2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.4. Tiến hành điều trị và theo dõi
Theo phê duyệt của Cục quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) 2007 và hiện đang được áp dụng tại Bệnh viện K.
2.3.4.1. Hóa trị tấn công (induction chemotherapy) phác đồ TCF
+ Taxanes (paclitaxel 175 mg/m2 da hoặc docetaxel 75 mg/m2 da, ngày 1).
+ Cisplatin 75 mg/m2 da, ngày 1.
+ 5 Flourouracil (5FU) 750 mg/m2 da, ngày 2 đến ngày 5.
(chu kỳ 28 ngày x 3 chu kỳ)
Sau 2 đến 3 chu kỳ TCF, BN được đánh giá đáp ứng bằng khám lâm sàng, so sánh bằng hình ảnh nội soi, CT hay MRI trước và sau điều trị. Các
BN có đáp ứng, chỉ số P.S tốt, không chống chỉ định hóa trị và đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu được chỉ định hóa xạ trị đồng thời.
2.3.4.2. Hóa xạ trị đồng thời (concurent chemoradiotherapy)
Các BN có chỉ định được hóa xạ trị đồng thời: cisplatin 100 mg/m2 da vào các ngày 1, 22 và 43 của liệu trình điều trị.
Hình 2.1. Các loại hóa chất dùng trong điều trị
(trích từ ảnh quảng cáo của các công ty thuốc)
Đồng thời với thời gian hóa trị liệu, BN được xạ trị bằng máy gia tốc (tùy theo tổn thương).
2.3.4.3. Quy trình truyền hóa chất và lập kế hoạch xạ trị
* Quy trình truyền hóa chất:
+ Truyền dịch trước khi dùng thuốc: Truyền tĩnh mạch 1,5-2 lít hỗn hợp Glucose 5% và Natriclorid 0,9%.
+ Hòa hóa chất 0,5 lít dung dịch Natriclorid 0,9% hoặc dung dịch Glucose 5% và tiêm truyền cùng với dung dịch Manitol 10-20%.
+ Trước khi tiến hành truyền thuốc, BN được kiểm soát nôn bằng: Odansetron 8mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch và depersolon 30mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch.
+ Sau khi kết thúc truyền hoá chất, BN được truyền thêm 200ml Natriclorid 0,9%, tốc độ LX giọt /phút để tráng tĩnh mạch đề phòng tác dụng
gây viêm tĩnh mạch do hoá chất và bổ sung thêm Odansetron 8mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch.
+ Sau khi truyền thuốc vẫn phải duy trì đủ dịch để tránh tổn thương thận. + Trước mỗi đợt hoá trị, BN được đánh giá lại về lâm sàng, cận lâm sàng bao gồm: thể trạng chung, tình trạng bệnh, các độc tính của hoá chất. Nếu các độc tính vượt quá giới hạn cho phép, điều trị hoá chất sẽ được hoãn lại 1-2 tuần để cơ thể BN có thêm thời gian hồi phục.
+ Trong quá trình điều trị hoá chất, các biện pháp hỗ trợ nhằm hạn chế tối đa các độc tính, tăng cường khả năng chịu đựng liệu trình điều trị được áp dụng như: các thuốc chống nôn, chống tiêu chảy hoặc táo bón, kháng sinh dự phòng, các yếu tố kích thích tạo hồng cầu và dòng bạch cầu hạt (Erythropoietin, G-CSF, GM-CSF), máu toàn phần và các sản phẩm từ máu.
* Quy trình xạ trị gia tốc:
+ Các BN trong nhóm nghiên cứu được tiến hành xạ trị từ xa bằng máy gia tốc. Máy xạ trị là máy gia tốc Primus Siemens có các chùm electron với 6 mức năng lượng khác nhau (5, 6, 8, 10, 12, 14 MeV) và chùm photon với 2 mức năng lượng 6, 15 MeV.
+ Hệ thống tính liều PROWESS-3D giúp tính toán chính xác sự phân bố liều lượng theo không gian ba chiều cho các thể tích điều trị một cách tốt nhất, khảo sát và đưa ra nhiều thông số giúp thầy thuốc lựa chọn đường đồng liều phù hợp, tập trung liều tối ưu vào tổn thương và giảm liều tối thiểu tại tổ chức lành xung quanh, qua đó kết quả điều trị được nâng cao đồng thời giảm thiểu độc tính tại vùng xạ trị.
+ Kỹ thuật xạ trị : xạ trị ba chiều theo hình dạng khối u với máy gia tốc. + Tùy theo vị trí tổn thương sẽ có trường chiếu khác nhau nhưng đảm bảo theo nguyên tắc.
- Tiến hành làm thiết bị cố định đầu, cổ: BN nằm ngửa với đầu ngửa tối đa. Vai có thể được kéo xuống với dây đai (với các BN UT hạ họng, thanh quản). Bất động với nhiệt dẻo trùm đầu và mặt nạ vai.
- Mô phỏng đánh dấu trường chiếu.
- Trên cơ sở mô phỏng chụp phim CT mô phỏng, đánh giá tổn thương. Phim CT mô phỏng được cắt từ trên nền sọ đến hết trung thất trên, độ dày các lát cắt 5 mm tại vùng cổ và 3 mm tại vùng tổn thương.
- Chuyển hình ảnh của phim CT mô phỏng sang hệ thống lập kế hoạch điều trị.
- Xác định các thể tích cần xạ trị theo ICRU 50 (International Commission on Radiation Units).
+ Trường chiếu thông thường bao gồm nền sọ và xương chũm đến vùng hạch thượng đòn với kỹ thuật ba trường chiếu (2 trường chiếu bên đối xứng song song phù hợp và 1 trường chiếu toàn cổ thấp). Tách trường chiếu ở trên thanh quản và sụn giáp, nếu có thể, để giảm liều vào thanh quản.
+ Sau khi xác định thể tích xạ trị và các tổ chức nguy cấp, bác sĩ điều trị cùng kỹ sư vật lý lập kế hoạch khảo sát các trường chiếu, góc chiếu, mức năng lượng thích hợp, che chắn hợp lý cho các tổ chức lành. Dựa vào biểu đồ thể tích-liều lượng (Dose Volume Histogram-DVH) kiểm tra sự phân bố liều lượng đối với thể tích bia lâm sàng và các tổ chức nguy cấp để đạt đúng theo nguyên tắc xạ trị.
+ Tủy sống được bảo vệ với các trường chiếu bên nếu không có sự hiện diện hạch bạch huyết, hoặc ở trường chiếu toàn cổ nếu không liên quan thanh quản.
+ Nếu cN0, một khối chì che chắn khoảng 1,5-2 cm ở đường giữa tránh thanh quản và tủy sống. Nếu các trường chiếu bên được sử dụng, cổ sau được che chắn sau 42-45 Gy và tăng liều tại chỗ bởi các tia electrons.
+ Liều lượng xạ trị: 2 Gy/lần xạ trị/vị trí cần chiếu xạ x 5 lần/tuần.
Tổng liều đạt 70 Gy vào u và hạch đã di căn. Dự phòng hạch toàn cổ đạt 50 Gy.
+ Liều của các tổ chức nguy cấp: - Thân não: < 54 Gy.
- Tủy sống: < 45 Gy.
- Thần kinh thị giác và dây tam thoa: < 50 Gy. - Xương hàm dưới: < 70 Gy.
- Mắt: < 50 Gy.
- Thủy tinh thể: < 25 Gy. - Thanh quản: < 45 Gy. + Tiêu chuẩn dừng xạ trị:
- Độ 4: độc tính trên hệ tạo huyết, viêm niêm mạc, viêm da do tia. - Độ ≥ 3: độc tính ngoài hệ tạo huyết trừ viêm niêm mạc và da. - Chỉ số toàn trạng Karnofsky < 60 hoặc P.S ≥ 3.
- Xạ trị được tiếp tục khi độc tính trên hệ tạo huyết và ngoài hệ tạo huyết hồi phục trở về độ 2.
+ Các thể tích xạ trị theo ICRU 50:
- Thể tích khối u thô (GTV): là thể tích thể hiện sự lan rộng của tổn thương qua khám lâm sàng, nội soi và dựa trên hình ảnh CT hoặc MRI. Hạch được xác định khi kích thước > 1 hoặc có hoại tử trung tâm.
- Thể tích bia lâm sàng (CTV): là thể tích khối u và những vùng bao quanh khối u mà tế bào ung thư có thể lan tới.
- Thể tích bia lập kế hoạch (PTV): là khái niệm hình học và được xác định để đánh giá chùm tia phù hợp.
- Thể tích điều trị (TV): là thể tích bao quanh bởi đường đồng liều trên bề mặt đã được chọn và định rõ để đạt mục đích điều trị.
- Thể tích chiếu xạ (IV): là một thể tích các mô nhận được liều lượng có ý nghĩa trong tổng liều chịu đựng của các mô lành.
- Tổ chức nguy cấp (OR): là các mô lành nơi độ nhạy cảm xạ trị của chúng có thể ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đến việc lập kế hoạch điều trị và liều lượng được chỉ định.
Hình 2.2. Máy xạ trị gia tốc Siemens (trích từ ảnh quảng cáo công ty Siements)
Hình 2.3. Các thể tích cần xạ trị theo ICRU 50 (dịch từ sách Practical Clinical Oncology, biên tập Louise Hanna Cambridge University Press 2008)
Hình 2.4. Biểu đồ thể tích liều lượng (phần mềm Prowess 3D)
2.3.4.4. Theo dõi
- Tất cả các BN đều được theo dõi tối thiểu 6 tháng sau khi kết thúc liệu trình điều trị.
- Theo dõi các độc tính cấp tính: vào các tuần 3, 6, 9, 12 của liệu trình điều trị bằng khám lâm sàng, các xét nghiệm sau từng đợt điều trị theo các tiêu chuẩn chẩn đoán của CTCAE phiên bản 4.0 của Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ.
- Theo dõi đáp ứng ngay sau kết thúc liệu trình điều trị từ 2 đến 3 tháng bằng khám lâm sàng qua nội soi, chụp CT scan hoặc MRI để so sánh trước và sau điều trị. Trong nghiên cứu, chúng tôi tiến hành chụp MRI cho tất cả BN ung thư hạ họng và họng miệng bằng máy Hitachi tự lực là 0,3 Tesla (với tỷ lệ 74%), với các BN ung thư khoang miệng và thanh quản đều được chỉ định chụp CT máy Siemens Somato Emotion 6 dẫy (với tỷ lệ 26%) để có cơ sở so sánh trước, trong và sau điều trị. Có một số trường hợp do lan tràn, xâm lấn rộng được chỉ định cả hai kỹ thuật hình ảnh này. Các BN đã được chỉ định kỹ thuật hình ảnh nào trước điều trị sẽ được chỉ định lại kỹ thuật đó để sự so sánh trước, sau điều trị được đồng nhất.
- Theo dõi ST và chất lượng cuộc sống: bằng cách gửi thư tới BN hoặc người thân, tới Trạm y tế; điện thoại phỏng vấn…để lấy thông tin sống hay chết của người bệnh cũng như các thông tin ở bản câu hỏi điền sẵn theo hai bộ câu hỏi của Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu để mô tả chất lượng cuộc sống ở thời điểm dừng nghiên cứu (thời gian kiểm duyệt).