1. Về hồi sức: chú { ba nguy cơ chính
- Liệt vận động lan toả: loét mục, tắc mạch phổi, viêm phổi - Liệt hô hấp, tử vong nhanh
- RLTK thực vật, thần kinh tự chủ Vì vậy cần:
- Thơng khí nhân tạo: qua NKQ, qua canun mở khí quản, thở máy, hút đờm phương thức thơng khí nhân tạo điều khiển, kết hợp Vt cao (chỉ định khi Vt tự thở < 50% lí thuyết)
- Vận động trị liệu: vỗ rung, tập khớp, xoa bóp
- Khám phổi- X quang thường xuyên: phát hiện viêm phổi, xẹp phổi
- Tập thở khi Vt tự thở của bệnh nhân > 75% lý thuyết, cơ hô hấp có dấu hiệu hồi phục - Dinh dưỡng: phải đảm bảo calo khoảng 2000 kcalo/ ngày
- Điều trị: Hạ Na+ máu, hội chứng ADH 2. Điều trị đặc hiệu:
- Lọc huyết tương (plasmapheresis): nên thực hiện sớm, nhưng giá thành đắt, + 2 lần / mỗi 48 giờ: chưa có liệt vđ chân
+ 4 lần / mỗi 48 giờ: có liệt vđ chân.
+ Chống chỉ định: bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng, khơng có đường vào. - Corticoid: khơng có hiệu quả rõ ràng
- Các globulin miễn dịch(Ig) 0.4g/kg/ngày x 5 ngày. + Chống chỉ định: Suy thận, dị ứng
+ Đắt tiền
+ Có thể vẫn thất bại, đăc biệt là điều trị muộn.
- Điều trị ngun nhân vi rút: khó vì chưa xác định được rõ loại vi rút nào - Phòng ngừa tái phát
19. HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
1. Tổng quan:
Hội chứng ống cổ tay được James Paget mô tả từ giữa thế kỷ 18. Đây là một rối loạn thần kinh ngoại vi thường gặp nhất, khoảng 3% người trưởng thành ở Mỹ có biểu hiện hội chứng này. Ða số bệnh nhân hay than phiền về việc các ngón tay bị đau, tê rần xuất hiện sau một chấn thương vùng cổ tay hay cơn đau thấp khớp. Ðặc biệt người ta thấy hội chứng này xuất hiện vào giữa hay cuối thai kz của nhiều sản phụ. Nhiều tác nhân tại chổ và tồn thân có liên quan đến sự phát triển hội chứng ống cổ tay. Những tác nhân này có thể gây chèn ép thần kinh giữa từ bên ngoài như chấn thương, hoặc từ bên trong như viêm bao hoạt dịch thứ phát từ các bệnh hệ thống như thấp khớp.
2. Cơ chế sinh bệnh:
Về giải phẫu học, thần kinh giữa đi chung với những gân cơ gấp của các ngón tay trong ống cổ tay. Ống cổ tay được tạo bởi mạc giữ gân gấp và các vách chung quanh là bờ của các xương cổ tay. Chính vì nằm trong một cấu trúc khơng co giãn được nên khi có sự tăng thể tích của các gân gấp bị viêm (hay các tư thế gấp duỗi cổ tay quá mức và thường xuyên) thì sẽ tạo một lực chèn ép lên các mạch máu nuôi nhỏ đi sát bên dây thần kinh, gây ra tình trạng thiểu dưỡng. Lúc này sẽ xuất hiện triệu chứng tê bàn tay vì các sợi thần kinh cảm giác bị ảnh hưởng trước. Sau đó các nhánh vận động sẽ bị tác động tạo ra sự
yếu hay liệt cơ mà nó chi phối. Với thần kinh giữa thì gây teo cơ mô cái do yếu liệt cơ đối ngón, cơ gấp ngón cái ngắn. Người bệnh cầm nắm đồ vật trong lòng bàn tay bị yếu, dễ rớt l
à vì thế. Nếu tình trạng chèn ép kéo dài sẽ làm tổn thương thần kinh không hồi phục. Ðiều này có nghĩa là dù có giải ép thì các cử động cầm nắm cüng khơng phục hồi trở lại được như ban đầu. Chính vì thế chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối nếu bệnh nhân có tình trạng yếu liệt cơ gị cái để tránh tình trạng q trễ khơng phục hồi hay tổn thương thêm của dây thần kinh giữa.
Với hội chứng ống cổ tay sau chấn thương, nguyên nhân có thể là sự hẹp lòng ống cổ tay do gãy lệch xương, như gãy đầu dưới xương quay; Trật khớp như trật xương bán nguyệt ra trước. Thể tích và chu vi ống cổ tay nhỏ lại khiến thần kinh giữa bị chèn ép. Lúc này không chỉ cắt mạc giữ gân gấp mà còn phải điều chỉnh lại khối can xương lệch hay bị trật thì mới hết chèn ép.
3. Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy:
Bất thường giải phẫuCác gân gấp bất thường
Ống cổ tay nhỏ bẩm sinh
Những nang hạch Bệnh chuyển hóa Bướu mỡ Acromegaly
Nơi bám tận của các cơ giun Amyloidosis Huyết khối động mạch Tiểu đường
Nhiễm trùng Nhược giáp Bệnh Lyme Tăng thể tích
Nhiễm Mycobacterium Suy tim xung huyết Nhiễm trùng khớp Phù
Các bệnh viêm Béo phì Bệnh mơ liên kết Mang thai Gout hoặc giả gout
Viêm bao gân gấp không đặc hiệu* Viêm khớp dạng thấp *Nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng ống cổ tay 4. Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng cơ năng:
Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ở ba ngón rưỡi do thần kinh giữa chi phối, nhưng cüng có lúc tê cả bàn tay. Chứng tê này thường xuất hiện về đêm ,có thể đánh thức bệnh nhân dậy, và giảm đi khi nâng tay cao hoặc vẫy cổ tay như vẫy nhiệt kế. Đau và tê tay có thể lan lên cẳng tay, khuỷu hoặc vai. Trong ngày, khi phải vận động cổ tay, ngón tay nhiều như lái xe máy, xách giỏ đi chợ, làm việc bàn giấy… thì tê xuất hiện lại. Lúc đầu tê có cơn và tự hết mà khơng cần điều trị. Sau đó cơn tê ngày càng k o dài. Có những bệnh nhân bị tê rần suốt cả ngày. Sau một thời gian tê, người bệnh có thể đột nhiên bớt tê nhưng bắt đầu thấy việc cầm nắm yếu dần hoặc bị run tay, viết khó, dễ làm rớt đồ vật. Những triệu chứng kể trên là điển hình cho tình trạng dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay. Thường thì triệu chứng điển hình gặp ở một tay, nhưng cüng có thể gặp ở cả 2 tay.
Triệu chứng thực thể:
Dấu hiệu lâm sàng cổ điển của hội chứng ống cổ tay là: dấu hiệu Tinel, và nghiệm pháp Phalen.
Dấu hiệu Tinel dương tính: gõ trên ống cổ tay ở tư thế duỗi cổ tay tối đa gây cảm giác đau hay tê giật lên các ngón tay.
Nghiệm pháp Phalen dương tính: khi gấp cổ tay tối đa (đến 90º) trong thời gian ít nhất là 1 phút gây cảm giác tê tới các đầu ngón tay
Giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối
có tổn thương thần kinh. 5. Cận lâm sàng:
Phần lớn hội chứng ống cổ tay đều được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, nhất là khi có cả 2 triệu chứng cơ năng và thực thể. Nhưng để chẩn đốn chính xác, và biết được bệnh đang ở giai đoạn nào, thì theo y văn, chẩn đốn điện là phương pháp cận lâm sàng có giá trị. Chẩn đoán điện là phương pháp khám nghiệm chức năng dẫn truyền dây thần kinh về cảm giác và vận động ở vùng da và cơ mà nó chi phối. Người ta dùng dịng điện cường độ nhỏ kích thích và đo thời gian đáp ứng về cảm giác hoặc vận động ở vùng thần kinh giữa chi phối. Phương pháp này còn giúp ta biết được khả năng phục hồi diễn tiến như thế nào sau thời gian phẫu thuật, và tiên lượng trước được tổn thương có thể xảy ra ở chi khác khi chưa có biểu hiện lâm sàng.
Ở Việt nam, từ những năm cuối của thập niên 90, chúng ta đã áp dụng chẩn đoán hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp điện và cho kết quả khá tốt.
ống cổ tay bằng phương pháp điện và cho kết quả khá tốt. MHz có khả năng chẩn đốn khá chính xác hội chứng ống cổ tay . Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản có thể giúp đánh giá thần kinh giữa và các thành phần trong ống cổ tay. Giải phẫu thần kinh giữa và đường kính của nó được thấy khá rõ trên siêu âm. Những bất thường của thần kinh giữa, như phù nề, biến dạng, to ra của thần kinh giữa ở ngang ống cổ tay đều có thể đo được.
Chẩn đốn:
Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo đề nghị mới đây của Viện quốc gia Hoa Kz về sức khỏe và an toàn nghề nghiệp (National Institute of Occupational Safety and Health) để chẩn đốn hội chứng ống cổ tay phải có hai hoặc nhiều hơn những tiêu chuẩn sau đây (một hoặc nhiều hơn một triệu chứng cơ năng và một hoặc nhiều hơn một triệu chứng thực thể):
o Triệu chứng cơ năng gồm những triệu chứng về cảm giác vùng da do thần kinh giữa chi phối ở
bàn tay: dị cảm, giảm cảm giác, đau, tê cứng.
o Triệu chứng thực thể gồm: dấu hiệu Tinel dương tính, nghiệm pháp Phalen dương tính, giảm hoặc
mất cảm giác châm chích vùng da thần kinh giữa chi phối, hoặc test dẫn truyền thần kinh cho thấy có sự rối loạn chức năng thần kinh giữa vùng ống cổ tay.
7. Điều trị:
Bệnh nhân cần tránh các cử động lặp đi lặp lại nhiều lần của cổ tay và bàn tay và tránh dùng các dụng cụ gây rung lắc như búa khoang, dụng cụ chà sàn nhà bởi vì chúng có thể làm cho triệu chứng nặng hơn. Những bệnh nhân làm việc với máy tính nên chú ý cải thiện vị trí cổ tay hoặc nâng đỡ cổ tay dù vấn đề này còn đang bàn cải. Dùng nẹp cổ tay có thể có ích cho những bệnh nhân có nghề nghiệp phải cử động cổ tay lặp đi lặp lại.
7.1 Nguyên tắc điều trị:
Cần điều trị các bệnh lý nguyên nhân hoặc các yếu tố thuận lợi gây ra hội chứng ống cổ tay. Đối với phụ nữ có thai, khơng cần điều trị vì triệu chứng sẽ tự cải thiện sau khi sanh. Ống cổ tay là cấu trúc khơng co giãn được vì thành sau là xương, thành trước là mạc giữ gân gấp – là mô xơ dày và chắc. Chính vì thế có hai cách để điều trị:
Giảm áp lực trong ống cổ tay bằng cách giảm hiện tượng viêm, phù nề của các gân gấp hoặc dịch viêm do khớp hay máu tụ do chấn thương.
Mở rộng ống cổ tay bằng cách xẻ mạc giữ gân gấp. Ðiều chỉnh các khối can xương hay xương trật để ống cổ tay không bị hẹp và không gây đè p trực tiếp vào sợi thần kinh giữa.
Trước đây, người ta có khuynh hướng điều trị bảo tồn bằng các thuốc kháng viêm NSAID hay chích corticoide tại chỗ với mong muốn làm giảm hiện tượng viêm của các gân gấp trong ống cổ tay và các loại thuốc bổ thần kinh như B6. Tuy nhiên, kết quả còn hạn chế và tỷ lệ tái phát cao, đó là chưa kể
các tác dụng phụ của thuốc nếu sử dụng kéo dài.
Hiện nay nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật xẻ ống cổ tay là cách điều trị được đánh giá tốt nhất vì nhẹ nhàng, đơn giản, tỷ lệ tái phát rất thấp và không bị các tác dụng phụ của thuốc kháng viêm. Tuy nhiên, những trường hợp nặng và k o dài đã bị liệt cơ gị cái thì phẫu thuật giải
p cüng chỉ giúp tổn thương không bị nặng hơn. 7.2 Ðiều trị bảo tồn: