CHƯƠNG 2 : THỰC TRẠNG QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP
2.2. Thực trạng hoạt động quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ tại Bệnh viện Gang thép giai đoạn
2.2.4. Thực trạng công tác hạch toán tại Bệnh viện
2.2.4.1. Về công tác tổ chức thực hiện dự toán thu-chi
Việc tổ chức thực hiện dự toán thu-chi là khâu quan trọng trong quản lý tài chính bệnh viện. Đây là quá trình sử dụng tổng hòa tất cả các biện pháp về kinh tế, tài chính và hành chính để đạt được những mục tiêu đã đặt ra trong bản kế hoạch. Việc thực hiện kế hoạch này được tiến hành bởi tất cả các khoa/ phòng trong bệnh viện. Cụ thể là các khoa, phòng phải xây dựng kế hoạch hoạt động căn cứ trên dự toán thu-chi. Tuy nhiên, phòng Tài chính Kế toán là chủ thể trực tiếp thực hiện dự toán thu-chi. Việc thực hiện dự toán diễn ra trong một niên độ tài chính từ ngày 01/01 đến ngày 31/12 hàng năm. a. Giao dự toán: Căn cứ giao dự toán của Bệnh viện
- Thứ nhất, dự toán thu-chi của Bệnh viện Gang Thép được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đây là văn bản mang tính chất xương sống cho việc thực hiện dự toán của bệnh viện, tạo điều kiện cho bệnh viện chủ động thực hiện nhiệm vụ chức năng của mình. - Thứ hai căn cứ trên khả năng của các nguồn tài chính có thể đáp ứng nhu cầu hoạt động của bệnh viện.
- Thứ ba là các chính sách, chế độ chi tiêu và QLTC hiện hành của nhà nước. b. Tổ chức bộ máy và nhân sự phòng tài chính kế toán–Bệnh viện Gang Thép
Phòng Tài chính-kế toán là phòng nghiệp vụ, chịu trách nhiệm tham mưu cho ban giám đốc, được sự ủy quyền của giám đốc trong việc ra một số quyết định tài chính và chịu trách nhiệm trước giám đốc về toàn bộ hoạt động tài chính kế toán của đơn vị. Với cơ cấu nhân sự thực hiện công tác tài chính kế toán như hiện nay tại bệnh viện (Sơ đồ 2.4) thì vẫn còn mỏng về nhân lực, đặc biệt với thực trạng quy mô phát triển của Bệnh viện và sự phức tạp trong công tác quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm như hiện nay.
Nguồn: Phòng Kế toán tài chính – Bệnh viện Gang Thép (2018)
Hình 2. 4: Sơ đồ cơ cấu tổ chức phòng Kế toán - Tài chính - Bệnh viện Gang Thép
c. Chỉ đạo thực hiện kế hoạch tài chính
Về phân bổ nguồn lực: Tuy mỏng về nhân sự nhưng việc phân bổ nguồn nhân lực trong phòng là khá hiệu quả theo đúng chuyên môn và nghiệp vụ rõ ràng cho từng người. Trưởng phòng chịu trách nhiệm chung về hoạt động của phòng, tham mưu, đề xuất trực tiếp các hoạt động trong lĩnh vực tài chính với ban Giám đốc bệnh viện. Phó phòng phụ trách mảng bảo hiểm c ng 02 nhân viên kế toán theo dõi, cập nhật các báo cáo theo yêu cầu của Bảo hiểm, đảm bảo việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh của người bệnh thuộc đối tượng BHYT được kịp thời, thông suốt.
Kế toán tổng hợp thực hiện tổng hợp báo cáo từ các đầu mối để lên được báo cáo tài chính, báo cáo kết quả hoạt động của bệnh viện, cùng kế toán trưởng phân tích tình hình tài chính và đề xuất các giải pháp tài chính phù hợp với cơ chế tự chủ tài chính trong điều kiện nền kinh tế thị trường hiện nay.
Kế toán thanh toán kho bạc chịu trách nhiệm giao dịch, làm các thủ tục thanh toán đối với kho bạc. Kế toán theo dõi tài sản cố định, thuế thu nhập các nhân, công nợ với các nhà cung cấp ( Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, vật tư văn phòng, trang thiết bị y tế....)
K ế toán trư ở n g Phó phòng (01 người) Kế toán tổng hợp (01 nghười)
Kế toán thanh toán kho bạc (01 người)
Kế toán viện phí - Bảo hiểm: 02 người -Viện phí nhân dân: 03 người
Kế toán TSCĐ, Thuế, Công nợ (01 người)
Kế toán khoán chi (02 người)
Thủ quỹ (01 người)
Kế toán thực hiện các nghiệp vụ kế toán tiền lương, chế độ chính sách, vật tư tài sản…chính xác kịp thời. Tổ chức hướng dẫn, kiểm tra,giám sát công tác kế toán, chế độ thu chi của bệnh viện....
Phân bổ nguồn lực tài chính khá hợp lý, không xảy ra hiện tượng chỗ thừa chỗ thiếu. Việc phân bổ căn cứ trên nguồn thu - chi thực tế, dự toán thu - chi và kinh nghiệm đúc rút được trong phân bổ ở những năm trước.
Nâng cao động lực: Để nhân viên làm việc tích cực, bệnh viện đã sử dụng kết hợp nhiều công cụ nâng cao động lực làm việc cho cán bộ nhân viên như:
Giáo dục- tuyên truyền: Bệnh viện luôn hướng tới một bệnh viện có những dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt, chiếm được lòng tin của người dân trên địa bàn, từ đó tạo cho nhân viên niềm tự hào khi được làm việc tại bệnh viện, tạo động lực cho họ hăng say làm việc hơn; Hoặc công cụ kinh tế để nâng cao đời sống cho nhân viên, thông qua các chế độ lương, thưởng và phúc lợi thiết yếu cũng như ưu đãi cho từng cán bộ khi họ đang làm việc cũng như khi đã về hưu. Các chế độ trên được quy định rõ ràng trong QCCTNB như sau:
- ương ngạch, bậc chi theo chế độ quy định của Nhà nước. Trong trường hợp có tăng hoặc giảm biên chế sẽ chi theo thực tế ở bệnh viện.
Tiền công trả cho nhân viên hợp đồng Nghị định 68 và hợp đồng bệnh viện: chi theo chế độ quy định của nhà nước.
- Phụ cấp lương:
+ Các khoản phụ cấp làm thêm giờ, trực ca đêm hay phụ cấp độc hại - nguy hiểm, phụ cấp trách nhiệm theo công việc và các khoản phụ cấp chế độ ưu đãi ngành mà Nhà nước quy định cho nhân viên y tế.
+ Các khoản phụ cấp đặc biệt theo ngành như tiền phẫu thuật, thủ thuật thì t y từng ca có được khoản thu mà chi phụ cấp ca đó. Cơ sở để chi dựa vào dữ liệu các khoa cập nhật từ phần mềm quản lý bệnh viện, cuối tháng phòng kế hoạch tổng hợp sẽ in, đối chiếu với số liệu thu của phòng kế toán tài chính và duyệt loại phẫu thuật, thủ thuật theo quy định để phòng kế toán thực hiện chi trả tiền phụ cấp cho người thực hiện.
- Thu nhập tăng thêm: Chi chênh lệch thu nhập thực tế so với lương ngạch bậc, chức vụ, gọi tắt là thu nhập tăng thêm: được lấy từ chênh lệch thu lớn hơn chi và được chi theo kết quả bình bầu A,B,C hàng tháng của mỗi cá nhân. Để khuyến khích người lao động, Bệnh viện thực hiện chi TNTT theo mức độ hoàn thành công việc, từ năm 2016 bệnh viện đã xây dựng phương án tài chính sau khi đi tham quan, học tập kinh nghiệm từ Bệnh viện đa khoa Phú Thọ, BV đa khoa tỉnh Bắc Giang... với nguyên tắc:
Tổng kinh phí sử dụng để phân phối TNTT toàn Bệnh viện tối đa không quá 2 lần quỹ tiền lương ngạch, bậc, chức vụ và các khoản phụ cấp lương do Nhà nước quy định.
Tập thể/ cá nhân có hiệu suất công tác cao, đóng góp nhiều cho việc tăng thu, tiết kiệm chi sẽ được phân phối nhiều hơn.
Việc xác định hiệu suất công tác của tập thể/ cá nhân được thực hiện theo đúng quy định, dân chủ, công khai hàng tháng.
Số liệu được tính từ ngày 01 đến ngày cuối tháng căn cứ trên số liệu khám bệnh và người bệnh điều trị nội trú ra viện của toàn bệnh viện và của từng khoa.
Xác định hệ số k để phân phối thu nhập tăng thêm.
Trong năm được tạm chi tối đa 60% tổng số TNTT tạm tính. Số còn lại chi sau khi kết thúc năm tài chính.
Tỷ lệ phân phối cận lâm sàng, phẫu thuật thủ thuật sẽ được điều phối sau 06(sáu) tháng cho phù hợp với thực tế.
+Phương pháp hạch toán thu, chi:
Quỹ Bệnh viện:
Quỹ Bệnh viện = (Quỹ bổ sung TNTT của các khoa sau phân phối lại - Chi thường xuyên theo tỷ lệ) x 20%
- Nếu trong năm không sử dụng hết sẽ để chi TNTT cho CBVC vào kết thúc năm tài chính. - Hệ số bình quân chung toàn viện/ năm = Bình quân Hệ số các tháng trong năm.
- Hệ số hưởng của khoa/ năm = Bình quân hệ số của khoa trong năm (Hệ số trước khi thực hiện điều tiết bằng Quỹ bổ sung thu nhập tăng thêm do BGĐ điều tiết. Trường hợp hệ số bình quân/ năm của khoa đạt dưới hệ số BQ chung toàn viện thì Hội đồng thi đua Bệnh viện sẽ quyết định mức điều tiết cụ thể).
* Sử dụng Quỹ TNTT Bệnh viện để: Thứ nhất, chi tiền TNTT cho các khoa/phòng: + Phòng KHTH, Khoa Dược, Phòng VT-TBYT, Khoa KSNK: = 95% x Hệ số bình quân chung toàn viện.
+ Phòng Tổ chức hành chính, Phòng Kế toán tài chính: 90% x Hệ số bình quân chung toàn viện. Thứ hai, chi điều tiết cho các khoa trong trường hợp khoa đó có nguồn tích lũy thấp, nhằm ổn định thu nhập cho cán bộ. Mức điều tiết được thực hiện như sau:
+ Trường hợp khoa/phòng đạt mức thu nhập tăng thêm bình quân/hệ số dưới bình quân chung toàn bệnh viện, Bệnh viện điều tiết bù thêm 60% số chênh lệch thiếu.(VD: khoa đạt 70%, sẽ được hưởng: 70%+(100%-70%)*70% = 91%)
+ Riêng khoa Nội thận tiết niệu và Cấp cứu chống độc là nơi đào tạo cán bộ chuyên môn cho bệnh viện, người bệnh điều trị tại khoa thường là bệnh nặng, chi phí điều trị cao. Do đó nếu khoa không đạt mức thu nhập bình quân chung toàn viện thì Bệnh viện sẽ thực hiện điều tiết. Mức điều tiết: Hệ số hưởng của khoa tối đa = 90% số chênh lệch thiếu (VD: khoa đạt 70%, sẽ được hưởng: 70%+(100%-70%)*90% = 97%)
+ Số kinh phí các khoa nhận điều tiết hàng tháng (nếu có) sẽ thực hiện truy thu bù trừ vào các tháng khi nguồn tích lũy đạt cao hơn hệ số bình quân toàn viện.
+ Hội đồng thi đua sẽ căn cứ vào tình hình thực tế của các khoa/ phòng thực hiện trong tháng để điều tiết tỷ lệ % cận lâm sàng và mức thu nhập tăng thêm được hưởng của các khoa sao cho hợp lý với mức thu nhập chung trong toàn Bệnh viện.
Khối Cận Lâm sàng (Khoa Chẩn đoán hình ảnh; Khoa Xét nghiệm):
- Các khoản chi: Tiền hóa chất, sinh phẩm, vật tư y tế tiêu hao sử dụng trong tháng; Tiền lương + các khoản phụ cấp của khoa; Tiền điện, nước, tiền thu gom, xử lý rác thải... (tính theo tỷ lệ %), vật tư sửa chữa (đối với các hạng mục sửa chữa lớn sẽ phân bổ theo các tháng sử dụng thực tế trong năm); Tiền công tác phí, vật tư văn phòng của khoa sử dụng trong tháng; Số tiền bị BHYT xuất toán, thanh toán thiếu... được xác định do lỗi của khoa.
+ Phần khối Cận lâm sàng được tính vào hệ số k:
Khoa chẩn đoán hình ảnh: = 30% x (Nguồn thu – Các khoản chi ) Khoa Xét nghiệm = 20% x (Nguồn thu – Các khoản chi )
Khoa Phẫu thuật gây mê = 30% x (Nguồn thu – Các khoản chi ) Khối Lâm sàng:
- Nguồn thu: Tiền giường; 65% thủ thuật làm tại khoa; 65% tiền siêu âm, điện tim làm tại giường sau trừ vật tư y tế tiêu hao; 55 % chênh lệch thu,chi từ các phẫu thuật của khoa thực hiện tại khoa phẫu thuật gây mê; 55% chênh lệch thu,chi từ các dịch vụ cận lâm sàng đã chỉ định; Tiền khám bệnh + 60% của 55% (tương đương 33%) chênh lệch thu,chi từ các dịch vụ cận lâm sàng đã chỉ định tại phòng khám ngoại trú của khoa đặt tại khoa khám bệnh (trường hợp có sự tham gia của điều dưỡng khoa khám bệnh) - Các khoản chi: Tiền lương + các khoản phụ cấp của khoa; Tiền điện, nước, tiền thu gom, xử lý rác thải... (tính theo tỷ lệ %), vật tư sửa chữa (đối với các hạng mục sửa chữa lớn sẽ phân bổ theo các tháng sử dụng thực tế trong năm); Tiền công tác phí, vật tư văn phòng của khoa sử dụng trong tháng; Số tiền bị BHYT xuất toán, thanh toán thiếu... xác định do lỗi của khoa. Phần khối lâm sàng được tính vào hệ số k = Nguồn thu – Các khoản chi
Khoa Khám bệnh:
- Nguồn thu: Tiền khám bệnh do khoa thực hiện + 40% tiền khám bệnh tại các phòng khám của các khoa có sự tham gia của điều dưỡng khoa khám bệnh; 65% thủ thuật làm tại khoa.; 55% chênh lệch thu,chi từ các dịch vụ cận lâm sàng đã chỉ định + 40% của 55% (tương đương 22%) chênh lệch thu,chi từ các dịch vụ cận lâm sàng đã chỉ định tại các
Bảng 2.8: Kết quả phân phối chênh lệch thu-chi của Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên giai đoạn 2014-2017 Đơn vị tính: Triệu đồng Nội dung 2014 2015 2016 2017 So sánh Giá trị Tỷ lệ (%) Giá trị Tỷ lệ (%) Giá trị Tỷ lệ (%) Giá trị Tỷ lệ (%) 2015/2014 2016/2015 2017/2016 ± % ± % ± % I. Chi trả thu nhập tăng thêm cho người lao động
2.383 45,53% 2.362 45,06% 3.286 46,94% 3.296 43,7% -21 -0,9% 924 39,1% 10 0,3%
II. Trích lập các quỹ 2.851 54,47% 2.880 54,94% 3.714 53,06% 4.240 56,3% 29 1,0% 834 29,0% 526 14,2%
1. Quỹ phát triển HĐSN 715 13,66% 709 13,53% 966 13,80% 1.483 19,7% -6 -0,8% 257 36,2% 517 53,5% 2, Quỹ Khen thưởng 477 9,11% 472 9,00% 548 7,83% 549 7,3% -5 -1,0% 76 16,1% 1 0,2% 3. Quỹ phúc lợi 1.659 31,70% 1.463 27,91% 1.762 25,17% 1.768 23,5% -196 -11,8% 299 20,4% 6 0,3% 4. Quỹ rủi ro nghề nghiệp 164 2,34% 165 2,2% 0 164 1 5, Quỹ dự phòng ổn
định thu nhập 236 4,50% 274 3,91% 275 3,6% 236 38 16,1% 1 0,4%
Tổng cộng (I+II) 5.234 100% 5.242 100% 7.000 100% 7.536 100% 8 0,15% 1.758 33,5% 536 7,7%
phòng khám ngoại trú của các khoa đặt tại khoa khám bệnh (Trường hợp có sự tham gia của điều dưỡng khoa khám bệnh).
- Các khoản chi: Tiền lương + các khoản phụ cấp của khoa; Tiền điện, nước, tiền thu gom, xử lý rác thải... (tính theo tỷ lệ %), vật tư sửa chữa (đối với các hạng mục sửa chữa lớn sẽ phân bổ theo các tháng sử dụng thực tế trong năm);
Tiền công tác phí, vật tư văn phòng của khoa sử dụng trong tháng; Số tiền bị BHYT xuất toán, thanh toán thiếu... xác định do lỗi của khoa.
Phần khoa khám bệnh được tính vào hệ số k = Nguồn thu – Các khoản chi.
* Trích lập các quỹ: Qua bảng số 2.8 ta thấy, chênh lệch thu – chi của BV qua các năm đều
tăng: năm 2016 tăng so với năm 2015 là 33,5%, năm 2017 tăng 7,7% so với năm 2016. Việc sử dụng kết quả chênh lệch thu – chi của Bệnh viện chủ yếu tập trung để chi TNTT, chi phúc lợi cho viên chức và người lao động, trích Quỹ PTHĐSN; Các nội dung chi này đều tăng cao qua các năm: Năm 2016 tăng 39,1% so với năm 2015; trích Quỹ PTHĐSN năm2016 tăng 36,2% so với năm 2015; 2017 tăng 53% so với năm 2016. Trích quỹ phúc lợi năm 2016 tăng 20,4% so với 2015. Việc trích lập quỹ khen thưởng cũng đảm bảo không quá 03 tháng luơng quỹ tiền lương cấp bậc, chức vụ. Việc trích lập Quỹ DPÔĐTN còn chưa được quan tâm, năm 2015 bệnh viện mới thực hiện trích lập nhưng tỷ trọng còn rất thấp ( năm 2015 là 4,1%, năm 2016 và 2017 lần lượt là 3,91% và 3,6%).
- Chi trợ cấp, phụ cấp khác:+ Chi trực tua đôi đối với điều dưỡng của các khoa đông bệnh nhân và các khoa cấp cứu. Ngoài ra có trực thường trú và cử người đi làm ngày khi lượng người bệnh tăng đột biến hoặc có diễn biến xảy ra.
+ Chi tiền trực tăng cường cho bác sĩ ngoại, gây mê: Chi trọn gói /ca mổ/ cán bộ tăng cường, không chi thêm nội dung nào khác.
- Thanh toán dịch vụ công cộng:
+ Chi tiền điện: chi theo thực tế phát sinh của bệnh viện trên cơ sở tiết kiệm, đã lắp công tơ tại các khoa/ phòng và tính vào chi phí khoán chi của từng khoa/ phòng.
+ Chi tiền nhiên liệu: Chi theo thực tế phát sinh cho các trường hợp chuyển bệnh nhân và đi công tác. Việc sử dụng xe ô tô chuyển bệnh nhân và công tác theo quy định tại Quy chế chi tiêu nội bộ của bệnh viện.
- Vật tư, văn phòng: Cấp phát theo nhu cầu sử dụng thực tế của các khoa/ phòng và