1. Hôn mê đái tháo đường.
- Hôn mê xảy đến dần dần sau một thời gian ngắn (vài ba ngày, có khi chỉ một ngày), chán ăn, đái ít, uống ít (trái với bệnh cảnh hằng ngày: ăn nhiều, đái nhiều, uống nhiều).
- Báo hiệu bởi những biểu hiện nhiểm độc cơ thể: nhức đầu, nôn mửa, ỉa lỏng. - Thường kèm theo hơi thở có mùi axeton và nhịp thở kiểu Kussmaul.
- Glucoza máu tăng nhiều và ở nước tiểu có nhiều glucoza, chứng tỏ một cơ địa đái tháo đường, nhưng hơn mê trên cơ địa đái tháo đường đó chỉ có thể chắc chắn là hơn mê nhiễm axit máu, nếu có các thể xeton ở nước tiểu và dự trữ kiềm ở máu hạ nhiều (dưới 30 thể tích CO2).
2. Hôn mê do urê máu cao.
- Hôn mê cüng xảy ra dần dần, lặng lẽ.
lỏng.
- Thường kèm theo triệu chứng co đồng tử cả hai bên: lưỡi và lợi có thể đen sạm.
Dần dần sẽ có thêm loạn nhịp thở kiểu Cheyne- stokes, và có thể có tiếng cọ màng ngồi tim biểu thị một tiên lượng rất xấu.
- Xác định chẩn đoán bằng định lượng urê máu thấy tăng cao.
3. Hôn mê gan.
- Hôn mê cüng xảy ra dần dần, nhưng phần nhiều sau một thời gian mê sảng, trong đó người bệnh nói lảm nhãm, vùng vẫy có thể la hét om sịm hoặc chạy đập phá lung tung.
- Thường kèm thêm các biểu hiện khác của suy gan: vàng da nhiều hoặc chảy máu dưới da và niêm mạc.
Xét nghiệm thường thấy amoniac máu tăng nhiều và các phương pháp thăm dị chức năng gan bị rối loạn.
4. Hơn mê do bị ngộ độc thuốc ngủ.
- Hôn mê xảy ra rất nhanh ở một người trước đây vài giờ, nửa ngày, vẩn cịn khoẻ mạnh bình thường. - Hơn mê rất sâu, như một người ngủ say, hơi thở phì phị.
- Bao giờ cüng kèm theo hiện tượng mất phản xạ gân.
- Cần tìm các tang vật, chứng tỏ người bệnh đã uống thuốc ngủ: viên thuốc, vỏ hộp thuốc hoặc các giấy tờ để lại.
- Nhưng chủ yếu phải bằng xét nghiệm độc chất: tìm chất thuốc ngủ ở nước dạ dày (nếu người bệnh được đưa đến sớm cần rửa dạ dày ngay để điều trị cấp cứu, đồng thời lấy nước dạ dày để tìm độc chất), ở nước tiểu và máu.
Vì kết quả xét nghiệm trả lời thường muộn và yêu cầu thực tế lại phải xử trí cấp cứu ngay cho nên người với người bệnh cảnh lâm sàng nói trên, chúng ta có thể nghi ngờ được là hơn mê do thuốc ngủ và tiến hành xử trí cấp cứu theo hướng đó, nhất là khi biết người bệnh có những vướng mắc về tư tưởng, tình cảm.
Ngồi ngộ độc thuốc ngủ là một nguyên nhân gay hơn mê mà bệnh cảnh lâm sàng có thể khá gợi ý, có nhiều loại thuốc hoặc hố chất khác khi ngộ độc cüng có thể gây hơn mê, nhưng bệnh cảnh lâm sàng ít có triệu chứng đặc hiệu, gợi { như trong hôn mê thuốc ngủ, cho nên chúng tơi khơng trình bày ở đây. Trong những trùơng hợp này, nghi ngờ hôn mê do ngộ độc thuốc hay hoá chất chỉ là một chẩn đoán loại trừ, sau khi bằng lâm sàng và xét nghiệm nhiều mặt đã loại bỏ tất cả các nguyên nhân khác của hôn mê: việc nghi ngờ chỉ được xác định sau khi tìm thấy chất độc ở nước tiểu hoặc máu.
KẾT LUẬN.
Như trên chúng ta đã thấy hôn mê là một triệu chứng hay biến chứng của rất nhiều bệnh. Chẩn đốn ngun nhân chỉ có thể làm được đúng sau khi khám kỹ tồn thân và hỏi kỹ (nếu có người nhà người bệnh đi theo) để nắm rõ sự xuất hiện của hôn mê và các diễn biến trước khi hơn mê.
Trong khi chờ đợi chẩn đốn ngun nhân chính xác để áp dụng một phương pháp điều trị tích cực và có hiệu lực, cần nhớ là trong hơn mê:
- Đời sống dinh dưỡng của người bệnh vẫn còn, cho nên đảm bảo được cho tốt, cụ thể: đảm bảo ăn uống (ăn bằng ống thông nếu người bệnh mất hẳn phản xạ nuốt), đảm bảo hô hấp (hút đờm dãi nếu có nhiều), đảm bảo tuần hồn ( cho thuốc để đề phòng truỵ tim mạch).
- Người bệnh rất dễ bị bội nhiễm, nhất là bội nhiễm ở phổi, cho nên cần ngăn ngừa bằng kháng sinh.
18. HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRE
Hội chứng Guillain – Barre nằm trong nhóm viêm đa dễ dây thần kinh, là một hội chứng với các biểu hiện:
+ Giảm vận động, cảm giác ở ngoại vi, thường biểu hiện cả hai bên, có tính chất đối xứng, ở gốc chi nhiều hơn ngọn chi, tổn thương có tính chất lan lên.
+ Phân ly prôtein – tế bào trong dịch não tuỷ.
I Viêm đa dễ dây thần kinh tiên phát: được chia làm nhiều loại + Cấp tính: hội chứng Guillain – Barre, Porphyrie cấp
+ Bán cấp hay mạn: hội chứng Guillain – Barre. + Táí phát: Hội chứng Porphyrie
- Viêm nhiều rễ dây thần kinh thứ phát: + Nhiễm khuẩn các loại vi rút.
+ Rối loạn chuyển hoá: Berri- Berri(Thiếu vitamin B1), ung thư, sau tiêm chủng vác xin + Ngộ độc cấp: Thuốc trừ sâu hữu cơ
II Sinh lý bệnh học
- Thường xẩy ra sau một nhễm khuẩn, tiêm chủng vác xin.
- Tổn thương cơ bản về mặt giải phẫu bệnh: Mất myeline cấp, có tính chất rải rác trên các nơ ron thần kinh ngoại vi, hậu quả dẫn đến bloc dẫn truyền thần kinh- cơ (có thể chẩn đốn bằng điện cơ đồ), các đại thực bào ăn myeline quanh sợi trục của tế bào thần kinh. Trên các dây thần kinh có bám IgG, IgM, bổ thể
- Phản ứng lympho mạnh ở thời kz cấp tính, mất đi khi khỏi bệnh.
- Tóm lại: q trình mất myeline gây ra do phản ứng miễn dịch(tế bào và dịch thể)
- Có thể thấy 50% các trường hợp hội chứng Guillain – barre có kháng thể kháng dây thần kinh với nồng độ tối đa ở giai đoạn cấp.
III. Triệu chứng lâm sàng: có 4 giai đoạn 1. Giai đoạn tiền triệu: 5-6 tuần
- 60% bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng kiểu vi rút: viêm phế quản, họng, tiêu hoá - 10% xuất hiện sau một can thiệp ngoại khoa, tiêm phòng vắc xin, tiêm huyết thanh
- Một số khác có thể khơng sốt, có biểu hiện rối loạn cảm giác chủ quan, nhức đầu, đau mình.
- Một số tác nhân gây bệnh ( được kể đến trong y văn): cytomegalovirus, mycoplasma pneumoniae, Epstein-bar virus, Campylobacter Jejuni, chẩn đốn xác định khó, các xét nghiệm đắt tiền.
- Thường bệnh nhân chỉ để ý khi có: rối loạn vận động kín đáo ( như khó đi, khó leo cầu thang) khám kỹ, thấy có triệu chứng bắt đầu chi dưới, có tính chất cân xứng.
2. Giai đoạn tiến triển: thời gian trung bình khoảng 10-12 ngày - Thể cấp tính, dữ dội: liệt lan lên, liệt hơ hấp trong vịng 48 giờ
- Thường liệt lan dần, có thể liệt tứ chi ngay, liệt gốc chi nhiều hơn ngọn chi, mất hoặc giảm phản xạ gân xương, hiếm bắt đầu từ chi trên
- Liệt cơ hơ hấp: cơ hồnh, các cơ liên sườn, dẫn đến giảm thể tích khí lưu thơng, giảm Vt tự thở, dễ dẫn đến xẹp phổi.
- Một số bệnh nhân có thể bắt đầu bằng liệt dây thần kinh sọ: Liệt mặt 2 bên
Liệt dây IX X: Liệt màn hầu, nuốt sặc Liệt dây XII: không lè được lưỡi Liệt dây V: không cắn chặt hàm được.
- Rối loạn cảm giác:cảm giác sâu như cảm nhận vân động khớp, rung âm thoa(-), cảm giác nông như loạn cảm, dị cảm đầu chi
- Rối loạn ý thức: ít khi xảy ra nếu thơng khí nhân tạo tốt. - Rối loạn thần kinh tự chủ:
+ Nhịp chậm, dễ ngừng tim khi hút đờm + HA có thể tăng vọt
+ RL vận mạch và bài tiết: vã mồ hơi, tăng tiết + RL tiêu hố: dãn dạ dày, liệt ruột
+ RL cơ trịn: táo, bí đái, bí ỉa
+ Tăng ADH: hậu quả tiểu ít, ứ nước.
* Dịch não tuỷ: Protein tăng tới 10g/lít. Tế bào ít, dưới 10-20/ ml * Dấu hiệu tiên lượng nặng:
- Sớm: RL nuốt dễ dấn đến sặc, cơ hoành, liên sườn yếu dẫn đến giảm Vt , hậu quả có thể xẹp phải TKNT
- Thời gian tiến triển nhanh, cấp tính, liệt vận động tồn bộ, địi hỏi cần phải hô hấp nhân tạo, giai đoạn này để lại nhiều di chứng.
* Chẩn đoán phân biệt giai đoạn này với:
- Tổn thương tuỷ: Viêm tuỷ lan lên (bại liệt, sau tiêm phòng vác xin…), viêm màng nhện tuỷ, chèn ép tuỷ(lao, ung thư, thoát vị, xuất huyết…)
- Hội chứng đi ngựa: chỉ khi có biểu hiện liệt hai chân - Bệnh lý thần kinh ngoại vi do rựơu, đái tháo đường. - Bệnh lý sợi trục của bệnh hệ thống
- Porphyrie
- Giảm kali máu (West phall)
3. Giai đoạn cao nguyên: vài ngày, vài tuần
- Là giai đoạn tồn tại các triệu chứng rối loạn vận động, cảm giác, thần kinh thực vật, thần kinh tự động cho tới khi bắt đầu xuất hiện dấu hiệu hồi phục vận động.
- Các chú ý:
+ Rối loạn thần kinh thực vật nặng: tăng huyết áp, nhịp nhanh, nhịp chậm, rối loạn tái cực, có thể nhìn thấy trên điện tâm đồ
+ Các biến chứng hơ hấp: xẹp phổi, viêm phổi do hít 4. Giai đoạn hồi phục: 20, 40 ngày, có thể tới vài tháng - Hồi phục vận động của cơ hô hấp, của cơ các chi
- Các rối loạn chậm hồi phục: vận động ngọn chi, rối loạn cảm giác (dị cảm, cảm giác sâu khi đi lại, liệt dây thần kinh sọ…)
- Tái phát lại trong giai đoạn này hoặc về sau: ít, xấp xỉ 5%