Biểu đồ 3.7. ST toàn bộ so với giới tính
Nhận xét:
- 109 BN nam có thời gian ST trung bình 20,1 ± 1,2 tháng (95% CI: 16,2-21,7). 6 BN nữ có thời gian ST trung bình 24,5 ± 2,9 tháng (95% CI: 15,6-22,3).
- Kiểm định log rank: χ2 = 1,814, bậc tự do = 1 và p = 0,178. Như vậy, không có sự khác biệt về ST trung bình về giới trong đối tượng nghiên cứu.
Biểu đồ 3.8. ST toàn bộ so với nhóm tuổi
Nhận xét:
- 30 BN có nhóm tuổi ≤ 50 có thời gian ST trung bình 20,2 ± 2,5 tháng (95% CI: 15,3-25,0). 85 BN nhóm tuổi > 50 có thời gian ST trung bình 20,9 ± 1,3 tháng (95% CI: 1,3-18,4).
- Kiểm định log rank: χ2 = 0,812, bậc tự do = 1 và p = 0,368. Như vậy, không có sự khác biệt về ST trung bình về hai nhóm tuổi trong đối tượng nghiên cứu.
Nhận xét:
- 88 BN có thời gian phát hiện bệnh ≤ 6 tháng có thời gian ST trung bình 22,2 ± 1,3 tháng (95% CI: 19,5-24,8). 27 BN có thời gian phát hiện bệnh sau 6 tháng có thời gian ST trung bình 15,5 ± 1,5 tháng (95% CI: 1,5-12,7).
- Kiểm định log rank: χ2 = 4,682, bậc tự do = 1 và p = 0,030. Như vậy, BN được phát hiện bệnh sớm ≤ 6 tháng có thời gian ST trung bình dài hơn có ý nghĩa so với các trường hợp phát hiện bệnh sau 6 tháng.
Biểu đồ 3.10. ST toàn bộ so với thói quen hút thuốc
Nhận xét:
- 39 BN không có thói quen hút thuốc có thời gian ST trung bình 24,6 ± 1,7 tháng (95% CI: 21,2-27,9) và thời gian ST trung bình của 76 BN hút thuốc là 17,9 ± 1,3 tháng (95% CI: 15,4-20,4).
- Kiểm định log rank: χ2 = 6,605, bậc tự do = 1 và p = 0,010. Như vậy, BN không hút thuốc có thời gian ST trung bình dài hơn có ý nghĩa so với các trường hợp có thói quen hút thuốc.
Biểu đồ 3.11. ST toàn bộ so với thói quen lạm dụng rượu
Nhận xét:
- 31 BN không có thói quen uống rượu có thời gian ST trung bình 21,8 ± 1,9 tháng (95% CI: 18,1-25,5) và thời gian ST trung bình của 84 BN có uống rượu là 20,5 ± 1,5 tháng (95% CI: 17,6-23,4).
- Kiểm định log rank: χ2 = 0,433, bậc tự do = 1 và p = 0,510 (không có ý nghĩa thống kê).
Nhận xét:
- 48 BN không có cả hai thói quen uống rượu và hút thuốc có thời gian ST trung bình 23,2 ± 1,6 tháng (95% CI: 20,2-26,3) và thời gian ST trung bình của 67 BN có cả hai thói quen xấu này là 18,1 ± 1,5 tháng (95% CI: 15,2-20,9).
- Kiểm định log rank: χ2 = 4,708, bậc tự do = 1 và p = 0,030.
- Như vậy, BN có sử dụng rượu và hút thuốc có thời gian ST trung bình ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với các BN không hội tụ cả hai thói quen này.
Biểu đồ 3.13. ST toàn bộ so với vị trí u nguyên phát
Nhận xét:
17 BN UT khoang miệng có thời gian ST trung bình 19,8 ± 2,5 tháng. Các vị trí họng miệng, hạ họng và thanh quản có thời gian ST toàn bộ trung bình lần lượt là 22,1; 14,9 và 19,9 tháng, tương ứng.
Biểu đồ 3.14. ST toàn bộ theo giai đoạn hạch vùng
Nhận xét:
26 BN chưa thấy di căn hạch vùng có thời gian ST trung bình 20,9 ± 1,9 tháng. Các giai đoạn N1, N2 và N3 có thời gian ST toàn bộ trung bình lần lượt là 20,0; 21,9 và 16,2 tháng. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,929.
Nhận xét:
Thời gian ST trung bình theo các giai đoạn T2, T3 và T4 lần lượt là 23,8; 22,9 và 18,8 tháng. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,366.
Biểu đồ 3.16. ST toàn bộ theo giai đoạn bệnh
Nhận xét:
Thời gian ST trung bình của 35 BN giai đoạn III là 24,2 tháng dường như cao hơn thời gian sống của 80 BN giai đoạn IV là 19,3 tháng. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,108.
Nhận xét:
Thời gian ST trung bình là 20,5 với SCC độ I, lần lượt với SCC độ II và III là 20,2 và 16,5 tháng, tương ứng (p = 0,394).
Biểu đồ 3.18. ST toàn bộ theo P.S trước điều trị
Nhận xét:
- 18 BN có chỉ số P.S là 0 trước điều trị có thời gian ST trung bình kéo dài hơn có ý nghĩa với các trường hợp P.S là 1 (25,6 so với 19,3 tháng). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rõ rệt, với p = 0,034.
Nhận xét:
- 18 BN được HTTC với 2 chu kỳ TCF có thời gian ST trung bình 16,7 ± 2,1 tháng (95% CI: 12,5-20,8) và thời gian ST trung bình của 97 BN được truyền đủ 3 chu kỳ TCF là 21,9 ± 1,3 tháng (95% CI: 19,3-24,4).
- Kiểm định log rank: χ2 = 4,122, bậc tự do = 1 và p = 0,042.
- BN được HTTC đủ phác đồ có thời gian ST trung bình dài hơn có ý nghĩa thống kê so với các trường hợp không đủ phác đồ.
Biểu đồ 3.20. ST toàn bộ theo chu kỳ cisplatin trong HXTĐT
Nhận xét:
- 13 BN chỉ được HXTĐT với 2 chu kỳ cisplatin có thời gian ST trung bình 11,6 ± 1,2 tháng (95% CI: 9,3-13,9) và thời gian ST trung bình của 102 BN được truyền đủ 3 chu kỳ cisplatin là 21,2 ± 1,2 tháng (95% CI: 18,9- 23,6). Kiểm định log rank: χ2 = 5,8, bậc tự do = 1 và p = 0,016.
- Như vậy, BN được HXTĐT đủ phác đồ (3 chu kỳ cisplatin đồng thời) có thời gian ST trung bình dài hơn có ý nghĩa thống kê so với các trường hợp chỉ được truyền 2 chu kỳ cisplatin (không đủ phác đồ).
Biểu đồ 3.21. ST toàn bộ so với kéo dài thời gian HTTC
Nhận xét:
- 56 BN không trì hoãn HTTC có thời gian ST trung bình dài hơn có ý nghĩa với 69 BN có kéo dài thời gian HTTC (với thời gian ST trung bình lần lượt là 25,8 và 16,2 tháng, tương ứng).
- Kiểm định log rank: χ2 = 21,8, bậc tự do = 1, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rõ rệt, với p = 0,0001.
Biểu đồ 3.22. ST toàn bộ so với kéo dài thời gian xạ trị
Nhận xét:
- 96 BN không kéo dài thời gian xạ trị có thời gian ST trung bình dài nhất, 25,6 ± 2,2 (95% C.I 21,3-29,9). 19 trường hợp kéo dài thời gian xạ trị có thời gian ST trung bình là 19,2 tháng.
- Kiểm định log rank: χ2 = 4,5, bậc tự do = 1, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rõ rệt, với p = 0,033.
Biểu đồ 3.23. ST toàn bộ theo P.S sau điều trị
Nhận xét:
- 6 BN có chỉ số P.S là 0 sau điều trị có thời gian ST trung bình dài nhất, 25,6 ± 3,9 (95% C.I 17,8-33,3). 85 BN có chỉ số P.S là 1 sau điều trị và 24 BN chỉ số P.S là 2 có thời gian ST trung bình lần lượt là 23,6 và 10,9 tháng, tương ứng.
- Kiểm định log rank: χ2 = 53,2, bậc tự do = 2, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rõ rệt, với p = 0,0001.
Biểu đồ 3.24. ST toàn bộ so với đáp ứng sau HTTC
Nhận xét:
- 58 BN đáp ứng hoàn toàn sau HTTC có thời gian ST trung bình 24,6 ± 1,5 tháng so với 15,9 ± 1,4 tháng ở 57 BN đáp ứng một phần.
Bảng 3.19. Kết quả phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng tới sống thêm
Nhận xét:
- Chỉ số P.S sau khi kết thúc điều trị và kéo dài (trì hoãn) HTTC là các yếu tố ảnh hưởng độc lập tới sống thêm (với p < 0,05).
- Giai đoạn di căn hạch vùng có xu hướng cũng sẽ ảnh hưởng tới sống thêm toàn bộ (với p = 0,081).
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm các BN nghiên cứu
4.1.1. Tuổi
Trong 115 BN tham gia nghiên cứu, chúng tôi thấy tuổi mắc trung bình của BN là 53,8 (thấp nhất 26, cao nhất 68 tuổi), trong đó nhóm tuổi 51-60 nhiều nhất, chiếm 58,3%. Tỷ lệ này cũng phù hợp với một số nghiên cứu gần đây tại Việt Nam như N.Đ. Phúc (2009) tổng kết 1030 BN điều trị cho thấy tuổi mắc trung bình là 53 [4], tác giả N.T. Tùng (2011) tuổi mắc trung bình 52,4 tuổi, trong đó nhóm tuổi 40-59 chiếm tới 76,7% [8]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng có độ tuổi trung bình tương tự như trong nghiên cứu này, như thử nghiệm TAX 323 (2007) là 53 tuổi [104], thử nghiệm TAX 324 (2007) là 55 tuổi [80], của Adelstein (2010) là 54 tuổi [12]. Điều này là phù hợp do việc lựa chọn BN có chủ đích tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng ở các nghiên cứu này.
Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Paccagnella (2010) có tuổi trung bình cao hơn là 58 [71], còn nghiên cứu của Ahn (2007) và Worden (2006) cũng cho thấy tuổi trung bình cao hơn, lần lượt là 63 và 59,5, tương ứng [14], [108]. Có lẽ do các nghiên cứu này mang tính chất riêng lẻ, số lượng BN ít, không có nhóm đối chứng, chọn mẫu toàn bộ nên độ tuổi trung bình cao hơn so với các nghiên cứu thử nghiệm.
Với độ tuổi trung bình tương đương nhau ở hầu hết các nghiên cứu nêu trên là dễ hiểu vì hầu hết các BN được lựa chọn đều ở giai đoạn không mổ được mà lại nhận phương thức điều trị kéo dài. Còn các nghiên cứu với chỉ định xạ trị đơn thuần, chỉ định điều trị rộng hơn, ngay cả các BN sức khoẻ yếu cũng có thể vừa săn sóc nâng cao thể trạng vừa xạ trị, do đó độ tuổi trung
bình cũng lớn hơn. Trong nghiên cứu này, độ tuổi trung bình có thấp hơn so với một số nghiên cứu cũng do tiêu chuẩn đòi hỏi lựa chọn BN nghiên cứu hết sức chặt chẽ với chỉ số P.S là 0 hoặc 1. Còn ở một số thử nghiệm giai đoạn III trên thế giới còn lựa chọn cả những BN có P.S là 2, như TAX 324, BN cao tuổi nhất 82, còn trong TAX 323 BN cao tuổi nhất là 80, thử nghiệm Hitt (2005) cũng cho thấy tuổi cao nhất là 75 [52].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: nhóm tuổi dưới 40 chiếm tỷ lệ thấp (2,6%). Kết quả này cũng tương tự các thử nghiệm TAX 323 và TAX 32. Có lẽ do với nhóm BN trẻ tuổi này, thời gian phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ truyền thống với các UTĐC nói chung (uống rượu và hút thuốc) chưa đủ dài để hình thành bệnh lý.
4.1.2. Giới
BN nam chiếm đa số với 109 BN, tỷ lệ nam/nữ là 18,2/1. Kết quả này cũng tương tự với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Điều này dễ giải thích vì các BN nam thường có các thói quen xấu hình thành bệnh, bên cạnh đó sức chịu đựng điều trị phác đồ của họ thường cũng khá hơn. Do đó, nhìn chung ở tất cả các nghiên cứu về UTĐC đều ghi nhận tỷ lệ nam giới cao hơn nhiều so với giới nữ. Tuy nhiên, tỷ lệ nam và nữ cũng có khác nhau giữa các nghiên cứu trong và ngoài nước.
Trong nghiên cứu của N.Đ. Phúc (2009) về UT thanh quản, tỷ lệ nam gấp 9 lần so với nữ giới [4]. Nghiên cứu của N.T. Tùng (2011) cũng về UT hạ họng thanh quản, tỷ lệ này còn cao hơn (24/1) [8]. Nghiên cứu của tác giả Hitt (2005) cũng cho tỷ lệ nam/nữ khá cao là 16,1/1 [52], nghiên cứu của Paccagnella (2010) thì tỷ lệ nam/nữ là 11,5/1 [71].
Tuy nhiên, cũng có một số thử nghiệm đa trung tâm ở ngoài nước cho tỷ lệ nam/nữ thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. Ví dụ thử nghiệm TAX 324, tỷ lệ nam/nữ có thấp hơn là 5,4/1 [80], thử nghiệm TAX 323 tỷ lệ
này là 8,3/1 [104], một nghiên cứu ở châu Á khác của tác giả Tsukuda (2010) cho tỷ lệ là 5/1 [101]. Sở dĩ các nghiên cứu này cho tỷ lệ nam/nữ thấp hơn các nghiên cứu trong nước có thể do việc lạm dụng các nguy cơ truyền thống (uống rượu, hút thuốc...) ở nữ giới và ngoài ra phải chăng do vai trò sinh bệnh của virus HPV.
Một số nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ UT ở nam giới chiếm đại đa số vì tỷ lệ hút thuốc, uống rượu ở nam giới Việt Nam còn cao hơn nhiều so với nữ (Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ nam giới uống rượu, hút thuốc cao trên thế giới) và phải chăng nam giới sẽ chịu đựng độc tính tốt hơn ở phác đồ điều trị mạnh hơn so với giới nữ.
4.1.3. Thói quen sinh hoạt
Nghiên cứu thói quen sinh hoạt chủ yếu khảo sát vấn đề hút thuốc và lạm dụng rượu. Vì nguy cơ hàng đầu gây UTĐC là các thói quen sử dụng thuốc lá với nhiều hình thức và mức độ tiêu thụ rượu quá mức mà gây tổn thương mãn tính niêm mạc vùng đầu cổ. Mà hai yếu tố này thường đi cùng nhau sẽ cộng hưởng thêm yếu tố sinh bệnh. Như nghiên cứu của Kohn (2003) cho biết khoảng 80% BN phụ thuộc rượu có liên quan tới thuốc lá. Và đối với nam giới cả hút thuốc và uống rượu tăng 38 lần khả năng phát triển UTĐC so với những người không sử dụng. Ngoài ra, uống rượu và hút thuốc lá kéo dài làm tăng phơi nhiễm nguy cơ UT nguyên phát thứ hai trong những BN đã có UT đường tiêu hóa hô hấp trên trước đó, điều này có thể liên quan tới giả thuyết vùng UT hóa (field cancerization) trong UTĐC. Ngoài ra, đột biến gen p53 có mặt thường xuyên hơn trong khối u ở người uống rượu và hút thuốc (76%/105 BN nghiên cứu) so với người không uống rượu và có hút thuốc lá (42%) hoặc người không uống rượu và cũng không hút thuốc (14%). Mà vai trò của đột biến p53 trong UT đường tiêu hóa hô hấp trên nói chung đã được biết đến từ nhiều nghiên cứu khác nhau [60].
Tỷ lệ BN hút thuốc và uống rượu trong nghiên cứu này lần lượt là 66,1% và 73%. Tỷ lệ vừa hút thuốc vừa uống rượu đạt 58,3%.Tỷ lệ hút thuốc, uống rượu của chúng tôi không khác nhiều với kết quả nghiên cứu của T. V. Thiệp (2004) với 91% BN có hút thuốc, 73% uống rượu [7]; T.T. T. Hương (2006) thấy 78,5% BN uống rượu và 72,5% sử dụng cả hai thói quen này [3]. Theo Bhide (2008) có tới 74% BN có hút thuốc trong nghiên cứu [19]. Tác giả Salama (2008) nghiên cứu thói quen trên 222 BN UTĐC cho thấy: không rõ uống rượu chỉ có 2 trường hợp, chưa dùng bao giờ 38 BN với 17,1% còn lại 82% có sử dụng rượu các mức độ khác nhau; về hút thuốc, các con số tương ứng là 1; 30 (13,5%) và 191 BN (86%); thậm chí số người uống rượu và hút thuốc mức độ nhiều đều xấp xỷ 50% [87]. Tác giả Agarwal (2009) báo cáo qua 627 BN UT đầu cổ có tới 80,5% nghiện thuốc lá [13].
Có những kết quả tương đối khác nhau như trên đòi hỏi có thêm các nghiên cứu bệnh chứng đủ lớn, thời gian đủ dài để có đủ các minh chứng khoa học và có tính tin cậy nhất.
4.1.4. Thời gian phát hiện
Thời gian phát hiện các triệu chứng đến khi vào viện đa phần dưới 6 tháng chiếm 76,6%, phù hợp với kết quả nghiên cứu của T.T.T Hương (70,5%) [3], của N.T. Tùng (2010) (78,3%) [8]. Tuy nhiên, có 23,4% BN đến viện khi đã có triệu chứng kéo dài > 6 tháng, thậm chí có trường hợp trên 1 năm khi hạch cổ đã vỡ mới vào viện điều trị. Điều đó chứng tỏ bệnh UT nói chung diễn tiến âm thầm, khó phát hiện vì thiếu quan tâm của cả BN và mạng lưới y tế cơ sở. Cộng thêm vào là những BN này thường có thời gian hút thuốc, uống rượu kéo dài nên cũng thích nghi với những thay đổi bệnh lý, nên khả năng chịu đựng tốt hơn.
Mặc dù 3/4 số BN vào viện khi phát hiện bệnh dưới 6 tháng nhưng đã ở giai đoạn III, IV cho thấy không có tỷ lệ thuận giữa thời gian phát hiện với giai đoạn bệnh.
4.1.5. Các đặc điểm lâm sàng
Trong 115 BN được nghiên cứu, vị trí họng miệng chiếm tỷ lệ cao nhất với 54 BN (47%), tiếp theo là hạ họng 31 BN (27%), khoang miệng 17 BN (14,8%) và thanh quản 13 BN (11,2%). Tỷ lệ các vị trí bị bệnh này cũng phù hợp với chỉ định điều trị, vì ở vị trí khoang miệng và thanh quản sẽ có chỉ định đầu tiên là phẫu thuật triệt căn (nếu có thể). Kết quả này cũng không khác nhiều so với các thử nghiệm khác. Các vị trí khoang miệng, họng miệng,