HBeAg dương tớnh và HBeAg õm tớnh
Thiếu mỏu là một triệu chứng thường gặp ở bệnh nhõn xơ gan. Nguyờn nhõn thiếu mỏu là do chức năng gan bị suy giảm, đặc biệt là chức năng tổng hợp protein và tạo mỏu của gan bị giảm hoạt động. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy, cú 133/170 bệnh nhõn cú thiếu mỏu ở cỏc mức độ khỏc nhau từ nhẹ đến nặng, và mức độ thiếu mỏu cũng khỏc nhau ở từng nhúm đối tượng nghiờn cứu. HBeAg là một sản phẩm dư thừa được sản xuất ra trong quỏ trỡnh vi rỳt viờm gan B nhõn lờn, do vậy HBeAg được coi là dấu ấn nhõn lờn của vi rỳt viờm gan B. Một số nghiờn cứu đó chứng tỏ, ngoài việc gõy tổn thương ở gan, HBV cũn gõy ra cỏc biểu hiện lõm sàng ngoài gan như thiếu mỏu bất sản, thực nghiệm in vitro cho thấy nhiễm HBV làm ức chế tế bào mầm tạo mỏu. Trong nhúm bệnh nhõn xơ gan cú HBeAg dương tớnh, thiếu mỏu mức độ trung bỡnh gặp nhiều hơn nhúm cú HBeAg õm tớnh (36,5% với 22,3%, p<0,05). Triệu chứng khụng thiếu mỏu gặp ở nhúm cú HBeAg õm tớnh nhiều hơn (30,6% với 12,9%, p<0,05). Như vậy ở nhúm bệnh nhõn cú HBeAg dương tớnh, dấu hiệu thiếu mỏu hay gặp hơn so với nhúm HBeAg õm tớnh.
Trong một số trường hợp, cỏc triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng đó chỉ ra tỡnh trạng bệnh nặng hơn ở nhúm bệnh nhõn xơ gan cú HBeAg dương tớnh, tuy nhiờn cần cú những nghiờn cứu lớn hơn và cụ thể hơn để xỏc thực điều này.
Để tiờn lượng bệnh nhõn xơ gan, chỳng tụi sử dụng bảng điểm Child- Pugh để đỏnh giỏ. Hệ thống điểm Child-Pugh đỏnh giỏ tiờn lượng mức độ xơ
gan bằng cỏch cho điểm cỏc tổn thương như hội chứng nóo gan, mức độ cổ trướng, hàm lượng bilirubin toàn phần, nồng độ albumin huyết thanh, tỷ lệ prothrombin huyết thanh. Xột phõn độ Child- Pugh về xơ gan theo nghiờn cứu này, > 70% bệnh nhõn tiến triển với phõn độ Child- Pugh B và C. Nhúm bệnh nhõn viờm gan B mạn cú HBeAg (+) cú biểu hiện bệnh gan tiến triển hơn (71%), cao hơn nhúm HBeAg (-) (61%) (p< 0,05). Theo Kobayashi, bệnh nhõn viờm gan HBeAg (+) khụng mang đột biến precore (G1896) cú khuynh hướng hồi phục tốt hơn, ngược lại đột biến precore (A1896) thường gặp hơn trờn bệnh nhõn xơ gan cú thể liờn quan với tỏc dụng thỳc đẩy diễn tiến xơ gan nhanh hơn.
Khi phõn tớch mối liờn quan giữa điểm Child Pugh với sự xuất hiện của HBeAg ở bệnh nhõn xơ gan, chỳng tụi nhận thấy ở nhúm bệnh nhõn HBeAg õm tớnh thỡ tỷ lệ Child A là 37,7%, cao hơn so với nhúm cú HBeAg dương tớnh (18,8%) một cỏch cú ý nghĩa thống kờ với p< 0,05. Và ở mức độ Child B, thỡ tỷ lệ bệnh nhõn cú HBeAg dương tớnh gặp nhiều hơn ( 69,4% với 52,9%, p<0,05). Điều này cho thấy, cỏc bệnh nhõn cú HBeAg õm tớnh thường tiến triển õm thầm và cú bệnh cảnh lõm sàng nhẹ hơn so với bệnh nhõn cú HBeAg dương tớnh. Cũn đến giai đoạn child C thỡ tỷ lệ bệnh nhõn ở cả hai nhúm này là tương đương nhau. Như vậy ta chưa thấy sự khỏc biệt nào giữa HBeAg với tiờn lượng nặng của xơ gan, tuy vậy để khẳng định điều này ta cần một cỡ mẫu lớn hơn và thờm nhiều nghiờn cứu chuyờn sõu hơn. Kết quả nghiờn cứu của Hoàng Tiến Tuyờn ở 38 bệnh nhõn xơ gan thấy, tỷ lệ xơ gan cú điểm Child A và B chiếm tỷ lệ 57,8%, child C chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,2,%[39]. Kết quả này hoàn toàn ngược lại so với kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi, cú thể do nghiờn cứu của tỏc giả này tiến hành trờn một số lượng bệnh nhõn ớt hơn rất nhiều so với chỳng tụi. Trờn bệnh nhõn chõu Âu nhúm viờm gan HBeAg (-), bệnh nhõn cũng cú tuổi lớn hơn, tỷ lệ cú người trong gia đỡnh mang HBV nhiều hơn, mật độ HBV DNA thấp hơn và xơ gan cú tỷ lệ cao
hơn. Zarski nhận định tỷ lệ xơ gan cao hơn cú lẽ liờn quan với thời gian diễn tiến kộo dài hơn (Zarski 1994).
Xột nghiệm độ nồng độ của ALT huyết thanh được tiến hành thường quy với tất cả cỏc bệnh nhõn. Nồng độ ALT tăng hơn so với bỡnh thường biểu hiện cho tổn thương hủy hoại tế bào gan đang diễn ra. Ở cỏc nước khu vực chõu Âu (Fattovich 1992, Lampetigo 1997, Tassopoulov 1999), tỷ lệ cú viờm gan hoại tử nặng vào thời điểm được chẩn đoỏn viờm gan HBeAg (-) cũng >50%. Ở khu vực Địa Trung Hải, vựng được xem là lưu hành của viờm gan HBeAg (-) cũng cú 29-38% cú xơ gan vào thời điểm được phỏt hiện đầu tiờn. Từ nghiờn cứu năm 1987, Liaw đó nhận định tuy cú tần số cơn bựng phỏt nhiều hơn nhưng nhúm HbeAg (+) cú đặc điểm lõm sàng và xột nghiệm trong cỏc cơn viờm gan bựng phỏt khụng khỏc so với bệnh nhõn HbeAg (-). Hadziyannis 2001 cũng ghi nhận tương tự khi tổng kết từ nhiều nghiờn cứu khỏc nhau.
Chỳng tụi phõn tớch kết quả xột nghiệm bằng cỏch tớnh trung bỡnh và so sỏnh giữa cỏc nhúm. Nồng độ trung bỡnh cuả ALT ở cả hai nhúm là 101,3 ± 72,7, trong đú > 50% cú tăng từ 2-10 lần bỡnh thường, 22,4% khụng tăng ALT, và khi so sỏnh giữa nhúm cú HBeAg dương tớnh với nhúm õm tớnh chỳng tụi khụng thấy cú sự khỏc nhau về giỏ trị của ALT. Nghiờn cứu của Nguyễn Trọng Chớnh tiến hành ở 30 bệnh nhõn xơ gan thấy ALT trung bỡnh là 169 ± 13 U/l, cao hơn rất nhiều so với nghiờn cứu của chỳng tụi [10]. Một nghiờn cứu khỏc được tiến hành trờn 32 bệnh nhõn xơ gan tại bệnh viện 108 của tỏc giả Nguyễn Trọng Chớnh thấy nồng độ trung bỡnh của ALT là 144,3 ± 190,8 U/l. Như vậy ALT tăng là một triệu chứng cận lõm sàng hay gặp với 77,1%, tuy nhiờn ALT chỉ tăng dao động trong khoảng từ 2-10 lần. Điều này cho thấy tổn thương gan luụn luụn xảy ra mà khụng liờn quan đến việc bệnh nhõn cú HBeAg dương tớnh hay õm tớnh.
Căn cứ vào cỏc chức năng của gan, chỳng tụi đó sử dụng cỏc chỉ số sau để đỏnh giỏ tổn thương suy chức năng tế bào gan ở bệnh nhõn xơ gan, bao gồm: bilirubin toàn phần huyết thanh; protein và albumin huyết thanh; tỷ lệ prothombin mỏu; số lượng tiểu cầu trong mỏu. Kết quả bilirubin toàn phần huyết thanh trung bỡnh của chỳng tụi 38,3± 28,8 àmol/l, và khụng thấy khỏc biệt ở nhúm bệnh nhõn cú HBeAg dương tớnh hay õm tớnh. Đối với kết quả protein toàn phần huyết thanh và albumin huyết thanh, chỳng tụi thấy protein giảm trong 118/170 bệnh nhõn, và giảm rừ rệt hơn ở nhúm bệnh nhõn cú HBeAg dương tớnh, cũn về chỉ số albumin thỡ giảm ở 152/170 bệnh nhõn, trong đú giảm nhẹ ở nhúm cú HBeAg õm tớnh và giảm nặng ở nhúm cú HBeAg dương tớnh. Nghiờn cứu của Nguyễn Trọng Chớnh, chỉ số protein trung bỡnh là 66,2 ± 5,4 g/l, chỉ số albumin trung bỡnh là 33,1 2,2g/l, tiểu cầu trung bỡnh 121,4 15 G/L, tỷ lệ prothombin trung bỡnh 78,4 ± 20,2 %[10].
Tỷ lệ prothrombin trung bỡnh là 55,3± 21,6, nhúm HBeAg dương tớnh thỡ tỷ lệ prothrombin giảm < 44% gặp nhiều hơn với 29,4%. Khi so sỏnh với kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Trọng Chớnh tiến hành trờn 30 bệnh nhõn xơ gan, chỳng tụi thấy kết quả của tỏc giả này cao hơn so với của chỳng tụi: bilirubin toàn phần trung bỡnh ở bệnh nhõn xơ gan là 102,1± 3, tỷ lệ prothrombin trung bỡnh là 71± 13%. Một nghiờn cứu khỏc trờn 42 bệnh nhõn xơ gan ở Bệnh viện Nhiệt đới, thành phố Hồ Chớ Minh thấy 80% cú giảm albumin mỏu <30g/l, 60% cú tỷ lệ prothrombine ≤50%, 68% cú tiểu cầu giảm <150.000/mm.
Bệnh nhõn xơ gan hầu hết đều bị giảm số lượng tiểu cầu, hay núi cỏch khỏc giảm tiểu cầu là một dấu hiệu hay gặp trong xơ gan. Chỳng tụi tiến hành đỏnh giỏ số lượng tiểu cầu trung bỡnh ở bệnh nhõn nghiờn cứu và so sỏnh ở 2 nhúm cú HBeAg dương tớnh và õm tớnh để tỡm ra sự khỏc biệt. Kết quả thu được như sau: số lượng tiểu cầu trung bỡnh là 109,1 ± 88,0 G/l, cao nhất là 593G/l, thấp nhất là 22 G/l. Kết quả này tương đương với kết quả nghiờn cứu
của Nguyễn Trọng Chớnh, số lượng tiểu cầu trung bỡnh là 119±21 G/l[10]. Số lượng tiểu cầu cú xu hướng giảm thấp hơn ở bệnh nhõn cú HBeAg dương tớnh (96,1± 52,6 so với 126,7±93,4, p< 0,05). Phải chăng sự hoạt động của vi rỳt viờm gan B với bằng chứng là HBeAg dương tớnh đó gõy nờn tỡnh trạng giảm tiểu cầu ở bệnh nhõn xơ gan.
Một trong những chức năng quan trọng của gan là dự trữ đường glucose dưới dạng glycogen và chuyển húa từ glycogen thành glucose, do vậy những bệnh nhõn xơ gan thường cú những bất thường về Glucose mỏu. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ bệnh nhõn cú rối loạn dung nạp đường mỏu và đỏi thỏo đường là 70,6% với lượng glucose mỏu trung bỡnh là 6,7 ± 2,2 mmol/l và khụng cú sự khỏc biệt ở nhúm cú HBeAg dương tớnh hay õm tớnh. Kết quả này tương đối phự hợp với bệnh cảnh của xơ gan và kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc. Điều này cho thấy cỏc bệnh nhõn xơ gan núi chung và xơ gan do vi rỳt viờm gan B núi riờng rất cần thiết phải theo dừi, phỏt hiện sớm và điều chỉnh glucose mỏu để duy trỡ lượng glucose ổn định trong mỏu, ngăn ngừa cỏc biến chứng do rối loạn đường mỏu gõy ra.