8. Cấu trúc của luận văn
1.3. Lí luận về hoạt động can thiệp sớm cho trẻ tự kỉ
1.3.2. Nội dung của hoạt động can thiệp sớm cho trẻ tự kỉ
1.3.2.1. Các nguyên tắc cơ bản của can thiệp sớm cho trẻ tự kỉ * Mọi trẻ em đều có thể học được
Bất kì trẻ nào cũng có thể tham gia việc học, khơng có bất cứ lí do gì chúng khơng đƣợc học cả. Ngày nay, vấn đề này đã đƣợc đƣa vào luật giáo dục, là trẻ khuyết tật đều có quyền đƣợc vui chơi, học tập nhƣ bao trẻ em bình thƣờng khác.
* Trẻ tự kỉ cũng phải học các kĩ năng mà trẻ bình thường học và sử dụng
Trẻ tự kỉ trƣớc hết là một đứa trẻ và nguyên tắc giáo dục là một đứa trẻ có nhu cầu đặc biệt cần đƣợc nhìn nhận trƣớc hết là một đứa trẻ, những nhu cầu đặc biệt hoặc khuyết tật là thứ hai. Sự phát triển của trẻ tự kỉ cũng tuân theo tiến trình, quy luật nhƣ trẻ bình thƣờng, tuy nhiên có chậm hơn ở những khía cạnh
* Những năm đầu tiên rất cần để can thiệp
Những năm đầu tiên trong cuộc đời của đứa trẻ là rất quan trọng. Đây là
thời gian cho nền tảng của cuộc sống đƣợc hình thành. Một nền tảng tốt tạo cho đứa trẻ cơ hội để có một cuộc sống hạnh phúc và ý nghĩa, đồng thời để chúng có thể trở thành những thành viên có ích cho xã hội.
* Cha mẹ là những người quan trọng nhất đối với sự phát triển của trẻ
Mối quan hệ giữa cha mẹ - con cái có ý nghĩa quan trọng cho sự thành công của công tác can thiệp sớm. Phụ huynh không chỉ là ngƣời tiếp xúc với trẻ nhiều nhất mà còn là ngƣời hiểu trẻ, chăm sóc trẻ bằng cả tình thƣơng ruột thịt.
1.3.2.2. Quy trình thực hiện can thiệp sớm cho trẻ tự kỉ Bước 1: Sàng lọc
Các PP sàng lọc TTK: Phỏng vấn thơng tin từ phía gia đình trẻ thơng qua phỏng vấn tiểu sử, sự phát triển và các vấn đề mà cha mẹ trẻ lo lắng; Quan sát
19
trẻ; tƣơng tác trực tiếp với trẻ; sử dụng các công cụ sàng lọc,… để đảm bảo chất lƣợng cho việc sàng lọc, cần chuẩn bị trƣớc cho hoạt động sàng lọc; sổ và bút để viết; các trắc nghiệm sàng lọc phù hợp; một ít đồ chơi; một ít sách truyện, bút, giấy màu; một ít đồ ăn;…
Bước 2: Đánh giá chẩn đoán
Đánh giá chẩn đốn là một tiến trình mà trong đó ngƣời đánh giá sử dụng các PP bao gồm: Trắc nghiệm tâm lí, quan sát cấu trúc và bán cấu trúc, phỏng vấn sâu các khách thể có liên quan giúp thu thập thơng tin của trẻ và xác định triệu chứng hay vấn đề của trẻ. Mục đích của đánh giá chẩn đốn là chỉ ra vấn đề chính xác của trẻ nhằm xác định hƣớng đi đúng và cách thức can thiệp phù hợp cho trẻ.
Bước 3: Can thiệp a. Lập kế hoạch
Dựa vào kết quả đánh giá của trẻ giúp xác định:
- Mức độ cần hỗ trợ: Hỗ trợ toàn phần hay chỉ hỗ trợ một phần - Các rối loạn hay các vấn đề đi kèm khác:
+ Rối loạn cảm giác, tăng động giảm chú ý, rối loạn ngôn ngữ,… + Hành vi gây rối: tăng động/ xung động
+ Khuyến nghị từ ngƣời đánh giá: Thời gian can thiệp, lĩnh vực cần tập trung can thiệp trƣớc mắt.
- Mức độ phát triển hiện tại của trẻ.
- Khả năng và mức độ thành thạo các kĩ năng của trẻ. Điểm mạnh của trẻ
- Lƣu ý khi làm việc với trẻ (tính cách, thói quen, sở thích,…) - Xác định chƣơng trình/ mơ hình/ kĩ thuật can thiệp phù hợp.
Sau đó, Nhà quản lí và giáo viên can thiệp cần trao đổi lại với gia đình trẻ tồn bộ nội dung sẽ thực hiện và có sự điều chỉnh nếu có sự thống nhất giữa
các bên. Kế hoạch can thiệp cụ thể theo từng kì, tháng, tuần và ngày.
b. Thực hiện và giám sát kế hoạch
Thực hiện theo đúng kế hoạch đã đƣợc đề ra trƣớc đó và có sự giám sát của quản lí chun mơn. Trong q trình can thiệp, cần có sự trao đổi thƣờng xuyên giữa GV can thiệp và gia đình trẻ thơng qua sổ liên lạc (hàng tuần) và trò chuyện ngắn trực tiếp. Với các nội dung sau:
- Những nội dung trẻ đƣợc học trong tuần
- Kết quả đạt đƣợc sau một tuần, những thứ trẻ đã học đƣợc, những gì cần củng cố thêm và những hạn chế,…[2, trg 172, 173].
Bước 4: Đánh giá, chuyển tiếp
Thời gian trẻ đƣợc tiếp nhận can thiệp đều đƣợc theo dõi cẩn thận. Sau 6 tháng, trẻ cần đƣợc đánh giá lại các kĩ năng để xác định sự thay đổi nhằm có sự thay đổi trong kế hoạch hiện tại sao cho phù hợp. Đồng thời định hƣớng cho các can thiệp và mục tiêu cần đạt trong tƣơng lai.
Khi trẻ đã có thể tự chăm sóc cho bản thân (vẫn cịn cần phải hỗ trợ một phần) và kiểm soát đƣợc hành vi, cảm xúc ở mức cơ bản đủ để không gây ảnh hƣởng đến những ngƣời xung quanh, TTK nên đƣợc đƣa ra học hòa nhập tại hệ thống GD quốc dân. Lúc này, có những trẻ hầu nhƣ khơng cần sự hỗ trợ hoặc cần ít sự hỗ trợ thơng qua nhiều hình thức khác nhau: có ngƣời đi kèm hỗ trợ tại trƣờng hoặc học nửa buổi ở phổ thông và nửa buổi ở trung tâm chuyên biệt [2, trg 174].
1.3.2.3. Nội dung chương trình can thiệp sớm cho trẻ tự kỉ
Nội dung chƣơng trình can thiệp sớm cho trẻ tự kỉ về cơ bản là dựa trên chƣơng trình giáo dục mầm non hiện hành và trên cơ sở khả năng và nhu cầu của từng TTK mà các nhà chuyên môn lựa chọn các nội dung can thiệp phù hợp, để giúp trẻ có thể cải thiện những hạn chế, chuẩn bị cho bậc học tiếp theo và tiến tới hòa nhập với gia đình, nhà trƣờng, xã hội một cách độc lập
21
nhất đƣợc thể hiện rõ trong kế hoạch giáo dục cá nhân. Phát triển thể chất
Bao gồm 2 lĩnh vực chính: vận động thơ và vận động tinh
* Kĩ năng vận động thô: là sự vận động của tồn bộ cơ thể có sự tham gia của
các nhóm cơ lớn để thực hiện các chức năng hàng ngày, ví du: đi, đứng, chạy, nhảy, đá bóng, nhảy lị cị,…
Can thiệp vận động thô giúp cho TTK: Giải phóng nguồn năng lƣợng dƣ thừa trong cơ thể, giúp TTK cải thiện sự tập trung chú ý; Giúp phát triển sự khéo léo, linh hoạt trong các hoạt động hàng ngày; Cải thiện khả năng xử lí cảm giác: xúc giác, cảm thụ bản thể và tiền đình; Giúp trẻ tăng khả năng giữ thăng bằng và điều hợp,…
* Kĩ năng vận động thô: là sự phối hợp giữa các nhóm cơ nhỏ về các vận
động liên quan đến sự đồng bộ của bàn tay, ngón tay với mắt (phối hợp tay – mắt). Đặc trƣng của TTK là hạn chế trong việc tập trung chú ý quá lâu vào một hoạt động nào đó, dẫn đến khó thực hiện trong các hoạt động mang tính tinh tế và khéo léo…
Can thiệp vận động tinh giúp cho TTK: Biết kết hợp sự khéo léo của đôi bàn tay; Tăng cƣờng sự tập trung chú ý lâu hơn trong các hoạt động; Giúp trẻ có đƣợc các kĩ năng tiền học đƣờng phục vụ cho việc học tập sau này: kĩ năng cầm bút tơ màu, vẽ các nét theo u cầu, vẽ có hình dạng đơn giản,…
Phát triển ngơn ngữ và giao tiếp
Hạn chế cốt lõi của TTK là ngôn ngữ và giao tiếp. TTK thƣờng chậm nói, khả năng hiểu ngơn ngữ và tƣơng tác trong giao tiếp còn nhiều hạn chế. Theo các nghiên cứu của Mỹ, thì 50% TTK có ngơn ngữ và 50% TTK sẽ khơng có ngơn ngữ, …Vì vậy vấn đề phát triển ngôn ngữ luôn đƣợc sự quan tâm của các bậc PH, cũng nhƣ là mục tiêu của các trung tâm can thiệp cần hƣớng đến; Trƣớc khi dạy ngơn ngữ và giao tiếp cho TTK thì đầu tiên phải can thiệp các
kĩ năng: Nâng cao khả năng chú ý, kĩ năng lắng nghe, kĩ năng bắt chƣớc, luân phiên, chờ đợi, chơi và hiểu đƣợc các cử chỉ không lời,…
Phát triển nhận thức
Nhận thức của TTK thƣờng hạn chế hơn so với các bạn cùng trang lứa.
TTK khó khăn khi nhận thức chính bản thân mình, nhận thức về thế giới xung quanh, khó khăn trong việc nhận diện các tình huống hội thoại thơng thƣờng. TTK thƣờng đƣợc can thiệp để có thể hiểu đƣợc các mệnh lệnh hay yêu cầu cơ bản thiết yếu, nhận biết các chủ đề quen thuộc xung quanh em, …cao nhất có lẽ là nhận thức đƣợc cái chữ cái, nhận thức đƣợc các con số,…để sau này TTK có thể ứng dụng vào điều kiện hồn cảnh thực tiễn của cuộc sống, giúp các em có thể thích nghi và hịa nhập ngay trong chính gia đình mình.
Giảm thiểu các hành vi không mong muốn
Trẻ tự kỉ có những hành vi tự xâm hại bản thân chẳng hạn: tự gây hại, thịnh nộ, hành hung ngƣời khác,… những hành vi lặp lại nhƣ: xoay tròn, lắc tay, vê vê đồ vật trịn, đi nhón gót... Những hành vi này rất nguy hiểm cho trẻ và đôi khi ảnh hƣởng đến ngƣời xung quanh trẻ. Mặt khác trong quá trình giáo dục, trẻ có thể chống đối lại cha mẹ hoặc nhà chun mơn, trẻ khơng hợp tác nhƣ khóc quấy, la hét. Điều này gây bất lợi đến quá trình giáo dục. Do đó để việc chăm sóc giáo dục tiến hành hiệu quả, điều trƣớc hết phải làm giảm thiểu hoặc loạt bỏ các hành vi tiêu cực, từng bƣớc hình thành hành vi tích cực để thay thế dần dần các hành vi tiêu cực của trẻ.
Phát triển kĩ năng xã hội
Một trong những khiếm khuyết của TTK là không biết tạo lập mối quan hệ xã hội. Trẻ gặp khó khăn trong quan hệ ứng xử với mọi ngƣời xung quanh. Vịêc hình thành kĩ năng xã hội sẽ giúp trẻ đƣợc mọi ngƣời chấp nhận và tôn trọng.
23
trƣờng gia đình và xã hội, TTK mang dấu hiệu nhƣ: Các em thu hẹp hay là đóng kín mình, trong vũ trụ hồn tồn riêng tƣ của mình; Các em khơng tìm cách tạo quan hệ gắn bó, hay là tác động qua lại hai chiều, với ngƣời lớn chung quanh, hoặc với trẻ em khác cùng lứa tuổi.
Trẻ tự kỉ khơng nhìn nhận và đón nhận ngƣời khác nhƣ một chủ thể giống nhƣ mình, có khả năng chia sẻ niềm vui và nỗi buồn, cùng bao nhiêu kinh nghiệm và cảm nghiệm, trong đời sống thƣờng ngày. Chính vì những lý do vừa đƣợc liệt kê, bốn động tác “Xin, cho, nhận và từ chối”, một cách thanh thản, hài hòa, trong lĩnh vực quan hệ giữa ngƣời với ngƣời là bốn bài học rất cơ bản, nhƣng rất khó học và khó làm, đối với tất cả mọi ngƣời, khơng trừ sót một ai.
Phát triển kĩ năng tự phục vụ
Kĩ năng tự phục vụ cho TTK là một yếu tố quan trọng, quyết định đến khả năng hòa nhập xã hội sau này. Tự phục vụ bản thân là những kĩ năng giúp trẻ tự phục vụ cho chính bản thân mình trong các sinh hoạt hàng ngày: ăn, uống, ngủ nghỉ, vệ sinh cá nhân,… Đối với TTK thì những mục tiêu này đƣợc đặt ở mức đơn giản, các kĩ năng đƣợc chia thành từng giai đoạn sao cho phù hợp với độ tuổi, mức độ phát triển của trẻ. Thƣờng đƣợc chia thành 4 kĩ năng sau: Kĩ năng mặc, cởi quần áo một cách độc lập, kĩ năng chuẩn bị để ăn uống, kĩ năng cơ bản về đi vệ sinh, kĩ năng vệ sinh cá nhân.
1.3.3. Phương pháp và hình thức can thiệp sớm cho trẻ tự kỉ
1.3.3.1. Nhóm phương pháp can thiệp cho trẻ tự kỉ
Hiện nay trên thế giới có nhiều phƣơng pháp trị liệu dùng trong can thiệp sớm đối với TTK đã đƣợc xây dựng và ứng dụng. Các nghiên cứu tổng quan về điều trị lâm sàng cho thấy, khơng có một phƣơng pháp cụ thể nào có thể cải thiện tất cả triệu chứng tự kỉ hay có hiệu quả điều trị đối với tất cả TTK. Tuy nhiên, nhiều phƣơng pháp đã đƣợc thực chứng về hiệu quả trị liệu, can
thiệp và giáo dục một số triệu chứng rối loạn phổ tự kỉ căn bản. Nhóm phương pháp can thiệp về y sinh
- Sử dụng hóa dƣợc - Giải độc hệ thống - Ăn kiêng
- Vật lí trị liệu - Bấm huyệt
- Phản hồi thần kinh (Neurofeedback) - Trị liệu tế bào gốc (Stem Cell therapy) - Ô-xi cao áp (Hyperbaric oxygen - HBO)
Đây là nhóm PP liên quan nhiều về y học, nên tôi chỉ điểm qua chứ khơng đi sâu vào từng PP trên.
Nhóm phương pháp dựa trên can thiệp hành vi
* Phương pháp ABA (Applied Behavior Analysis - Phân tích hành vi ứng dụng) có thể coi là PP phổ biến nhất, đƣợc sử dụng nhiều nhất, có nhiều biến
thể nhất, có nhiều nghiên cứu nhất, và nói chung là đƣợc coi là PP hiệu quả cho can thiệp RLPTK. Các nghiên cứu cho thấy, ABA hiệu quả trong cải thiện khả năng nhận thức, kĩ năng ngơn ngữ, hành vi thích nghi. ABA đƣợc xem là một yếu tố cần thiết và một PP có hiệu lực mang tính khoa học để can thiệp và giáo dục TTK.
Dựa trên những nguyên lí của can thiệp hành vi của ABA, can thiệp hành vi tích cực từ sớm (Early Intensive Behavioral Intervention - EIBI) nhận đƣợc nhiều chú ý. Một số nghiên cứu cho thấy EIBI có hiệu quả trong cải thiện khả năng nhận thức, kĩ năng ngôn ngữ, hành vi thích nghi ở trẻ.
Can thiệp hành vi tạo đà (Pivotal Response Treatment - PRT) là PP can thiệp dựa trên hành vi đƣợc nghiên cứu tốt nhất, dựa trên ABA. PRT là PP can thiệp dựa trên việc chơi với trẻ, do trẻ khởi đầu. Mục tiêu của PP này là
25
phát triển giao tiếp, ngôn ngữ và các hành vi xã hội tích cực và giảm hành vi tự kích thích. Mohammadzaheri và cộng sự (2014) đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh giữa hai quy trình can thiệp hành vi ứng dụng ABA - một cách tiếp cận mang tính ngẫu nhiên và PRT - một cách tiếp cận có cấu trúc trong môi trƣờng trƣờng học. Kết quả nghiên cứu cho thấy, cách tiếp cận PRT hiệu quả hơn trong việc cải thiện các mục tiêu và các lĩnh vực sau ba tháng can thiệp.
Can thiệp hành vi nhận thức (Cognitive Behavior Intervention - CBI) cho thấy, hiệu quả trong đào tạo kĩ năng, các rối loạn lo âu,… Tuy nhiên, cách can thiệp này chỉ áp dụng đƣợc ở những ngƣời RLPTK chức năng cao (tức ngƣời RLPTK có khả năng trí tuệ tốt).
Mơ hình can thiệp sớm Denver (ESDM) là sự kết hợp giữa các kĩ thuật dạy đã đƣợc nghiên cứu và chứng minh hiệu quả của ABA và tập trung vào phát triển mối quan hệ tổng hòa với mức độ phát triển của trẻ. ESDM là một PP can thiệp hành vi toàn diện từ sớm cho trẻ RLPTK từ 12 đến 48 tháng. Đây là mơ hình khá triển vọng, đã chứng minh đƣợc hiệu quả trong cải thiện khả năng nhận thức, ngơn ngữ, hành vi thích nghi và giảm các triệu chứng RLPTK (Dawson và cộng sự, 2010; Dawson và cộng sự, 2012).
Can thiệp hành vi ngôn ngữ (Verbal Behavior - VB) là cách dạy giao tiếp thơng qua các ngun lí của ABA sử dụng các lí thuyết của B. F. Skinner. Can thiệp hành vi ngơn ngữ khuyến khích trẻ học ngơn ngữ thơng qua hiểu chức năng của chúng, hay nói cách khác, hiểu đƣợc tác động của ngôn ngữ tới những ngƣời xung quanh trẻ.
Trên đây là những PP can thiệp hành vi khá tiêu biểu và đang đƣợc áp dụng trong can thiệp cho trẻ RLPTK. Mỗi PP trên xét về phƣơng diện nào đó đều hữu ích, có những mặt ƣu điểm và tồn tại những mặt hạn chế. Kết quả từ nhóm nghiên cứu về nhóm PP can thiệp hành vi trong can thiệp và giáo dục
RLPTK đã cho thấy bằng chứng về những hiệu quả nhất định của các PP này nhƣ cải thiện các triệu chứng, khả năng nhận thức, ngơn ngữ, hành vi thích nghi, các kĩ năng,… Cho đến bây giờ, nhóm PP dựa trên ABA vẫn dƣợc chứng minh là mang lại hiệu quả rõ rệt nhất trong can thiệp TTK [11].
Nhóm can thiệp liên quan đến giao tiếp