Kinh nghiệm về quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ tại một số cơ sở y tế

1.2. Tổng quan thực tiễn về quản lý tài chính trong các cơ sở y tế

1.2.2. Kinh nghiệm về quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ tại một số cơ sở y tế

1.2.2.1. Kinh nghiệm về quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ tại Bệnh viện Bạch Mai

Bệnh viện Bạch Mai thành lập năm 1910, là bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh hạng đặc biệt trực thuộc Bộ Y tế với nhiều chuyên khoa đầu ngành. Là trung tâm y học tuyến cao nhất đáp ứng được nhu cầu KCB ngày càng cao của nhân dân với những chức năng: khám và

điều trị bệnh nhân tuyến cuối, đào tạo cán bộ nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến, tham gia phòng, chống dịch bệnh và nghiên cứu khoa học, khám giám định y khoa.

Đi c ng với các chức năng đó là các nhiệm vụ: khám chữa bệnh, phòng bệnh và phục hồi chức năng; đào tạo cán bộ y tế; nghiên cứu khoa học; thực hiện chỉ đạo tuyến; phòng, chống dịch bệnh; hợp tác quốc tế và nhiệm vụ quản lý đơn vị.

Về tổ chức bộ máy: BV Bạch Mai gồm 56 đơn vị trực thuộc: 13 phòng chức năng, 23

khoa lâm sàng, 06 khoa cận lâm sàng, 03 viện, 09 trung tâm, 01 Tạp chí y học lâm sàng và 01 trường Cao đẳng y tế. Mỗi một đơn vị đều có một chức năng nhiệm vụ riêng theo sự phân công của Giám đốc và Ban lãnh đạo BV với phương châm đáp ứng tốt nhất nhu cầu KCB của người dân. [8]

Về Quy mô: Tổng số giường bệnh được giao là 1900 giường bệnh (trong đó giường đơn vị tự cân đối 500 giường), số giường thực tế là 3.552 giường, tỷ lệ sử dụng giường bệnh đạt 186%. Hàng năm, số lượng bệnh nhân đến khám là 350-450 nghìn người. Số bệnh nhân điều trị nội trú trung bình từ 50- 60 nghìn người. Tỷ lệ sử dụng giường bệnh lúc nào cũng quá tải (trên 100%), ngày điều trị trung bình đạt từ 10 - 12 ngày. Số xét nghiệm và kỹ thuật thăm dò chức năng tăng cao (2-2,5 triệu lượt xét nghiệm).

Bên cạnh đó, BV Bạch Mai là cơ sở đào tạo cán bộ trung học (nay là cao đẳng) cho ngành, hàng năm trường trung học y tế (nay là cao đẳng y tế) Bạch Mai chiêu sinh 120 học sinh hệ chính quy, đến nay nhà trường đào tạo được 37 khoá với chất lượng cao. Phối hợp với trường Đại học Y Hà Nội, hàng năm tiếp nhận 600 -800 sinh viên đến thực tập tại bệnh viện. Bệnh viện cũng tham gia đào tạo 300 lượt bác sỹ nội trú, chuyên khoa 1,chuyên khoa 2, thạc sĩ, nghiên cứu sinh.

Về tài chính: Nguồn tài chính của BV Bạch Mai tăng dần qua các năm khi thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp trong tổng nguồn tài chính ở mức cao. Các khoản thu của BV hàng năm tăng mạnh, cơ cấu các nguồn lực tài chính có sự điều chỉnh theo hướng giảm dần tỷ trọng nguồn NSNN tăng dần nguồn thu dịch vụ, qua đó góp phần tăng cường cơ sở trang thiết bị và cải thiện thu nhập cho CBVC của BV. Đạt được điều đó là do BV đã sử dụng một hệ thống các cơ chế quản lý tài chính rất hiệu quả từ cơ chế quản lý theo hình thức khoán quản cho các đơn vị trực thuộc đến

các cơ chế riêng biệt cho từng loại hình thu theo một quy trình tương đối chặt chẽ, tích cực tăng cường thu hút các nguồn tài chính khi thực hiện chủ trương xã hội hóa. Như vậy ta có thể nói tỷ lệ đầu tư từ NSNN vào BV có xu hướng giảm, do đó BV từng bước tự cân đối được kinh phí, chủ động khai thác và đẩy mạnh các nguồn thu, giảm gánh nặng cho NSNN, góp phần tăng thu nhập cho viên chức và người lao động trong BV. Hơn nữa, việc chủ động huy động các nguồn thu sẽ gắn trách nhiệm của BV hoàn thành tốt các nhiệm vụ được giao, tránh tình trạng ỷ lại NSNN.

Về kết quả thực hiện cơ chế tự chủ tài chính: Thực hiện Nghị định số 43/2006/NĐ-CP,

BV Bạch Mai đã xây dựng QCCTNB với các mức chi cao hơn hoặc thấp hơn so với các quy định của Nhà nước (trừ một số nội dung phải tuân theo định mức do Nhà nước quy định) để phù hợp với đặc thù và tình hình hoạt động, nguồn tài chính của BV. Đó là cơ sở để BV quản lý và sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực của mình theo hướng tăng thu và tiết kiệm chi. Chủ động xây dựng phương án sắp xếp lại hệ thống bộ máy tổ chức theo hướng tinh gọn và nâng cao y đức và chất lượng chuyên môn của đội ngũ CBVC. BV đã chủ động bố trí kinh phí để thực hiện nhiệm vụ, chuyển dần mô hình từ chỗ đảm bảo một phần kinh phí đến nay BV đã tự chủ 100% kinh phí thường xuyên; tăng cường thu hút các nguồn lực tài chính bên ngoài đơn vị để mở rộng và nâng cao chất lượng HĐSN; sửa đổi QCCTNB với các định mức phù hợp hơn. Trong những năm qua, BV đã đạt được một số kết quả sau:

- Đa dạng hóa các loại hình hoạt động và không ngừng tăng lên qua các năm, huy động các nguồn lực tài chính từ bên ngoài để mở rộng và nâng cao chất lượng HĐSN, tổ chức hoạt động dịch vụ phù hợp với chức năng nhiệm vụ.

- Chủ động tuyển dụng, ký kết các hợp đồng lao động phù hợp với nhu cầu công việc và khả năng tài chính của đơn vị. Ký, hợp tác với các chuyên gia, nhà khoa học trong và ngoài nước để tăng cường đội ngũ cán bộ tr năng động và có trình độ học vấn, trình độ chuyên môn.

- Sửa đổi, bổ xung QCCTNB, xây dựng định mức thanh toán các khối lượng công việc trong lĩnh vực y tế, thực hiện khoán chi đối với các khoản chi hoạt động nghiệp vụ, từ

đó xây dựng ý thức trách nhiệm của từng CBVC trong việc thực hiện tiết kiệm, chống lãng phí, sử dụng có hiệu quả các nguồn lực.

- Rà soát chức năng của các khoa/ phòng và sắp xếp lại cơ cấu tổ chức bộ máy của Bệnh viện theo hướng tinh gọn và hiệu quả, nâng cao tính chủ động của các bộ phận trong việc sử dụng mọi nguồn lực của mình để hoàn thành nhiệm vụ được giao, nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh.

- Nâng cao năng lực cán bộ quản lý cả về chuyên môn lẫn quản trị tài chính.

- Ứng dụng công nghệ thông tin và tin học hóa trong quản lý bệnh viện, đáp ứng tất cả các nội dung để phục vụ cho nhu cầu quản lý.

- Thực hiện công tác tự kiểm tra, kiểm soát và các biện pháp hành chính. Kiểm soát chặt chẽ những khoản thu ngoài không có trong quy định của Bệnh viện, hay thu cao hơn so với mức quy định gây bức xúc đối với bệnh nhân. [9]

*Hạn chế trong thực hiện cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Bạch Mai:

- Hoạt động kinh doanh dịch vụ phát triển. Các đơn vị liên doanh, liên kết luôn đòi hỏi lợi nhuận cao, BV phải luôn cân nhắc vấn đề lợi nhuận của mình với hiệu quả kinh tế và mức độ ảnh hưởng đến nhiệm vụ chuyên môn là KCB của một BV công lập. Do vậy đòi hỏi cán bộ quản lý phải luôn có trình độ năng lực cả về chuyên môn lẫn kế toán quản trị trong khi đó với năng lực đội ngũ viên chức hiện nay của BV chưa thể đáp ứng được toàn bộ các yêu cầu này;

- BV Bạch mai đã ứng dụng công nghệ thông tin và tin học hóa trong quản lý song chưa đồng bộ, chưa chi tiết hết được các nội dung để phục vụ cho nhu cầu quản lý vẫn còn có tình trạng thất thu, chưa khai thác hết nguồn thu từ KCB cũng như các nguồn thu khác; chưa thu hút được nguồn viện trợ từ các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước nên số viện trợ, tài trợ còn tương đối thấp;

- Mặc dù Nghị định 43/2006 đề cao quyền tự chủ tài chính, tự chịu trách nhiệm của đơn vị sự nghiệp có thu. Tuy nhiên, trong quá trình triển khai vẫn còn nhiều vướng mắc, đặc

biệt là việc mua sắm TSCĐ và sửa chữa lớn còn quá nhiều thủ tục hành chính phiền hà, qua nhiều bước, nhiều cấp và mức độ phân cấp, uỷ quyền không rõ ràng;

- Việc khoán quản cho các Viện, Trung tâm, khoa, phòng thực tế là tạo điều kiện cho các đơn vị trong BV chủ động trong nguồn thu, sử dụng tiết kiệm hiệu quả các khoản chi phí, tăng mức công khai minh bạch trong hoạt động của các đơn vị để nâng cao thu nhập cho cán bộ công nhân viên, nhưng nhiều cá nhân trong và ngoài BV vẫn cho đây là khoán trắng gây khó khăn trong công tác điều hành quản lý của đơn vị;

- QCCTNB tuy đã được sửa đổi nhưng vẫn còn thiếu biện pháp quản lý, tăng thu, tiết kiệm chi, vì vậy hạn chế tính chủ động và hiệu quả của QCCTNB;

1.2.2.2. Kết quả thực hiện tự chủ tài chính trong đơn vị sự nghiệp y tế công lập

a. Kết quả đạt được: Cơ chế hoạt động, tài chính của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập đã từng bước được đổi mới theo hướng: Tăng cường giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho đơn vị; các đơn vị được vay vốn, huy động vốn, liên doanh, liên kết hợp tác đầu tư để cải tạo, mở rộng, mua sắm trang thiết bị và phát triển các cơ sở KCB mới để nâng cao năng lực cung ứng dịch vụ, đáp ứng nhu cầu đa dạng của người dân... Đến nay, hầu hết các đơn vị sự nghiệp y tế công lập đã được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP nay được thay thế bởi Nghị định số 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ; Nghị định số 85/NĐ-CP. Tổng hợp báo cáo của các đơn vị, địa phương, loại hình tự chủ của các đơn vị hiện nay cho thấy:

- 100% đơn vị sự nghiệp y tế công lập đã được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính theo 3 mức: (i) Đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên; (ii) Đơn vị tự bảo đảm một phần chi thường xuyên; (iii) Đơn vị do ngân sách nhà nước bảo đảm chi thường xuyên.

Số lượng các đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên ngày càng tăng, các đơn vị do ngân sách bảo đảm toàn bộ (có nguồn thu <10% chi hoạt động) giảm.

Các đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên chủ yếu là các bệnh viện, đối với khối dự phòng chỉ có một số trung tâm kiểm dịch biên giới (10 Trung tâm) tại các cửa khẩu là bảo đảm được chi thường xuyên (Hình 1.2)

Nguồn: Vụ Kế hoạch – Tài chính (Bộ Y tế)

Hình 1. 2: Tổng hợp kết quả thực hiện NĐ 43/2006/NĐ-CP trong ngành Y tế - Bộ Y tế đã phối hợp với Bộ Tài chính ban hành Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT- - Bộ Y tế đã phối hợp với Bộ Tài chính ban hành Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT- BYT-BTC ngày 29/02/2015 và Thông tư số 02/2017/TT-BYT ngày 15/3/2017. Trong đó, quy định mức giá gồm 2/4 yếu tố theo lộ trình quy định tại Nghị định số 16/2014/NĐ-CP của Chính phủ gồm: (i) chi phí trực tiếp; (ii) tiền lương; (iii) chi phí quản lý; (iv) khấu hao. Đến tháng 4/2017, lộ trình tính tiền lương vào giá dịch vụ khám, chữa bệnh đã được thực hiện đối với người có th BHYT (36 tỉnh thực hiện năm 2016, 27 tỉnh thực hiện vào tháng 3, tháng 4/2017), riêng đối với người chưa có th BHYT đã thực hiện được 35 tỉnh, thành phố, dự kiến sẽ thực hiện hết trong năm 2017. Đây là bước quan trọng nhất vì chi phí tiền lương chiếm tỷ trọng lớn trong giá dịch vụ, tạo điều kiện để tính chi phí quản lý, khấu hao vào giá. Việc điều chỉnh giá được triển khai từng bước, thận trọng, có lộ trình, không thực hiện đồng loạt ở tất cả các tỉnh, thành phố nên đã vừa điều chỉnh được giá đồng thời vẫn thực hiện được mục tiêu kiềm chế lạm phát, ổn định kinh tế vĩ mô, không gây xáo trộn, thúc đẩy lộ trình BHYT toàn dân. [7]

Các đơn vị đã xây dựng được QCCTNB phù hợp, sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả các nguồn tài chính để có chênh lệch thu chi, chi trả thu nhập tăng thêm, trích lập các quỹ để đầu tư cơ sở, mua sắm trang thiết bị để mở rộng và phát triển đơn vị. Phát huy được tính năng động, sáng tạo của các đơn vị và đội ngũ cán bộ y tế trong việc chủ động quyết định các biện pháp, giải pháp để thực hiện và hoàn thành các nhiệm vụ chuyên môn theo chức năng, nhiệm vụ được giao.

Ngoài nhiệm vụ chuyên môn, nhiều đơn vị đã triển khai các hoạt động dịch vụ đáp ứng nhu cầu xã hội, quản lý chặt chẽ một số nguồn thu ngoài dịch vụ y tế như nhà thuốc bệnh viện, trông giữ xe, căn tin, nhà ăn; tham gia cung ứng các dịch vụ ngoài đơn vị và các hoạt động dịch vụ khác để tăng nguồn thu.

Thúc đẩy xã hội hóa, vay vốn Ngân hàng Phát triển Việt Nam; Quỹ kích cầu (các đơn vị thuộc TP. Hồ Chí Minh); Đầu tư theo hình thức đối tác công tư. Theo đó, các đơn vị được thực hiện 4 mô hình hợp tác đầu tư nhằm huy động vốn để đầu tư các cơ sở y tế với chất lượng cao, kỹ thuật tiên tiến, kết hợp công - tư trong giảm quá tải cho một số BV lớn; thực hiện liên doanh, liên kết trang thiết bị, hợp tác đầu tư, sử dụng quỹ phát triển HĐSN để đầu tư cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, tăng số lượng và nâng cao chất lượng dịch vụ, đáp ứng nhu cầu KCB của người dân (người nghèo cũng được hưởng lợi vì nhiều thiết bị xã hội hóa dùng chung cho toàn BV),

- Chuyển từ “NSNN bao cấp hoàn toàn” cho hoạt động của đơn vị sự nghiệp công sang “xã hội hóa”, giảm tư duy bao cấp, trông chờ, ỉ lại, nâng cao hiệu quả sử dụng ngân sách; Chuyển từ cơ chế “phí” sang “giá dịch vụ”. Đây là bước đổi mới cơ bản, quan trọng, khắc phục tình trạng “bao cấp tràn lan, bao cấp ngược qua giá”, là điều kiện cơ bản để thực hiện cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, cơ chế tự chủ về tài chính của các cơ sở cung ứng dịch vụ, tăng sự lựa chọn của người sử dụng dịch vụ.

- Việc điều chỉnh giá dịch vụ KCB, đặc biệt là tính lương vào giá đã làm thay đổi nhận thức, tư duy của cán bộ y tế, từ chỗ Nhà nước trả lương nay là người bệnh trả lương, thúc đẩy nâng cao chất lượng dịch vụ và cải thiện rõ rệt thái độ phục vụ, tăng sự hài lòng của người bệnh, tăng quyền lợi của người có th BHYT.

b. Khó khăn: Bên cạnh những chuyển biến tích cực trên, khi thực hiện tự chủ, tự chịu trách nhiệm, các đơn vị sự nghiệp y tế công lập gặp một số khó khăn như sau:

- Về việc thực hiện nhiệm vụ chuyên môn được giao: Một trong những bất cập hiện nay là việc chưa ban hành được các tiêu chí đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ theo từng lĩnh vực chuyên môn y tế. Bên cạnh đó, chưa có cơ quan kiểm định, đánh giá chất lượng công việc và có hiện tượng lạm dụng kỹ thuật để tăng nguồn thu.

- Về cơ chế quản lý bộ máy, biên chế: Các quy định về thành lập, giải thể các tổ chức cấu thành đơn vị sự nghiệp công chưa rõ ràng nên còn nhiều ý kiến khác nhau. Nếu để các đơn vị tự thành lập, giải thể thì có thể dẫn đến các đơn vị sẽ giải thể các khoa, bộ phận không có thu hoặc nguồn thu thấp, phát triển các khoa, bộ phận có nguồn thu. Trong khi việc chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân đòi hỏi hệ thống y tế phải đồng bộ giữa các chuyên khoa, chuyên ngành…

Các quy định về xây dựng, thẩm định, phê duyệt đề án vị trí việc làm, quyết định số lượng người làm việc, tuyển dụng còn chưa ph hợp, nhất là đối với các đơn vị tự bảo