XII. DÂY THẦN KINH HẠ NHIỆT (Dây XII)
1. Đặc điểm sinh lý, giải phẫu hệ vận động.
Mỗi hoạt động của con người đều có sự chi phối của hệ thần kinh từ vỏ não, hệ thống dưới vỏ, tủy sống, đến rễ dây thần kinh-cơ, với sự kết hợp hài hoà của hệ xương, khớp, gân, cơ. Vận động không chủ ý phần lớn do tổn thương khu vực dưới vỏ não.
Vận động phức tạp (vận động chủ ý) là do sự chỉ huy từ vỏ não, các xung động được truyền qua thân não, tủy sống đến rễ, dây thần kinh-cơ.
+ Nơron vận động trung ương:
- Ở hồi vận động, các tế bào thần kinh được sắp xếp theo một trình tự nhất định (đầu ở dưới, chân ở trên).
- Các sợi trục của tế bào Betz tạo thành bó tháp, đi qua 2/3 trước cánh tay sau của bao trong xuống cuống não, cầu não, hành não, sau đó 90% số sợi bắt ch o sang bên đối diện đi xuống tiếp xúc với tế bào vận động sừng trước tủy sống để chỉ huy cơ thân đối bên (bó tháp chéo), 10% số sợi đi thẳng tiếp xúc với tế bào vận động sừng trước tủy sống cùng bên (bó tháp thẳng). Cịn các sợi của bó vỏ-nhân (bó gối), đi qua gối của bao trong, sau đó tiếp tục đi xuống bắt chéo ở cuống cầu, hành não để tiếp xúc với nhân các dây thần kinh sọ não: dây III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII.
+ Nơron vận động ngoại vi: từ nhân các dây thần kinh sọ não và từ tế bào sừng trước tủy sống đến các rễ, dây thần kinh-cơ.
2. Lâm sàng.
2.1. Liệt ngoại vi:
+ Định khu: tổn thương từ nhân các dây thần kinh sọ não, từ tế bào sừng trước tủy sống đến rễ, dây thần kinh.
+ Giảm trương lực cơ (liệt mềm): các động tác thụ động quá mức, tăng độ ve vẩy đầu chi. + Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
+ Teo cơ sớm.
+ Khơng có phản xạ bệnh lý bó tháp.
+ Rối loạn cơ vịng kiểu ngoại vi: khi tổn thương chóp tủy hoặc hội chứng đi ngựa. + Có phản ứng thối hoá điện.
2.2. Liệt trung ương:
+ Định khu: tổn thương hệ tháp (hồi trước trung tâm hay bó tháp). + Tăng trương lực cơ (liệt cứng).
+ Tăng phản xạ gân xương, có thể có phản xạ đa động hoặc lan toả, có dấu hiệu rung giật bàn chân, rung giật bánh chè.
+ Teo cơ xảy ra muộn do bệnh nhân bị bất động nằm liệt lâu. + Rối loạn cơ vịng kiểu trung ương: bí tiểu, đại tiện. + Khơng có phản ứng thối hố điện.
2.3. Một số hội chứng rối loạn vận động:
+ Tổn thương ở bán cầu đại não: liệt nửa người trung ương đối bên.
+ Tổn thương ở cuống cầu, hành não: có hội chứng giao bên, liệt dây thần kinh sọ não bên tổn thương kiểu ngoại vi, liệt nửa người trung ương bên đối diện như hội chứng Weber, MillardGubler... + Tổn thương cắt ngang tủy: liệt trung ương, mất cảm giác kiểu dẫn truyền dưới chỗ tổn thương, rối loạn cơ vòng.
+ Tổn thương nửa tủy: hội chứng Brown-Sequard (bên tổn thương liệt chi thể, mất cảm giác sâu; bên đối diện mất cảm giác nông).
+ Tổn thương sừng trước tủy sống: liệt vận động kiểu ngoại vi, không rối loạn cảm giác. + Tổn thương đám rối thần kinh: cổ, thắt lưng, thắt lưng-cùng gây liệt các dây thần kinh ngoại vi.
+ Tổn thương rễ dây thần kinh: hội chứng Guillain-Baré. + Tổn thương nhiều dây thần kinh hay một dây thần kinh.
2.4. Đánh giá mức độ liệt:
Chia theo 5 độ:
+ Độ I: bệnh nhân còn đi lại được (chi bên liệt yếu liệt chi bên lành).
+ Độ II: khơng đi lại được, cịn giơ được chân, tay lên khỏi mặt giường nhưng không giữ được lâu. + Độ III: chỉ co được chân, tay trên mặt giường.
+ Độ IV: chỉ thấy động đậy chi thể hoặc nhìn thấy dấu hiệu co cơ. + Độ V: chi thể bất động hồn tồn, khơng có biểu hiện của co cơ.
2.5. Các vận động không chủ ý:
+ Nguyên tắc: quan sát bệnh nhân lúc nghỉ ngơi hoặc lúc vận động. + Các vận động bất thường hay gặp:
- Run (tremor): là cử động nhịp nhàng luân phiên của các nhóm cơ, hay gặp ở ngọn chi, tần số nhanh như bệnh Parkinson, hội chứng tiểu não, Basedow, nghiện rượu, tuổi già, thối hố ganbèo…
- Rung giật bó cơ (fasciculation), sợi cơ (fibrilation): nguyên nhân do sự mất phân bố thân kinh hay gặp trong bệnh xơ cột bên teo cơ.
- Múa giật (chorea): là cử động hỗn độn không chủ ý, đột ngột, nhanh, biên độ lớn. - Múa giật Sydenham :do tổn thương não trong bệnh thấp khớp cấp, hay gặp ở trẻ em. - Múa giật Huntington: có tính chất di truyền kèm theo mấy trí, thường gặp ở người lớn.
- Múa vờn (athetose): là các động tác diễn ra chậm, uốn o, các động tác luôn thay đổi nối tiếp nhau hầu như không ngừng do tổn thương nhân đuôi.
- Múa vung nửa thân (hemiballism): là các động tác vung tay như n m, các động tác đá gót, gấp chân đột ngột về sau do tổn thương thể Luys bên đối diện.
- Loạn trương lực cơ xoắn vặn: là các động tác cử động như múa vờn nhưng xảy ra ở gốc chi hay ở thân; gây cử động xoắn vặn ở chi hoặc thân, nên bệnh nhân đi lại rất khó khăn, do tổn thương nhân đuôi, vỏ hến, đồi thị, nhân răng.
- Máy cơ (tics): là các vận động theo thói quen của các nhóm cơ ở mặt, cổ, tăng lên khi mệt mỏi và xúc động.
- Co giật trong bệnh rối loạn phân ly, cần phân biệt với bệnh co giật động kinh.