2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
- Thiết kế nghiờn cứu: mụ tả cắt ngang, tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu và phương phỏp chọn mẫu:
- Cỡ mẫu: Tất cả bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn chẩn đoỏn trong thời gian nghiờn cứu và chỳng tụi chọn được 170 bệnh nhõn.
- Phương phỏp chọn mẫu: Chọn mẫu theo phương phỏp thuận tiện khụng xỏc xuất.
- Bệnh nhõn xơ gan cú HBsAg(+) được chia làm 2 nhúm: HBeAg(+) và HBeAg(-).
- Bệnh nhõn được định lượng nồng độ virus và chia làm 2 nhúm: HBV DNA ≥105 copies/ml và HBV DNA <105 copies/ml.
2.2.3. Cỏc chỉ số nghiờn cứu
2.2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiờn cứu
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư
- Thời gian mắc bệnh xơ gan: Là thời gian từ khi bệnh nhõn được chẩn đoỏn xơ gan cho đến thời điểm nghiờn cứu:
+ < 5 năm + 5 – 10 năm + > 10 năm
2.2.3.1.Triệu chứng lõm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
Hỏi kỹ về cỏc triệu chứng mệt mỏi, chỏn ăn, chậm tiờu, đau tức bụng, chảy mỏu chõn răng hay xuất huyết dưới da, niờm mạc (thường xảy ra sau tiờm truyền hoặc va chạm)
- Triệu chứng thực thể: phự, vàng da, thiếu mỏu, sao mạch, lũng bàn tay son, xuất huyết dưới da, tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng, gan to, lỏch to, hội chứng nóo gan.
+ Phự: phự mềm 2 chi dưới, trắng, ấn lừm + Vàng da, củng mạc mắt
+ Thiếu mỏu: da, niờm mạc mắt nhợt
+ Sao mạch: Là những điểm gióm mạch hỡnh sao thường xuất hiện ở vựng cổ, ngực cú khi ở mặt.
+ Tuần hoàn bàng hệ: Là hiện tượng cỏc tĩnh mạch dưới da bụng gión từ rốn đến vựng thượng vị và hạ sườn phải.
+ Lỏch to: Là khối chắc liờn tục bờ sườn trỏi
+ Gan to: Khi chiều cao của Gan tăng lờn hoặc giới hạn của Gan rộng ra.
+ Xuất huyết dưới da:
+ Cổ trướng tự do: Mức độ nhiều thấy ở bệnh nhõn cú bụng căng vồng, rốn phẳng hoặc lồi gõy khú thở, đi lại khú khăn; mức đọ vừa và ớt thỡ gừ đục ở vựng thấp.
+ Rối loạn ý thức:
+ Độ 1: Bao gồm ngủ nhiều, mất ngủ hoặc rối loạn nhịp thức ngủ ngày, đờm, thay đổi nhõn cỏch, giảm chỳ ý và trớ nhớ chậm chạp trong tớnh toỏn cỏc phộp tớnh đơn giản.
+ Độ 2: Ngủ lịm kốm theo hành vi bất thường, rối loạn định hướng thời gian nhẹ, khú khăn trong thực hiện cỏc phộp tớnh đơn giản.
+ Độ 3; ngủ gà, lỳ lẫn + Độ 4: Hụn mờ
2.2.4.3.Cỏc chỉ số xột nghiệm
Cỏc xột nghiệm được làm vào thời điểm bệnh nhõn mới nhập viện, bệnh nhõn được cỏc điều dưỡng của khoa Nội tiờu húa lấy mỏu tĩnh mạch, nước tiểu vào lỳc sỏng sớm theo quy chuẩn của từng xột nghiệm kết quả được ỏp dụng theo cỏc hằng số sinh lý người Việt Nam.[29]
- Xột nghiệm huyết học
+ Số lượng hồng cầu: Bỡnh thường: ≥ 4 T/l. Giảm nhẹ: 3,0 đến < 4 T/l.
Giảm trung bỡnh: 2,0 đến < 3,0 T/l. Giảm nặng: < 2,0 T/l.
+ Hemoglobin: Bỡnh thường: ≥ 120 g/l
Giảm trung bỡnh: 80 đến < 100 g/l. Giảm nặng: < 80 g/l.
+ Số lượng tiểu cầu: Bỡnh thường : Từ 150 - 300G /L Giảm nhẹ : 81 – 100 G/L
Giảm nặng : < 50 G /L + Số lượng bạch cầu: Bỡnh thường: 4-10 G/l;
Giảm: < 4 G/l Tăng: > 10 G/l + Tỷ lệ prothrombin: Bỡnh thường ≥ 70% Giảm nhẹ : 54% < PT < 70% Giảm trung bỡnh : 44 - 54 % Giảm nặng : < 44%
- Xột nghiệm sinh húa mỏu: theo hằng số sinh lý của người Việt Nam
[29] .
Bỡnh thường Tăng nhẹ Tăng vừa Tăng cao
AST(U/L) <40 40-80 81-400 >400
ALT(U/L) <40 40-80 81-400 >400
+ Bilirubin toàn phần : Bỡnh thường < 17 àmol/l Tăng nhẹ : 17 đến < 35 àmol/l Tăng vừa : 35 -50 àmol/l Tăng cao : > 50 àmol/l + Albumin : Bỡnh thường > 35 g/l Giảm nhẹ : 28-35 g/l Giảm nặng : < 28 g/l + Protein toàn phần: Bỡnh thường: ≥ 65 g/l Giảm: < 65 g/l.
+ Glucose mỏu lỳc đúi (theo tổ chức y tế thế giới): Bỡnh thường: 3,9 – 5,6 mmol/l
Rối loạn dung nạp đường: 5,6 – 6,9 mmol/l ĐTĐ: ≥ 7,0 mmol/l
- Vi sinh:
+ Định lượng HBV-DNA, được thực hiện tại khoa sinh húa Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phũng, ngưỡng phỏt hiện từ 300copies/ml, nồng đọ nghiờn cứu chia làm hai mức[90].
HBV DNA: > 105 copies/ml HBV DNA: <105 copies/ml
+ Xột nghiệm miễn dịch HBsAg, HBeAg, được thực hiện bằng phương phỏp ELISA tại khoa vi sinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp, khi kết quả dương tớnh cho thấy bệnh nhõn bị nhiễm virỳt viờm gan B.
+ Xột nghiệm HBeAg, được thực hiện bằng phương phỏp ELISA tại khoa vi sinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp, khi kết quả cho phộp xỏc định được sự chấm dứt hay tỏi hoạt động nhõn sự lờn của virus
2.2.4. Phương phỏp xỏc định cỏc chỉ số nghiờn cứu
Tất cả cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu được hỏi bệnh, khỏm lõm sàng và làm mẫu theo bệnh ỏn thống nhất
2.2.4.1. Hỏi và khỏm lõm sàng
- Học viờn trực tiếp hỏi kỹ về tiền sử bệnh, cỏc triệu chứng lõm sàng: ăn kộm, nụn mỏu, đi ngoài phõn đen,…
- Khỏm ngay khi bệnh nhõn vào viện, khỏm lại hàng ngày, đo mạch, huyết ỏp, khỏm da, niờm mạc….
2.2.4.2. Cận lõm sàng
Cỏc xột nghiệm cận lõm sàng được làm vào thời điểm bệnh nhõn mới vào viện. Cỏc xột nghiệm mỏu được lấy mỏu vào sỏng sớm lỳc đúi theo quy chuẩn của từng xột nghiệm.
- Huyết học: xột nghiệm cụng thức mỏu và xỏc định tỷ lệ Prothrombin được thực hiện bằng mỏy đếm tự động Celtac và mỏy đụng mỏu tự động
Stago tại Trung tõm huyết học truyền mỏu Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phũng.
- Sinh húa mỏu: Cỏc xột nghiệm sinh húa mỏu: glucose, protein toàn phần, albumin, bilirubin toàn phần, AST, ALT, GGT, được làm từ mỏu tĩnh mạch bệnh nhõn, được thực hiện bằng mỏy sinh húa mỏu tự động Cobas 6000 modul 501 tại khoa Sinh húa Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp Hải Phũng. - Xột nghiệm vi sinh
+ Nồng độ vi rỳt viờm gan B(HBV DNA): được xỏc định bằng phương phỏp Real time PCR với cặp primer: Mỏy Stratrgene MX 3000P sản xuất tại Mỹ, bộ kớt LightPowerNA HBVqPCR(VA.A02-001D) là sản phẩm của cụng ty Việt Á. Xột nghiệm được thực tại khoa sinh húa Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp.
+ HBsAg, HBeAg và anti HCV thực hiện tại Khoa húa sinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phũng, làm test nhanh và phương phỏp ELISA.
2.2.5. Đỏnh giỏ mức độ nặng của bệnh nhõn xơ gan
Sau khi được chẩn đoỏn xơ gan, bệnh nhõn được phõn loại theo ChildPugh và đỏnh giỏ cỏc giai đoạn.
Phõn loại Child-Pugh dựa vào 5 thụng số và mỗi thụng số được tớnh theo mức từ 1 điểm đến 3 điểm
Đặc điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Cổ trướng Khụng cú Ít Nhiều
Hội chứng nóo gan Khụng cú Nhẹ Hụn mờ
Tỷ lệ Prothrombin (%) > 50 40- 50 < 40
Albumin (g/l) > 35 28 – 35 < 28
Bilirubin ( àmol/l) < 35 35 – 50 > 50
Đỏnh giỏ:
- Child- Pugh A : < 6 điểm: xơ gan mức độ nhẹ, tiờn lượng tốt - Child- Pugh B: 7- 9 điểm: xơ gan mức độ trung bỡnh, tiờn lượng
trung bỡnh - Child- Pugh C: 10-15 điểm: xơ gan mức độ nặng, tiờn lượng xấu.
2.2.6. Phương phỏp xử lý và phõn tớch số liệu
- Tất cả cỏc số liệu thu thập được qua bệnh ỏn nghiờn cứu được xử lý bằng phương phỏp thống kờ y học, sử dụng phần mềm SPSS 15.0.
2.2.7. Đạo đức trong nghiờn cứu
- Nghiờn cứu được tiến hành theo đỳng phờ duyệt của Hội đồng xột duyệt đề cương Trường Đại Học Y Dược Hải Phũng và được sự cho phộp của Ban giỏm đốc Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Tiệp.
- Nghiờn cứu được sự đồng ý của bệnh nhõn và gia đỡnh bệnh nhõn
- Nghiờn cứu khụng ảnh hưởng tới quỏ trỡnh điều trị của bệnh nhõn
2.2.8. Khống chế sai số
- Cỏc cỏn bộ tham gia nghiờn cứu được tập huấn kỹ càng.
- Cỏc xột nghiệm đều do cỏc Bỏc sỹ chuyờn khoa thực hiện trờn hệ thống mỏy múc hiện đại và quy chuẩn của bệnh viện Việt Tiệp Hải Phũng.
- Xõy dựng mẫu bệnh ỏn chuẩn mực và thống nhất.
- Hỏi nhiều lần và sử dụng nhiều cõu hỏi khỏc nhau về cựng một vấn đề, hỏi người nhà và những người xung quanh để kiểm chứng thụng tin.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Qua nghiờn cứu 170 bệnh nhõn được chẩn đoỏn xơ gan cú HBsAg(+): đối với HBeAg chia làm 2 nhúm là HBeAg(+), HBeAg(-); đối với HBV DNA
cũng được chia làm 2 nhúm HBV DNA ≥ 105 copies/ml và HBV DNA < 105 copies/ml. Tất cả bệnh nhõn nằm điều trị tại Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp – Hải Phũng từ thỏng 01/2014 đến thỏng 8/2014 chỳng tụi thu được kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm lõm sàng, xột nghiệm nhúm bệnh nhõn cú HBeAg(+), HBeAg(-)
3.1.1. Đặc điểm chung
Nhận xột: Kết quả bảng 3.1 cho thấy tuổi trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu là 55,4 ± 11,3, chủ yếu gặp ở nhúm tuổi > 40. Khụng thấy cú sự khỏc biệt về độ tuổi mắc bệnh khi so sỏnh giữa 2 nhúm HBeAg dương tớnh với HBeAg õm tớnh
Hỡnh 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo giới
Nhận xột:
- Tỷ lệ bệnh giữa nam và nữ trong nhúm bệnh nhõn cú HBeAg(+) và HBeAg(-) cú sự khỏc biệt nhau với tỷ lệ (82,4% so với 17,6%)
- Bệnh nhõn xơ gan gặp chủ yếu ở giới nam trong cả 2 nhúm nghiờn cứu HBeAg dương tớnh và õm tớnh, sự khỏc biệt giữa hai nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05. 82.4 (n=70) 17.6 (n=15) 82.4 (n=70) 17.6 (n=15) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% HBeAg(+) HBeAg (-) HBeAg Nam Nữ
Bảng 3.2. Phõn bố bệnh nhõn theo nghề nghiệp
Nhận xột: Tỷ lệ xơ gan cú HBeAg dương tớnh gặp cao hơn ở nhúm hưu trớ (35,3%), trong khi đú HBeAg(-) gặp nhiều hơn là nụng dõn(35,3%). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
56.5 % (n=48) HBeAg (+) HBeAg (-) 50.6 (n=43) 44.7 (n=38) 4.7 (n=4) 41.2 (n=35) 2.4 (n=2) 0 10 20 30 40 50 60 HBeAg N ội th ành Ngo ại th ành H ải đảo
Hỡnh 3.2. Phõn bố bệnh nhõn theo địa dư
Nhận xột:
- Ở nhúm HBeAg dương tớnh nhúm bệnh nhõn ở nội thành chiếm tỷ lệ cao hơn ở ngoại thành(50,6%/44,7%), ở Hải đảo gặp ớt nhất(4,7%)
- Ở nhúm HBeAg õm tớnh nhúm bệnh nhõn ở nội thành chiếm tỷ lệ cao hơn ở ngoại thành(56,5%/41,2%), ở Hải đảo gặp ớt nhất(2,4%)
Nhận xột: Cỏc triệu chứng cơ năng hay gặp ở cả hai nhúm bệnh nhõn là chỏn ăn, chậm tiờu (98,8%), run tay chõn (98,2), rối loạn phõn (46,5%). Khụng cú sự khỏc biệt về triệu chứng cơ năng khi so sỏnh ở 2 nhúm
Bảng 3.4. Cỏc triệu chứng thực thể
Nhận xột: Triệu chứng thực thể hay gặp nhất là vang da, vàng mắt (87%), sao mạch lũng bàn tay son (78,2%), triệu chứng ớt gặp nhất là lỏch to (7,6%). Khụng cú sự khỏc biệt về triệu chứng thực thể giữa 2 nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu.
Nhận xột: Tỷ lệ bệnh nhõn ở nhúm Child-Pugh B chiếm tỷ lệ cao nhất với 61,2%, và tỷ lệ này gặp ở nhúm cú HBeAg dương tớnh cao hơn so với nhúm HBeAg õm tớnh (69,4% /52,9%) (p<0,05)
Nhận xột: Hầu hết cỏc bệnh nhõn xơ gan đều cú thiếu mỏu ở mức độ nhẹ và trung bỡnh, rất ớt bệnh nhõn thiếu mỏu nặng. Tỷ lệ khụng thiếu mỏu ở bệnh nhõn cú HBeAg õm tớnh cao hơn so với nhúm cú HBeAg dương tớnh.
Nhận xột:
- Số lượng tiểu cầu trung bỡnh là 109,1 ± 88,0 G/l, cao nhất là 593G/l, thấp nhất là 22 G/l.
- Số lượng tiểu cầu cú xu hướng giảm thấp hơn ở bệnh nhõn cú HBeAg dương tớnh (96,1±52,6 < 126,7±93,4, p< 0,05).
Bảng 3.8. Kết quả tỷ lệ Prothrombin huyết thanh(PT)
Nhận xột:
Tỷ lệ PT giảm là một triệu chứng rất hay gặp ở cả hai nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu với giỏ trị trung bỡnh là 55,3 ± 21,6. Tỷ lệ PT thấp < 44% gặp nhiều hơn ở nhúm bệnh nhõn cú HBeAg õm tớnh(49,4% so với 29,4%,p<0,05)
Nhận xột:
Tỷ lệ bệnh nhõn cú AST huyết thanh tăng từ 81- 400 U/L chiếm tỷ lệ cao nhất với 71,2%, và khụng cú sự khỏc biệt ở hai nhúm nghiờn cứu.
Chỉ số ALT tăng > 2 lần chiếm tỷ lệ cao(52,4%) và khụng cú sự khỏc biệt hai nhúm bệnh nhõn cú HBeAg dương tớnh và õm tớnh.
Nhận xột:
Chỉ số Bilirubin trung bỡnh là 38,3 ± 28,8, tăng trờn mức bỡnh thường chiếm tỷ lệ > 70%, khụng cú sự khỏc biệt giữa 2 nhúm nghiờn cứu
Nhận xột:
Hầu hết bệnh nhõn xơ gan cú giảm Protein và Albumin. Tỷ lệ bệnh nhõn HBeAg dương tớnh cú Protein giảm gặp nhiều hơn so với nhúm HBeAG õm tớnh(76,5%/62,3%. p< 0,05). Albumin giảm nặng gặp ở nhúm bệnh nhõn cú HBeAg dương tớnh cao hơn (43,5%/22,3%. p< 0,05)
Nhận xột:
- Rối loạn dung nạp đường huyết và đỏi thỏo đường là hai triệu chứng hay gặp ở bệnh nhõn xơ gan, và khụng cú sự khỏc biệt ở giữa nhúm cú
3.2. Đặc điểm lõm sàng, xột nghiệm nhúm bệnh nhõn cú HBV DNA< 105
copies/ml và ≥105 copies/ml.
3.2.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.14. Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi
Nhận xột:
- Bảng 3.14 cho thấy khụng cú sự khỏc biệt về nồng độ của HBV giữa 2 nhúm khi so sỏnh giữa cỏc nhúm tuổi tương ứng (p>0,05).
- Tuổi cao nhất trung bỡnh 2 nhúm là 93 tuổi, thấp nhất là 24 tuổi
% 83.8
HBV DNA≥ 105 copies/ml HBV DNA< 105 copies/ml
Hỡnh 3.3. Phõn bố bệnh nhõn theo giới
Nhận xột:
- Ở cả hai nhúm nghiờn cứu thỡ nam giới đều chiếm tỷ lệ cao hơn so với nữ - Nhúm HBV-DNA ≥105 nam là 81,1%, nữ là 18,9% - Nhúm HBV-DNA ≥105 nam là 83,8%, nữ là 16,2% (p<0,05) Bảng 3.15. Phõn bố bệnh nhõn theo nghề nghiệp (n=73) 18.9 (n=17) (n=63) 16.2 (n=13) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Nam N ữ
Nhận xột:
Bệnh nhõn xơ gan được phõn bố đều ở cỏc nghề nghiệp của xó hội, đặc biệt tăng cao hơn ở nhúm bệnh nhõn Hưu trớ (27,6%) và thấp nhất ở nhúm tiểu thương và nội trợ (7,1%). Chỉ riờng nhúm nghề nụng dõn cú xu hướng gặp nhiều hơn ở nhúm bệnh nhõn cú nồng độ HBV-DNA > 105 copies/ml
Nội thành Ngoại thành Hải đảo 53.4 (n=48) 44.4 (n=40) 2.2 (n=2) 53.8 (n=43) 41.2 (n=33) 5 (n=4) 0 10 20 30 40 50 60 %
Hỡnh 3.4. Phõn bố bệnh nhõn theo địa dư
Nhận xột:
- Tỷ lệ bệnh nhõn phõn bố chủ yếu ở nội thành và ngoại thành, nhưng ở nội thành gặp nhiều hơn
- Nhúm bệnh nhõn cú HBV DNA≥ 105copies/ml nội thành chiếm 54,4%, ngoại thành 44,4%, hải đảo thấp nhất là 2,2%
- Nhúm bệnh nhõn cú HBV DNA<105copies/ml nội thành chiếm 53,8%, ngoại thành 41,2%, hải đảo thấp nhất là 5%
3.2.2 Đặc điểm lõm sàng - xột nghiệm
Nhận xột:
Hai nhúm bệnh nhõn cú HBV DNA≥ 105 copies/ml và HBV DNA< 105 copies/ml thỡ cỏc triệu chứng: Chỏn ăn, chậm tiờu, run tay chõn là hai triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhõn xơ gan (tỷ lệ là:100%/100% so với
97,5%/96,3%), sự khỏc biệt giữa 2 nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05. Bảng 3.17. Cỏc triệu chứng thực thể
Nhận xột:
Qua bảng 3.17 chỳng tụi nhận thấy cỏc triệu chứng: vàng da, sao mạch cổ trướng và tuần hoàn bàng hệ là cỏc triệu chứng thực thể gặp nhiều nhất ở bệnh nhõn xơ gan nhưng gặp nhiều hơn ở nhúm bệnh nhõn cú HBV DNA≥ 105 copies/ml(gần 70%)
- Nhưng triệu chứng thiếu mỏu , gan to gặp chủ yếu ở nhúm bệnh nhõn cú HBV DNA≥ 105. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
- Lỏch to, phự, xuất huyết dưới da gặp đều ở cả hai nhúm, khụng cú sự khỏc biệt giữa hai nhúm(p>0,05).
Bảng 3.18. Phõn loại bệnh theo Child-Pugh