Cần chú { đến một số hồn cảnh đặc biệt khi hơn mê xuất hiện:
- Sau một thời gian sốt: hôn mê do viêm màng não, do viêm não, do sốt r t cơn ác liệt. - Sau một chấn thương sọ não.
- Sau khi dùng một số thuốc có thể gây tai biến hôn mê như: thuốc ngủ nha phiến, insulin…
- Trên một cơ địa xấu sẵn có như: xơ gan, viêm thận, đái tháo đường, bệnh van tim, tăng huyết áp, người lớn tuổi có xơ vữa động mạch…
- Khi đói, xa bữa ăn: hơn mê hạ glucoza máu do u tụy tạng. - Trong khi đang có những vướng mắc về tình cảm, tư tưởng. III. CÁC BIỂU HIỆN KÈM THEO.
Các biểu hiện này có thể kèm theo: cả trước và trong khi hơn mê. Nhưng cüng có khi chỉ trước hoặc trong lúc hôn mê. Các biểu hiện đáng chú { là:
1. Sốt: có ngay từ trước khi hơn mê, như trong hôn mê do viêm não, viêm màng não. Sốt không những là một yếu tố giúp cho chẩn đốn ngun nhân, mà cịn là một yếu tố tiên lượng bệnh: sốt xuất hiện ở một người bệnh hôn mê do ngộ độc thuốc ngủ, do chảy máu não, thường có một giá trị tiên lượng xấu.
2. Các triệu chứng thực thể về thần kinh:
- Rối loạn tinh thần ( mê sảng nói lảm nhảm như người mất trí có khi la hét om sịm hoặc vùng vẫy chạy, đập phá lung tung):thường xảy ra trước khi hôn mê do sốt r t cơn ác liệt.
- Các tác động bất thường: tay “ bắt chuồn chuồn” trong hôn mê do những cơn sốt r t cơn ác liệt; và nhất là cơn co giật bao giờ cüng xảy ra trước giai đoạn hôn mê của cơn động kinh, cơn hạ glucoza máu, của sản giật, của phù não và một số viêm não, viêm màng não.
- Liệt (một hoặc nhiều dây thần kinh sọ não, liệt một chi hoặc liệt nửa thân): thường có trong hơn mê do viêm não, viêm màng não, u não, ápxe não hoặc chảy máu não.
- Hội chứng màng não: chỉ điểm cho một bệnh tích ở màng não ( viêm hoặc chảy máu). 3. Một số biểu hiện khác:
- Hơi thở: mùi axeton trong hôn mê glucoza niệu, mùi chua chua trong hôn mê gan.
- Nhịp thở: kiểu Cheyne – stokes trong hôn mê do urê máu cao, kiểu Kussmául trong hôn mê do axit máu (hôn mê glucoza niệu).
- Đồng tử: thường co lại trong hôn mê do urê máu cao.
Ngồi các yếu tố nói trên có giá trị chẩn đốn ngun nhân, chúng ta cịn cần phải chú { đến một số yếu tố khác có giá trị chỉ định mệnh lệnh phục vụ để ngăn ngừa tai biến.
- Loét mông: báo hiệu bằng những vùng đỏ tại những nơi bị các đầu xương tz xuống giường, thông thường nhất là mơng và gót chân, cho nằm trên nệm cao su, rắc bột tal và xoa nhiều lần trong ngày với cồn. Nếu đã lo t, cần cóbiện pháp để ngăn ngừa loét tiến triển và nhiểm khuẩn.
- Đờm khị khè ỡ cổ: gây cản trở hơ hấp, cần được móc hoặc hút ra.
- Nhiễm khuẩn thứ phát ở phổi: viêm phế quản – phổi khá thông thường ở các người bệnh hơn mê lâu. các yếu tố khách quan nói trên sẽ giúp ta trong chẩn đốn, chủ yếu trong chẩn đốn ngun nhân.
CHẨN ĐO\N HƠN MÊ
1. Chẩn đốn dương tính. Dựa trên ba yếu tố cịn, hai yếu tố mất nói trên: 2. Chẩn đốn phân biệt
2.1. Ngất:
- Khơng những mất liên hệ với ngoại giới mà còn mất cả sự sống dinh dưỡng, cho nên người bệnh ngừng thở tạm thời và tim ngừng đập tạm thời.
- Thường thường không được lâu: chỉ sau 10 – 15 phút, hoặc là người bệnh tỉnh lại hoặc là người bệnh chế hẳn.
2.2. Cơn hysteri: bệnh cảnh có thể giống một cơn hơn mê vừa, nhưng có một vài yếu tố có thể giúp ta phân biệt được như:
- Có thễ tái phát nhiều lần trong tiểu sử. - Nhãn cầu vận chuyển trong hố mắt.
Dựng người bệnh ngồi dậy rồi bỏ ra đột ngột cho người bệnh ngã xuống giường: người hysteri cüng ngã nhưng bao giờ cüng có phản ứng tự vệ, ngã từ từ, tránh gây đau và thường tích cho mình. Nhưng cần thận trọng khi đặt chẩn đoán này, chỉ nên nghĩ đến sau khi đã loại trừ tất cả các chẩn đoán khác một cách chắc chắn.
Quan trọng nhất là chẩn đoán nguyên nhân.
CHẨN ĐO\N NGUYÊN NH]N HƠN MÊ
Trong phần này, chúng tơi khơng đề cập đến các trường hợp hôn mê mà nguyên nhân đã rõ ràng, dễ biết như:
- Hôn mê sau chấn thương sọ não.
- Hôn mê tận cùng, trước khi hấp hối của tất cả các trường hợp nặng do bất cứ bệnh gì. Những trường hợp hơn mê cịn lại có thể chia thành ba nhóm:
Hơn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm.
Hơn mê có sốt nhưng khơng có triệu chứng thần kinh chỉ điểm. Hơn mê khơng có sốt, khơng có triệu chứng thần kinh chỉ điểm.
I. HƠN MÊ CĨ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM. Triệu chứng thần kinh chỉ điểm có thể là: liệt nửa thân, hội chứng màng não, cơn co giật.
1. Có liệt nửa người.
1.1. Chảy máu não:
- Hôn mê xuất hiện đột ngột, thường xảy ra sau những bữa ăn thịnh soạn, sau những tiệc rượu, hoặc khi thay đổi khí hậu đột ngột (về mùa rét ở trong nhà đang ấm ra ngoài sân bị nhiễm lạnh).
- Trong một số lớn trường hợp, hôn mê tiến triển ngày càng sâu, một số ít trường hợp may mắn sau một thời gian ngắn người bệnh có thể hồi tỉnh lại.
- Liệt nửa người bao giờ cüng cùng bên với liệt mặt và liệt hoàn toàn dễ phát hiện.
- Xảy ra ở một người lớn tuổi có huyết áp cao hoặc xơ vữa động mạch nếu xảy ra ở người trẻ khơng có bệnh tim mạch, nên nghĩ đến dị dạng bẩm sinh của động mạch não.
1.2. Tắc động mạch não: bệnh cảnh giống như chảy máu não nhưng: - Khởi phát không đột ngột bằng chảy máu não.
- Hôn mê không sâu và cüng không lâu bằng, chỉ vài ba giờ hoặc vài ba ngày sau người bệnh có thể hồi tỉnh.
- Xảy ra ở một người có sẵn bệnh dễ gây tắc động mạch như hẹp van hai lá, nhất là khi có loạn nhịp tuần hồn, hoặc các bệnh van tim khác khi có biến chứng Osler.
2. Hội chứng màng não
2.1. Chảy máu màng nảo:
- Tính chất của hơn mê (xuất hiện, mức độ, tiến triển) giống như trong chảy máu não và cüng thường xảy ra ở người lớn tuổi có huyết áp cao và xơ vữa động mạch.
- Nhưng có hội chứng màng não (kín đáo hoặc rõ rệt) chứ khơng có liệt nửa người. Cüng có trường hợp có cả hội chứng màng não và cả liệt nửa người đấy là chảy máu não và màng não.
Chọc dò nước não tủy màu hồng hoặc đỏ như máu,và khi để ra ngồi khơng khí, nước máu đó khơng đơng lại.
Cüng như trong chảy máu não và tắc động mạch não, nếu bệnh cảnh xảy ra:
- Ở một người lớn tuổi: nên nghĩ đến nguyên nhân tăng huyết áp hoặc xơ vữa động mạch.
- Ở một người trẻ khơng có bệnh tim, nên nghỉ đến nguyên nhân dị dạng bẩm sinh của động mạch não. - Ở một người có bệnh van tim: nếu nghĩ đến nguyên nhân tắc mạch não do hẹp van hai lá hay do Osler.
2.2. Viêm màng não:
- Hôn mê xảy đến dần dần sau một thời gian mắc bệnh dài hoặc ngắn kèm theo. - Sốt nhiều, hoặc ít tùy theo nguyên nhân.
- Hội chứng màng não thường rõ ràng với đầy đủ các triệu chứng: nhức đầu, nơn, táo bón, cổ cứng và Kernig. Tính chất nước não tủy tùy theo loại viêm.
- Có thể thêm co giật.
3. Có co giật và có sốt.
3.1. Viêm màng não (đã nói ở trên). 3.2. Viêm não:
- Hơn mê xảy ra dần dần sau một thời gian mắc bệnh dài hoặc ngắn kèm theo:
- Sốt nhiều hoặc ít tùy theo bệnh nguyên phát đưa đến biến chứng viêm não (nhưng cüng có viêm não tiên phát).
- Co giật có thể xảy ra từng cơn và cho tồn thân, nhưng cüng có khi khu trú ở một cơ hoặc vài cơ (chỉ co giật một tay, có khi chỉ một cơ ở mặt).
- Nước não tủy có thể bình thường hoặc có những biến đổi như trong viêm màng não nước trong.
4. Có co giật nhưng khơng sốt.
4.1. Động kinh.
- Hôn mê chỉ là giai đoạn cuối cùng của cơn động kinh. Giai đoạn hôn mê thường ngắn, chỉ độ vài ba phút hoặc 5- 10 phút là nhiều.
- Thường đã tái phát nhiều lần trong tiền sử.
- Bệnh cảnh trước lúc hôn mê thường khá điển hình, gợi ý ngay chẩn đốn: đang bình thường, đột nhiên người bệnh ngã ra, co giật chân tay và cả mặt, sùi bọt mép, có thể ỉa đái ra quần.
- Sau hôn mê người bệnh tỉnh lại, có thể làm việc lại bình thường nhưng cịn nhức đầu nhiều. 4.2. Hôn mê do hạ glucoza máu:
Hôn mê xảy ra đột ngột, báo hiệu bằng những cảm giá bủn rủn chân tay mệt mỏi, cồn cào trong bụng. - Bao giờ cüng kèm theo nhửng cơn co giật giống như những cơn co giật của động kinh, sau đó tốt mồ hơi.
- Tác dụng khá rõ rệt và nhanh chóng của điều trị thử bằng tiêm tĩnh mạch dung dịch ngọt ưu trương. - Định lượng glucoza trong lúc hôn mê, bao giờ cüng thấy hạ.
Sau khi đã xác định bằng định lượng glucoza máu, cần tìm nguyên nhân gây hạ glucoza máu: - Do insulin, nếu người bệnh mới được tiêm loại thuốc này cách đấy vài giờ (quá liều insulin). - Do thực đơn quá hạn chế gluxit ở một người bệnh đái tháo đường.
- Do ung thư gan hoặc do u tuỵ tạng (một đặc tính làm nghĩ đến hơn mê hạ glucoza máu do u tuỵ: hôn mê đã tái phát nhiều lần trong tiền sử và lần nào cüng xảy ra một thời gian nhất định xa bữa ăn vào lúc đói).
4.3. Sản giật:
- Hơn mê và cơn co giật rất giống như cơn động kinh.
Lần này là lần đầu tiên, trong tiền sử khơng có những cơn như vậy. - xảy ra ở một phụ nữ có thai trong các tháng cuối.
- Hôn mê xảy đến dần dần sau một thời gian ngắn bị nhức đầu 4.4. Phù não
- Hôn mê xảy đến dần dần sau một thời gian ngắn bị nhức đầu
- Cơn co giật xảy ra cho toàn thân hoặc chỉ ở mặt, ở chi, có thễ kèm theo rối loạn phản xạ gân và Babinski (+).
- Xảy ra trên một cơ địa dễ đưa đến phù não như: urê máu cao do bất cứ nguyên nhân gì, viêm thận có phù to, tăng huyết áp…
Ngồi những bệnh nói trên, trong đó hơn mê thường kèm theo những triệu chứng hoặc hội chứng thần kinh khá đặc hiệu cho từng loại bệnh, cần để { thêm đến:
4.5. Hôn mê do u não:
Hôn mê bao giờ cüng xảy ra dần dần sau một thời gian có triệu chứng tăng áp lực sọ não (nhức đầu dữ dội, nôn dễ dàng).
Phần lớn đều kèm theo các triệu chứng hoặc hội chứng thần kinh nhưng không nhất thiết phải là những triệu chứng nhất định nào vì tuz theo vị trí của khối u trong não.