khép kín sau lũy tre làng; canh tác trên những thửa ruộng nhỏ, lẻ với công cụ thô sơ “Con trâu đi trước cái cày theo sau”, kỹ thuật canh tác dựa trên những thói quen, tập quán nhiều đời... Chính vì vậy mà họ “chỉ thấy lợi trước mắt, không thấy lợi lâu dài, chỉ thấy lợi cá nhân, không thấy lợi ích tập thể.”. Bên cạnh đó phần lớn người nông dân ở nước ta có trình độ dân trí thấp, họ ít được học hành và va chạm xã hội, họ ít có điều kiện tiếp súc với thông tin bởi vậy khả năng nhận thức các vấn đề về xã hội hay chính sách còn rất hạn chế. Ngay khi chính sách ấy phục vụ lợi ích thiết thực cho chính bản thân họ, thế nhưng họ vẫn thờ ơ ít quan tâm tìm hiểu. Do đặc điểm về trình độ dân trí và mức độ nhận thức của nông dân là rất thấp, nên hầu hết người nông dân chưa hiểu đầy đủ mục đích, ý nghĩa, lợi ích đối với bản thân khi tham gia BHYT. Điều này ảnh hưởng đến quá trình phát triển BHYT cho nông dân (một số đặc điểm tâm lý của nông dân Việt Nam- Nguyễn Hồi Loan tháng 11 năm 2009).
2.1.4.7 Hệ thống thông tin tuyên truyền
Để tiến tới lộ trình BHYT toàn dân, sự vào cuộc của các cấp ủy Đảng, chính quyền và các bộ, ban ngành đoàn thể là hết sức quan trọng. Trong đó đẩy mạnh công tác tuyên truyền là một khâu đột phá, xác định rõ trách nhiệm của các cấp ủy Đảng, chính quyền và các bộ, ban ngành đoàn thể trong việc tuyên truyền phổ biến và hướng dẫn tổ chức triển khai thực hiện Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành. Công tác tuyên truyền phải có sự đồng nhất nhất quán về nội dung, đối tượng, hình thức tuyên truyền nhất là những nội dung mới của Luật BHYT đồng thời nêu rõ quyền lợi và nghĩa vụ của người dân trong việc tham gia BHYT, trong việc thực hiện cùng chi trả khám chữa bệnh. Việc tuyên truyền đảm bảo người dân hiểu được chính sách BHYT là chính sách xã hội quan trọng hàng đầu, mang tính nhận đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc được Đảng và nhà nước ta hết sức coi trọng, luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội. Hoạt động thông tin tuyên truyền cần đa dang dưới nhiều hình thức, nội dung tuyên truyền đơn giản dễ hiểu. Ngoài hình thức truyền thông trên hệ thống PT- TH, báo, đài …. thì việc xây dựng mạng lưới đại lý các bảo hiểm y tế tới từng xã, từng thôn, bản mỗi đại lý bảo hiểm là một tuyên truyền viên về chính sách BHYT, việc tuyên truyền cần thực hiện mọi lúc, mọi nơi (Nguồn chương trình hội nghị tổng kết ngành BHXH tỉnh Bắc Giang năm 2015).
Có thể nói, công tác thông tin tuyên truyền về BHYT cho nông dân luôn được gắn liền với quá trình phát triển chính sách BHYT. Với đặc điểm một thời kỳ dài thực hiện cơ chế quản lý kế hoạch hoá tập trung, quan liêu bao cấp, chế độ thanh toán và khám chữa bệnh chỉ giới hạn áp dụng cho một bộ phận nhỏ người lao động, việc chi trả các chế độ BHYT, thanh toán chi phí khám chữa bệnh chủ yếu do ngân sách Nhà nước đài thọ, làm cho người dân ít hiểu biết về chính sách BHYT, công tác thông tin tuyên truyền và phổ biến chế độ chính sách BHYT chưa được quan tâm đúng mức, chủ yếu thông qua hình thức in và phát hành các văn bản pháp quy. Phạm vi đối tượng nắm và hiểu biết về các chế độ, chính sách BHYT chủ yếu chỉ dừng lại ở lãnh đạo các cấp, các ngành, những người làm