1.7.5.1. HBsAg
HBsAg là khỏng nguyờn bề mặt (khỏng viờm vỏ) của virus viờm gan B. Xuất hiện trong huyết thanh rất sớm trước khi cú triệu chỳng lõm sàng từ 2 – 6 tuần và từ 2 – 12 tuần sau khi tiếp xỳc. Sự hiện diện của HBsAg trong huyết thanh cú ý nghĩa nhất cho biết tỡnh trạng đang nhiễm HBV, chứng tỏ cú ADN của virus trong tế bào gan. Chớnh vỡ vậy mà nhiều bệnh nhõn nhiễm HBV tuy khụng cú biểu hiện triệu chứng lõm sàng nhưng xột nghiệm cú HBsAg dương tớnh [12], [65].
HBsAg xuất hiện rất sớm, tăng cao dần và biến mất sau 4 – 8 tuần kể từ khi cú triệu chứng. Tuy nhiờn cú một số trường hợp HBsAg mất rất sớm trước khi cú triệu chứng lõm sàng và cú liờn quan đến tuổi nhiễm HBV. Nếu nhiễm HBV từ khi tuổi cũn nhỏ thỡ tỷ lệ HBsAg chuyển thành õm tớnh càng thấp [12].
Nếu sau 6 thỏng mà HBsAg vẫn cũn, dẫn đến nguy cơ chuyển thành người mang trựng mạn tớnh. Định lượng HBsAg cú giỏ trị tiờn lượng, nếu hàm cú nguy cơ trở thành người mang trựng mạn tớnh [26].
Cú một số trường hợp viờm gan B nhưng HBsAg õm tớnh, cú thể là nồng độ thấp mà cỏc kỹ thuật hiện đại chưa phỏt hiện được hay bị trung hũa bởi lượng antiHBs trội hơn [12].
Ngoài ra cũng cú một tỷ lệ bệnh nhõn cú HBsAg õm tớnh nhưng vẫn cú anti HBc dương tớnh hay HBV DNA dương tớnh trong mỏu ngoại vi hay trong tổ chức nhu mụ gan. [12]
1.7.5.2. Anti HBs
Là khỏng thể của cơ thể vật chủ tạo ra khỏng lại HBsAg. Anti HBs cú thể được tạo thành một cỏch tự nhiờn sau nhiễm HBV hoặc do tiờm chủng vacxin phũng viờm gan B. Sự chuyển đổi huyết thanh anti HBs cú thể xảy ra một thời gian ngắn ngay sau khi mất HBsAg nhưng cũng cú thể kộo dài sau 2 đến 16 tuần sau khi HBsAg biến mất. Khi xuất hiện anti HBs là dấu hiệu bệnh đó được cải thiện, nú cú khả năng tạo miễn dịch suốt đời, chống tỏi nhiễm [12].
Ở những bệnh nhõn tiờm phũng vacxin, đỏp ứng miễn dịch thường khụng mạnh như nhiễm virus tự nhiờn và khỏng thể do virus tạo ra khụng tồn tại lõu mà giảm dần. Tuy nhiờn hiệu quả của vacxin cho thấy đỏp ứng của anti HBs thể dịch đối với cỏc khỏng nguyờn bề mặt cú khả năng bảo vệ chống lại nhiễm HBV [12].
Thụng thường thỡ HBsAg và anti HBs là hai dấu ấn huyết thanh loại trừ lẫn nhau, tức là khi cỏi này dương tớnh thỡ cỏi kia õm tớnh và ngược lại. Tuy nhiờn trong một số trường hợp cú thể cựng tồn tại cả hai hoặc khụng cú mặt cả hai. Trong giai đoạn của sổ cả hai dấu ấn chưa xuất hiện. Khi đó cú triệu chứng lõm sàng cú HBsAg, cơ thể tạo ra khỏng thể anti HBs nhưng chưa đủ mạnh để trung hũa HBsAg; hay HBsAg õm tớnh do tỏc động của đột biến trờn vựng S và cơ thể khụng tạo ra được anti HBs [5], [26], [67].
Hỡnh 1.2 : Diễn biến cỏc dấu ấn trong viờm gan mạn cú chuyển đổi huyết thanh.
1.7.5.3 HBcAg
HBcAg là khỏng nguyờn nhõn của virus viờm gan B. Nú chỉ xuất hiện ở trong tế bào gan và chỉ cú thể phỏt hiện được khi làm sinh thiết gan. Khi cú mặt HBcAg trong gan thỡ bao giờ cũng cú mặt HBsAg trong màng tế bào gan [12], [26], [67].
1.7.5.4 Anti HBc
Khi nhiễm virus tự nhiờn, khỏng thể đối với khỏng nguyờn lừi của virus viờm gan B (Anti HBc) được sản xuất. Anti HBc được phỏt hiện trong giai đoạn nhiễm virus cấp cựng với HBsAg và tiếp tục tồn tại sau khi bệnh thuyờn giảm. Ở những người cú miễn dịch tự nhiờn, anti HBc thường hiện diện cựng với anti HBs. Những người đó tiờm chủng, chưa từng nhiễm HBV, sẽ chỉ cú anti HBs dương tớnh [12], [26], [65].
1.7.5.5 HBeAg
HBeAg xuất hiện sớm: đồng thời hoặc ngay sau khi cú HBsAg. Sự hiện diện của nú thể hiện quỏ trỡnh nhõn đụi mạnh của virus viờm gan và liờn quan đến sự hiện diện của cỏc hạt siờu vi hoàn chỉnh. Lỳc này tớnh lõy nhiễm rất cao [12], [26], [67].
Trong nhiễm virus viờm gan B mạn tớnh cú HBeAg dương tớnh, một số lượng lớn virus được lưu hành trong hệ tuần hoàn. Mất HBeAg thường đi kốm với viờm gan bựng phỏt qua trung gian miễn dịch, biểu hiện với ALT tăng cao và hoại tử tế bào gan. Với sự phỏt triển anti HBe sau đú, thường cú sự sụt giảm đỏng kể sao chộp virus và giảm HBV DNA lưu thụng xuống mức thấp hơn [12].
Sự chuyển đổi huyết thanh với HBeAg là dấu hiệu tốt với sự giảm quỏ trỡnh nhõn lờn của virus, giảm phản ứng viờm và tổn thương mụ bệnh học, làm chậm quỏ trỡnh xơ húa. Chuyển đổi huyết thanh tự nhiờn với nhiều tỷ lệ khỏc nhau với khoảng từ 15 – 23% mỗi năm, với tỷ lệ chuyển huyết thanh cao hơn trong lứa tuổi 20 – 35. [12]
Tuy nhiờn ở một số trường hợp HBeAg mất đi nhưng nồng độ HBV DNA và men ALT vẫn tăng cao, nguyờn nhõn là do phỏt triển của HBV đột biến khụng cú khả năng tổng hợp khỏng nguyờn e. Bệnh nhõn thường cú một đột biến trong vựng tiền lừi (precore) của bộ gen, chủ yếu tại nucleotit 1986. Cỏc bệnh nhõn nhiễm virus đột biến tiền lừi thường cú tiờn lượng xấu hơn với nguy cơ phỏt triển viờm gan mạn tấn cụng, xơ gan, ung thư gan nguyờn phỏt. Nguy cơ đột biến xảy ra khi cú sự mất đi của HBeAg nhưng nồng độ HBV DNA ở bệnh gan mạn tớnh tăng trờn 105 copies/ml, cũn ở bệnh nhõn xơ gan là trờn 104 copies/ml[55], [67].
Nhiễm HBV mạn tớnh cú HBeAg dương tớnh thỡ bệnh thường cú mức độ tiến triển cao và nồng độ HBV ADN dương tớnh cao và khả năng lõy nhiễm cũng cao hơn so với HBeAg õm tớnh [12],[65]. Chớnh vỡ vậy mà HBeAg cú vai trũ rất quan trọng trong lõy truyền mẹ con. Nếu mẹ mang HBsAg cú HBeAg dương tớnh thỡ tỷ lệ truyền cho con rất cao: 70 – 90% trẻ cú HBsAg trong 3 thỏng đầu và khoảng 85 – 90% số này sẽ trở thành người mang HBsAg mạn tớnh. Nếu mẹ mang HBsAg nhưng HBeAg õm tớnh với anti
HBeAg dương tớnh thỡ nguy cơ truyền cho con thấp hơn nhiều, chỉ khoảng 5 – 20% [93]. Trong nghiờn cứu mối liờn quan giữa HBeAg và khả năng lấu truyền virus viờm gan B từ mẹ sang con, Đỗ Trung Phấn và cộng sự thấy rằng 67.1% trẻ sinh ra từ mẹ cú HBsAg và HBeAg dương tớnh thỡ sau 12 thỏng vẫn cú HBsAg dương tớnh tồn tại trong mỏu trẻ. Nguy cơ mang HBsAg ở nhúm trẻ 12 thỏng tuổi sinh ra từ mẹ cú HBsAg và HBeAg dương tớnh cao gấp 16.6 lần so với trẻ sinh ra từ mẹ cú HBsAg dương tớnh nhưng HBeAg õm tớnh [37].
1.7.5.6 An ti HBe
Sự chuyển đổi huyết thanh xảy ra khi HBeAg dương tớnh chuyển sang õm tớnh và anti HBe từ õm tớnh chuyển sang dương tớnh. Hiện tượng này phản ỏnh sự nhõn đụi của virus đó giảm hoặc chấm dứt, đồng thời là sự giảm nồng độ HBV DNA (dưới 105 copies/ml) và bỡnh thường húa men ALT. Lỳc này bệnh nhận được coi là người mang virus khụng hoạt động. Ngày nay người ta nhận ra sự sao chộp của virus vẫn cũn tiếp tục diễn ra trong giai đoạn này mặc dự ở mức độ thấp. Bằng kỹ thuật khuếch đại gen PCR, HBV DNA cú thể được phỏt hiện trong huyết thanh của hầu hết bệnh nhõn mang virus khụng hoạt động nhưng hiếm khi nồng độ HBV DNA vượt quỏ 105 copies/ml [67]. Một nghiờn cứu với 85 bệnh nhõn mang virus viờm gan B khụng hoạt động cho thấy trung bỡnh nồng độ HBV DNA là 1300 copies/ ml, giỏ trị trung bỡnh của ALT và AST là 24 ± 7 và 23 ± 7 IU/L [81]. Tuy nhiờn khi cú đột biến mặc dự HBeAg õm tớnh, anti HBe dương tớnh nhưng nồng đồ HBV ADN và ALT trong huyết thanh vẫn cao. Thực ra vẫn cú sự nhõn lờn của virus nhưng phần lớn cú sự che dấu virus do đột biến trờn vựng precore hay core promoter ức chế quỏ trỡnh tổng hợp HBeAg. Cỏc trường hợp này thường liờn quan đến viờm gan tỏi hoạt động [71].
Sự chuyển đổi huyết thanh xảy ra một cỏch tự nhiờn và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như điều kiện kinh tế xó hội và mụi trường sống, tuổi, giới tớnh, chủng tộc, kiểu gen và nồng độ men ALT.
Ngoài ra sự chuyển đổi huyết thanh cú thể được thỳc đẩy nhanh nhờ phương phỏp trị liệu khỏng siờu vi. Viờm gan B mạn HBeAg dương tớnh cú chuyển đổi huyết thanh, cựng với sự bỡnh thường húa ALT và giảm nồng độ HBV DNA xuống dưới 105 copies/ml cú thể đạt được xấp xỉ 20 – 30% sau khoảng thời gian điều trị 6 thỏng với interferon, 16 – 18% trong khoảng 1 năm điều trị với Lamivudin và 12% trong khoảng 1 năm điều trị với Adefovir [60]-. Tỏc giả Trần Văn Huy theo dừi trờn bệnh nhõn viờm gan virus B mạn HBeAg dương tớnh được điều trị bằng Adefovir dipivoxil thấy tỷ lệ mất HBeAg là 27.77% sau 12 thỏng và 52.77% sau 24 thỏng. Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg thành anti HBe là 11.11% sau 12 thỏng và 30.55% sau 24 thỏng [22].
Mặt khỏc, sự chuyển đổi huyết thanh khụng phải là quỏ trỡnh vĩnh viễn, cú thể xảy ra hiện tượng đảo chiều từ HBeAg õm tớnh thành HBeAg dương tớnh và anti HBe dương tớnh thành anti HBe õm tớnh đặc biệt ở nhúm bệnh nhõn đồng tớnh luyến ỏi, người điều trị húa chất và corticoid [12].
1.7.5.7 HBV DNA
HBV cú một DNA vũng, nhỏ (32kb) gần như là mạch kộp chứa một vũng mạch đơn ngắn. Nắm trong một vỏ ngoài, gen virus này được tạo vỏ gồm khỏng nguyờn lừi virus viờm gan B và cú một DNA polymerase virus cú khả năng lấp đầy phần mạch đơn của DNA trong khi sao chộp. Trong huyết thanh, lớp capsid bờn trong này được phủ bởi một vỏ ngoài HBsAg. Cỏc phương phỏp đo lường DNA polymerase hoặc HBV DNA được dựng để định lượng virus [52], vỡ vậy xỏc định nồng độ HBV DNA huyết thanh đó thành một xột nghiệm đỏnh giỏ ở bệnh nhõn viờm gan virus B mạn tớnh, nú cho phộp ta dự bỏo tổn thương gan tiến triển cũng như đỏp ứng cỏc điều trị. Xỏc định HBV DNA đó làm sỏng tỏ tỡnh trạng lõy nhiễm của một người mà cỏc xột nghiệm miễn dịch của khỏng nguyờn hoặc khỏng thể cũn mơ hồ [12]. Cỏc tỏc giả cũn cho thấy cú mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ HBV DNA
trong huyết thanh và nồng độ HBV DNA ở trong tế bào gan (r = 0.717, P = 0.018) [75].
Cỏc xột nghiệm phối hợp HBeAg, anti HBe và HBV DNA cho phộp xỏc định được sự chấm dứt hay tỏi hoạt động nhõn sự lờn của virus [12]-, [54], [65]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sự chấm dứt nhõn lờn cú thể xảy ra tự nhiờn hay nhờ điều trị thuốc khỏng virus. Hiện tượng này thường cú sự chuyển đổi huyết thanh bằng sự mất đi của HBeAg và xuất hiện anti HBe. Trong một số trường hợp, trước khi ngừng sao chộp HBV DNA, trasaminase tăng cao [52]. Trong trường hợp này HBV DNA thường khụng cũn phỏt hiện nữa dự vẫn cũn tồn tại HBeAg. HBeAg biến mất muộn hơn và sau đú anti HBe xuất hiện.
Những người HBeAg huyết thanh dương tớnh thường cú quỏ trỡnh nhõn lờn mạnh của virus và được chứng minh bằng sự cú mặt của HBV DNA trong huyết thanh và cỏc phần tử trung gian DNA sao chộp trong gan với nồng độ cao. Tuy nhiờn một số bệnh nhõn khụng cú HBV DNA dự HBeAg dương tớnh và khụng cú điều trị. Điều này cú thể là do mức mức sao chộp HBV DNA thấp hoặc do tổng hợp HBeAg từ HBV DNA hũa nhập mà khụng cú hiện tượng tạo vỏ.
Trong nhúm bệnh nhõn HBeAg õm tớnh, anti HBe dương tớnh mà vẫn định lượng được nồng độ HBV DNA thỡ hay gặp trong cỏc trường hợp đột biến precore hoặc corepromoter. Nồng độ HBV DNA ở nhúm cú đột biến precore/ corepromoter cao hơn so với nhúm bệnh nhõn khụng cú đột biến.
1.7.5.7. í nghĩa của Nồng độ <10 5 copies/ml và ≥ 105 copies/ml.[45] Định lượng nồng độ vi rỳt cú ý nghĩa quan trọng cho chẩn đoỏn và điều trị khỏng vi rỳt.
Tiờu chuẩn chẩn đoỏn viờm gan B mạn(chronic hepatitis B)
+ HBsAg (+) > 6 thỏng hoặc HBsAg(+) và Anti HBcIgG(+)
+ HBV – DNA > 105copies/ml hoặc >104copies/ml ở nhúm HBeAg(-) + AST/ALT tăng liờn tục hoặc từng đợt
+ Tổn thương viờm và hoại tử gan mức độ vừa, nặng Tiờu chuẩn điều trị (APASL - 2008)
Nhúm bệnh nhõn cú HBeAg(+)
+ HBV – DNA ≥ 105 copies/ml + ALT ≥ 2 ULN
+ Hoặc người bệnh trờn 35 tuổi cú HBV- DNA ≥ 105 copies/ml, nhưng ALT bỡnh thường hoặc tăng từ 1-2 ULN nếu cú tổn thương mụ bệnh học với HAI inf ≥ 9, HAI fib ≥ 3.
Nhúm bệnh nhõn cú HBeAg(-)
+ HBV-DNA ≥ 104 copies/ml + ALT ≥ 2 ULN
+ Hoặc người bệnh trờn 35 tuổi cú HBV- DNA ≥ 104 copies/ml, nhưng ALT bỡnh thường hoặc tăng từ 1-2 ULN nếu cú tổn thương mụ bệnh học với HAI inf ≥ 9 điểm, HAI fib ≥ 3 điểm.
Nhúm bệnh nhõn xơ gan
+ HBV-DNA ≥ 104 copies/ml