4.2. Đánh giá kết quả điều trị
4.2.4.Theo dõi ST và chất lượng cuộc sống sau điều trị
*Theo dõi ST:
115 BN trong nghiên cứu này có thời gian theo dõi trung bình là 12,9 ± 6,1 tháng (thấp nhất 5,7; cao nhất 30,6 tháng), vì là các số liệu tiến cứu mà thời gian hoàn thành chương trình đào tạo không quá 4 năm, nên chúng tôi không có thời gian theo dõi dài hơn. Kết quả theo dõi thấy thời gian ST toàn bộ trung bình là 20,7 ± 1,1 tháng (tại thời điểm dừng nghiên cứu đã có 38 BN tử vong và 77 BN còn sống); cũng do số BN tái khám không đầy đủ, nên trong phân tích chúng tôi chỉ đề cập tới tỷ lệ ST toàn bộ. Ước tính ST toàn bộ sau 12 tháng là 78,4%; sau 24 tháng là 40,3%.
Trong một nghiên cứu ở Trung Quốc của tác giả Huang (2012) đã giảm liều của phác đồ TCF (docetaxel liều 60 mg/m2, trong khi liều lượng của cisplatin và 5-fluorouracilđã được giảm xuống 50-70 và 600–750 mg/m2, tương ứng) so sánh với phác đồ PF thấy lợi ích khi dùng docetaxel dựa trên HTTC là rõ ràng, như ST không tiến triển trung bình trong nhóm TPF dài hơn gấp 2,3 lần so với nhóm PF (435 ngày so với 188 ngày). Tuy nhiên, tỷ lệ đáp ứng toàn bộ lại không được ghi nhận. Một lý do có thể được giải thích là trong nghiên cứu này BN tuổi từ 60 trở lên chiếm chủ yếu. Sự an toàn của hóa trị liệu luôn được ưu tiên cao hơn hiệu quả, giả thuyết này là phù hợp vì khi điều trị ở BN cao tuổi có suy giảm chức năng sinh lý và sự hiện diện của bệnh kèm theo.Vì vậy, các tác giả đã giảm và thay đổi liều lượng của docetaxel và
cisplatin để giảm nguy cơ các độc tính. Sự giảm liều này có thể đã góp phần tỷ lệ đáp ứng thấp hơn, mặc dù có đạt được lợi ích ST không tiến triển [54]. Từ các kết quả này sẽ hình thành các thử nghiệm ngẫu nhiên trong tương lai quy mô lớn sẽ làm sáng tỏ hơn liều lượng tối ưu của docetaxel, cũng như xác nhận tính hiệu quả, độ dung nạp của các BN châu Á nói riêng.
Rất ít thử nghiệm giai đoạn III chứng minh vai trò tích cực của HTTC đối với kéo dài thời gian ST đối với UTĐC không mổ được [72], [110]. Vì vậy, những lợi ích của HTTC trong thực hành lâm sàng so với HXTĐT tiêu chuẩn hiện nay là không rõ ràng. Ba nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên quy mô lớn giai đoạn III đã chứng minh ưu thế của HTTC phác đồ TPF trước khi xạ trị hoặc HXTĐT so với sử dụng phác đồ PF trong tỷ lệ đáp ứng và ST toàn bộ [52], [80], [104]. Tuy nhiên, hạn chế của các nghiên cứu này là sự vắng mặt của nhóm HXTĐT tiêu chuẩn và do đó có thể các kết luận chưa thực sự thuyết phục. Kết quả nghiên cứu giai đoạn II của Paccagnella (2010): tỷ lệ đáp ứng toàn bộ tăng gấp đôi với nhóm hóa xạ trị tuần tự so với HXTĐT đơn thuần và thời gian ST toàn bộ trung bình ở nhóm TPF là 39,6 tháng và ST 12 tháng là 86%, cũng cao hơn có ý nghĩa với nhóm còn lại [71].
Giả thuyết của thử nghiệm TAX 324 khi áp dụng liệu trình hóa xạ trị tuần tự là dựa trên kết quả của các nghiên cứu thử nghiệm giai đoạn II, III trước đây sử dụng chiến lược HTTC tăng cường trước khi xạ trị đơn thuần; trong các thử nghiệm này đã giảm đáng kể số lượng thất bại tại chỗ/tại vùng nhưng giảm di căn xa không nhiều [50]. Tương tự vậy, các nghiên cứu HXTĐT đơn thuần cho thấy tỷ lệ thất bại tại chỗ/tại vùng thấp hơn so với xạ trị đơn thuần, nhưng chỉ tác động tối thiểu với di căn xa [11], [34]. Vì vậy, TAX 324 kết hợp cả HTTC và HXTĐT trong nỗ lực để cải thiện kiểm soát tại chỗ/tại vùng, loại bỏ di căn xa và cải thiện ST. Và phân tích kết quả chi tiết cho thấy nhóm sử dụng TPF có xu hướng ST được cải thiện, với bất kể vị trí u
nguyên phát, lý do cho điều trị, tình trạng hạch vùng, giai đoạn T và phẫu thuật triệt căn [80]. Trong nghiên cứu bởi Vermorken và cộng sự, phác đồ HTTC TPF được so sánh với PF theo sau xạ trị đơn thuần giống nhau ở cả hai nhóm với BN không mổ được. Thử nghiệm này cũng đã chứng minh rằng TPF cải thiện tỷ lệ ST với mức độ độc tính chấp nhận được [104].
* Chất lượng cuộc sống:
Có 77/115 BN còn sống tới thời điểm dừng nghiên cứu hoặc thời điểm thu thập thông tin. Các BN này được trả lời các câu hỏi sẵn có theo 4 mức độ khác nhau của EORTC QLQ-C30 (dành cho sức khỏe chung) và QLQ H&N35 (dùng cho các BN UTĐC) và gửi lại điều tra viên, một số trường hợp được phỏng vấn trực tiếp qua điện thoại. Kết quả được phân tích theo EORTC QLQ-C30 Scoring Manual [41]. Kết quả thu được theo QLQ-C30: điểm chất lượng cuộc sống tổng thể là 58, điểm chức năng hoạt động là 85, điểm chức năng nhận thức là 81; với các chỉ số đơn vấn đề tài chính có điểm số tồi nhất là 69. Theo H&N35, các chỉ số không tốt lần lượt là: khô miệng (62), khó nuốt đồ cứng (57), nước bọt dính (52), khít hàm (43) (bảng 3.12 và 3.13).
Đây là báo cáo đầu tiên về chất lượng cuộc sống của BN UTĐC sau hóa xạ tuần tự. Tuy nhiên, do nhiều lý do khác nhau, chúng tôi đã không đo lường các chỉ số ở các thời điểm khác nhau để so sánh sự khác biệt, mà chúng tôi chỉ mô tả điểm số chất lượng tại thời điểm dừng nghiên cứu. Qua kết quả cho thấy, điểm chất lượng cuộc sống tổng thể chấp nhận được. Đúng như nhận xét của tác giả Herpen (2010) sau thử nghiệm giai đoạn III TAX 323: HTTC phác đồ TPF trước khi HXTĐT không chỉ cải thiện ST và giảm độc tính mà còn có vẻ cải thiện chất lượng cuộc sống một cách bền vững [102].
Các BN có xu hướng chất lượng cuộc sống tổng thể chấp nhận được với câu 29 và câu 30 cùng 38/77 BN có mức điểm từ 5 trở lên (với 7 là tốt nhất). Từ đó, điểm chất lượng cuộc sống tổng thể là 58, thấp hơn với các nghiên cứu
khác nhưng chấp nhận được với 100% BN trong nghiên cứu đều ở giai đoạn không mổ được. Khi so sánh cặp thấy rằng các BN có điểm tổng thể ≥ 64 có chất lượng cuộc sống tốt hơn rõ rệt có ý nghĩa thống kê (bảng 3.14). Điểm trung bình cho các thước đo chức năng là 71 do đó thể hiện khả năng tốt để thực hiện các hoạt động hàng ngày (như vệ sinh cá nhân cũng như nhận thức và các hoạt động xã hội). Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Klug (2002) [58].
Các điểm số về các triệu chứng theo cả hai bộ câu hỏi là điều đáng phàn nàn. Các triệu chứng mất ngủ, mệt mỏi, buồn nôn, tiêu chảy và táo bón dường như không ảnh hưởng nhiều đến BN. Tuy nhiên, các triệu chứng cụ thể trong vùng đầu cổ (như nuốt, há miệng, khô miệng, nước bọt dính…) biểu hiện những khó khăn nhất định của họ. Điều này tương tự kết luận của Abendstein (2005) qua nghiên cứu 167 BN UTĐC [9]. Đặc biệt, điểm số về vấn đề tài chính trong nghiên cứu này rất kém, với số điểm 69. Kết quả này cao hơn rất nhiều nghiên cứu khác, phải chăng do điều kiện kinh tế BN Việt Nam thường thiếu thốn, cộng với chính sách bảo hiểm y tế chưa phù hợp khi chỉ chi trả 50% tiền thuốc nhóm taxanes (trước 8/2010).
Khi so sánh chất lượng cuộc sống theo các chỉ số lâm sàng chúng tôi nhận thấy, không có sự khác biệt với giới tính, nhóm tuổi, vị trí u nguyên phát, yếu tố nguy cơ, thời gian theo dõi sau điều trị. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Abendstein (2005) [9]. Tuy nhiên, khi so sánh từng cặp, chúng tôi nhận thấy giai đoạn III, chỉ số P.S là 0 và chất lượng cuộc sống tổng thể ≥ 64 sẽ có chất lượng cuộc sống tốt hơn có ý nghĩa thống kê với các nhóm còn lại.
Như vậy, hai bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30 và QLQ H&N35 là đáng tin cậy, có giá trị cao và có thể áp dụng với các BN Việt Nam. Điều này cũng được khẳng định qua nghiên cứu ở 12 quốc gia ở châu Âu của Bjordal (2000)
[20], ở Thái Lan của Silpakit (2006) [93], ở Nhật Bản của Toth (2004) [100]. Tuy nhiên, chúng tôi khuyến nghị các nhà chức trách chuyên ngành UT Việt Nam nên biên soạn bộ câu hỏi căn cứ vào hai bộ nói trên để phù hợp với phong tục, tập quán Việt Nam, ví như các câu hỏi liên quan đến tình dục, cảm xúc chúng tôi chưa đề cập.
Ngoài ra, việc phân tích đánh giá chất lượng cuộc sống của nghiên cứu này chưa thực sự đầy đủ (có điểm ngày điều trị đầu tiên, 6 tuần sau kết thúc HTTC, 6 tuần sau kết thúc điều trị, 6-12 tháng sau điều trị và thời điểm dừng nghiên cứu). Chỉ khi đó, chúng ta mới có cơ sở đáng tin cậy để so sánh sự khác biệt về chất lượng cuộc sống khi được can thiệp điều trị. Chúng tôi cũng nhận thấy đây là một nét chấm phá cho các nghiên cứu vốn còn khiêm tốn với các nhà điều trị UT tại Việt Nam, đó là ngoài việc nâng cao tỷ lệ đáp ứng, giảm độc tính, kéo dài thời gian sống, giảm di căn xa thì cần quan tâm hơn nữa tới chất lượng cuộc sống của người bệnh.