CHƯƠNG 2 : THỰC TRẠNG QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP
2.3. Đánh giá chung về quản lý tài chính tại Bệnh viện Gang thép tại Bệnh viện Gang thép gia
2.3.2. Nhữnghạn chế và nguyên nhân
2.3.2.1. Hạn chế: Bên cạnh những kết quả đạt được, trong quá trình QLTC theo cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính tại Bệnh viện Gang thép còn một số tồn tại và vướng mắc nhất định thể hiện ở những khía cạnh:
- Công tác lập dự toán thu – chi chưa sát với điều kiện thực tế của bệnh viện khi chuyển sang cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm: Khi nguồn thu từ NSNN bị hạn chế hoặc không còn nữa thì với phương thức lập dự toán thu - chi như hiện nay thì ngân sách không đáp ứng được hoạt động KCB, khó để cân đối thu – chi tại bệnh viện.
- Công tác tạo nguồn và quản lý thu tài chính tại Bệnh viện chưa phù hợp với thực tế:
Khi phân tích cơ cấu thu tác giả nhận thấy kinh phí chi thường xuyên từ NSNN có xu hướng giảm dần qua từng năm, năm 2014 là 20.907 triệu đồng giảm xuống còn 3.045 triệu đồng năm 2017 (Bảng 2.5). Ngoài việc lập dự toán hàng năm nguồn kinh phí chi thường xuyên, năm 2016 và 2017 Bệnh viện đã được ưu tiên đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế. Khi chuyển sang cơ chế tự chủ, nguồn kinh phí thường xuyên do NSNN cấp hàng năm có tỷ trọng giảm dần trong khi nguồn thu từ viện phí và BHYT trở thành nguồn thu chủ yếu của bệnh viện. Nhưng hiện nay, nguồn thu này chưa đảm bảo thu đúng, thu đủ; tình trạng thường xuyên đối mặt với vấn đề quá tải bệnh nhân là phổ biến, giá viện phí chỉ là một phần viện phí không bao gồm chi phí
khấu hao TSCĐ, chi phí hành chính…Từ đó đã gây không ít khó khăn cho bệnh viện trong việc nâng cao chất lượng KCB cũng như cải thiện đời sống cho cán bộ viên chức. Mặc d đây là nguồn thu chủ yếu nhưng qua báo cáo công tác quản lý nguồn thu của bệnh viện giai đoạn từ năm 2014-2017, tình hình quản lý thu viện phí, lệ phí và BHYT của bệnh viện vẫn còn hạn chế và nổi lên một số vấn đề như sau:
Thứ nhất, giá dịch vụ viện phí không đủ b đắp chi phí thực KCB: Giá viện phí quy định dựa trên biểu giá tối đa - tối thiểu do Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định. Mà thường giá này thấp hơn so với chi phí thực của các bệnh viện bỏ ra. Đặc biệt đối với những bệnh nhân nặng cần phải phẫu thuật, sử dụng thuốc /vật tư y tế đắt tiền hoặc truyền máu mà các khoản viện phí thu được đều không đủ b đắp chi phí thực đã bỏ ra. Bên cạnh đó, giá dịch vụ viện phí được xây dựng không tính tỷ lệ trượt giá, trong khi bệnh viện phải mua thuốc, hóa chất, vật tư y tế và các dụng cụ vật tư khác theo giá thị trường (Ví dụ: Dây cable điện tim được xây dựng trong cơ cấu giá là 19.000 đồng/1 ca và số lần sử dụng là 200 ca. Như vậy giá của dây cable điện tim là 3.800.000 đồng/1 dây. Tuy nhiên, để mua dây cable điện tim cho đúng chủng loại máy Nihon Kohden, bệnh viện phải mua với giá 7.500.000đồng/ 1 dây)
Thứ hai, thất thu viện phí do bệnh nhân trốn viện. Tình trạng này ở bệnh viện tỉnh hiện nay vẫn diễn ra tương đối phổ biến, nguyên nhân chính là do tình trạng trốn viện sau khi điều trị khỏi bệnh: Thái Nguyên là một tỉnh nghèo, nhiều hộ nghèo và hộ thuộc chính sách xã hội trợ cấp và những bệnh nhân không đủ tiền chữa bệnh được đưa đến bệnh viện trong tình trạng nguy cấp đòi hỏi đội ngũ y, bác sĩ phải cấp cứu kịp thời... nhưng sau khi điều trị tự ý trốn viện không thanh toán chi phí KCB. Cụ thể: Năm 2014: 90 bệnh nhân với 44.992.261 đồng. Năm 2015: 88 bệnh nhân với 44.922.694 đồng; Năm 2016: 62 bệnh nhân với 29.503.627 đồng và năm 2017 là 95 bệnh nhân với 54.788.086 đồng.
- Công tác quản lý khoản chi thiếu cụ thể, dẫn đến thất thoát, lãng phí.
Đối với hoạt động dịch vụ (khám sức khỏe, KCB theo yêu cầu…) chưa xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật (vật tư, hóa chất...) và đơn giá tiền lương để quản lý chặt chẽ chi phí, nội dung chi và mức chi còn chung chung sẽ làm giảm tính minh bạch trong thực hiện.
Về chính sách tiền lương và TNTT: NSNN giao tự chủ còn thấp chưa b đắp được chi phí trong khi phải sử dụng một NSNN tiết kiệm 10% chi thường xuyên để thực
hiện cải cách tiền lương: giá điện, xăng dầu tăng dẫn đến các chi phí thường xuyên khác đều tăng cao. Ngoài ra, bệnh viện còn phải chi trả tiền lương cho các đối tượng biên chế tự đảm bảo, hợp đồng do vậy, khoản chênh lệch thu chi thường xuyên để lập quỹ phát triển HĐSN, chi trả thu nhập tăng thêm cũng bị giảm.
+ Do cơ sở vật chất và trang thiết bị đã xuống cấp nên chi phí sửa chữa thường xuyên tài sản không đúng dự toán được duyệt, chi vượt dự toán... Bệnh viện khuyến khích các bác sỹ, điều dưỡng tham dự các lớp tập huấn, nâng cao trình độ chuyên môn nên chi phí công tác phí tăng cao trong năm 2017.
- Thủ tục hành chính trong hoạt động thu, chi c n rườm rà: Thủ tục hành chính xuất viện, nhập viện gây khó khăn cho bệnh nhân và người nhà, đặc biệt thủ tục đối với bệnh nhân sử dụng BHYT lại càng phức tạp khiến người dân gặp khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế. Chi cho hành chính của bệnh viện đang có xu hướng tăng qua các năm đòi hỏi bệnh viện cần lên kế hoạch chi hiệu quả để hạn chế khoản chi này một cách hợp lý mà vẫn đảm bảo cho hoạt động của bệnh viện.
- Nhận thức chưa đầy đủ về các hoạt động tài chính tự chủ, tự chịu trách nhiệm về ngân sách tại Bệnh viện Gang thép.
CBVC trong bệnh viện chưa thực sự hiểu và có trách nhiệm cao trong công tác tìm kiếm, khai thác nguồn thu, tiết kiệm chi, Trong việc sử dụng tài sản, vật tư y tế vẫn còn tình trạng sử dụng lãng phí. Hạn chế này bắt nguồn từ công tác tuyên truyền, phổ biến về nội dung nghị định 16/2015/NĐ-CP về việc quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập chưa đầy đủ, thường xuyên và chưa hiệu quả.
2.3.2.2. Những nguyên nhân hạn chế
a. Nguyên nhân khách quan
Thứ nhất, hệ thống văn bản pháp lý về quản lý tài chính còn thiếu đồng bộ. Hiện nay, mặc d đã có văn bản quy định quản lý tài chính chung đối với các đơn vị hành chính sự nghiệp, văn bản quản lý tài chính y tế nhưng chưa thật đồng bộ, chưa phù hợp thực tế triển khai thực hiện. Từ khi có Nghị định 43/2006/NĐ-CP quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính thay thế cho Nghị định 10/2002/NĐ-CP. Sự cải cách này mở rộng hơn về
quyền tự chủ đối với đơn vị sự nghiệp, nhưng khi bệnh viện đi vào thực hiện, thì vẫn bị ràng buộc bởi những quy định cũ. Các văn bản quy phạm pháp luật còn chồng chéo mâu thuẫn gây khó khăn cho việc thực hiện cơ chế tự chủ. Mặt khác, thiếu những thông tư cụ thể về cách thức, phương pháp để các bệnh viện đạt tới mục tiêu tự chủ tài chính một cách hiệu quả nhất. Nghị định 16/2015/NĐ-CP là Nghị định khung nên đến nay chưa thể áp dụng thực hiện trong khi đó đến nay vẫn chưa có Nghị định hướng dẫn thuộc lĩnh vực ngành y tế nên khó khăn trong việc định hướng công tác quản lý tài chính của bệnh viện (Hiện ngành y tế vẫn áp dụng Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ KCB của các cơ sở KCB công lập).
Thứ hai, cơ chế quản lý tài chính cũ đã tồn tại lâu dài trong cách điều hành của người quản lý. Do đó khi chuyển sang cơ chế tự chủ tài chính, chưa thích ứng ngay nên trong quá trình triển khai nhiệm vụ và sử dụng kinh phí khoán còn lúng túng, đặc biệt trong việc xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ và sắp xếp tổ chức bộ máy, tinh giản biên chế. Thứ ba, tiêu chuẩn, định mức, chế độ chi của Nhà nước ban hành chưa đầy đủ, rõ ràng và chậm đổi mới theo kịp sự thay đổi của tình hình phát triển kinh tế xã hội. Nhất là trong lĩnh vực chi thường xuyên và con người. Các định mức chi tiêu hiện chưa tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp, chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định trong các đơn vị hành chính.
b. Nguyên nhân chủ quan: Thứ nhất, về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế và hiệu quả hoạt động của bệnh viện: Trải qua hơn 55 năm hình thành và phát triển nên cơ sở hạ tầng của bệnh viện ngày càng xuống cấp nghiêm trọng, trang thiết bị còn thiếu đặc biệt là thiếu các trang thiết bị y tế hiện đại dẫn đến gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị. Vấn đề này đặt quản lý tài chính của bệnh viện trước một thách thức trong khi nguồn lực tài chính của bệnh viện thì có hạn. Thứ hai, tình trạng ứng dụng công nghệ thông tin còn rời rạc, hiện tại phòng kế toán đang sử dụng song song hai phần mềm kế toán MISA và phần mềm quản lý bệnh viện, bộ phận kế toán ngân sách một lúc phải nhập vào 2 phần mềm: Một để hạch toán thu- chi thường xuyên và một d ng để quản lý thu-chi liên quan đến người bệnh, quản lý nhập – xuất – tồn thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao. Một mặt tình trạng này gây lãng
phí trong đầu tư xây dựng phần mềm, mặt khác gây lãng phí về thời gian lao động hao phí mà không đem lại hiệu quả tích cực cho bệnh viện.
Thứ ba, hầu hết lãnh đạo khoa/phòng là các thầy thuốc chưa được đào tạo nhiều về quản lý tài chính trong cơ chế mới: Tự chủ trong cơ chế thị trường. Chủ yếu vẫn quản lý dựa theo kinh nghiệm và kế thừa cách quản lý cũ. Vì vậy còn gặp nhiều khó khăn trong thực hiện cơ chế tự chủ theo Nghị định 16/2015 tại Bệnh viện. Bên cạnh đó, nhân lực tại phòng kế toán tài chính mỏng, phần lớn tập trung vào việc thu viện phí và kiểm soát bệnh án điều trị nên cũng ảnh hưởng đến công việc kế toán và quản lý tài chính.
Thứ tư, một trong những yếu tố quyết định uy tín của bệnh viện là văn hóa ứng xử, trong đó có văn hóa ứng xử của nhân viên y tế với người bệnh và gia đình họ. Mặc dù Bệnh viện đã tham gia thực hiện ký cam kết về quy tắc ứng xử của Bộ Y tế nhưng hiện tại vẫn còn tồn tại một bộ phận nhân viên có thái độ không đúng mực đối với người bệnh và người nhà người bệnh như: Thái độ khó chịu, thiếu nhiệt tình…làm ảnh hưởng xấu tới hình ảnh bệnh viện.
Thứ năm, quy mô của bệnh viện về cơ bản vẫn chưa đáp ứng đầy đủ nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân. Nhiều máy móc thiết bị, cơ sở vật chất còn thiếu thốn và xuống cấp, ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng KCB.
Kết luận chương 2
Nhìn chung, qua việc nghiên cứu và phân tích thực trạng cho những đánh giá rất khách quan về cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện Gang Thép cho thấy cơ chế quản lý theo cơ chế tự chủ đã tạo ra nhiều chuyển biến tích cực trong công tác quản lý tài chính tại Bệnh viện. Tuy nhiên, cùng với kết quả đạt được là những tồn tại, hạn chế như đã phân tích ở trên, vậy để thực hiện được các mục tiêu trong quá trình đổi mới, Bệnh viện cần phải luôn phát huy những mặt tích cực và kết quả đạt được, đồng thời tìm ra các giải pháp nhằm khắc phục nhữnghạn chế khó khăn còn tồn tại cả cơ chế tài chính hiện nay nhằm phát huy tính tự chủ trong quản lý tài chính tại Bệnh viện.
CHƯƠNG 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ TÀI CHÍNH THEO CƠ CHẾ TỰ CHỦ TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP