4.2. Đánh giá kết quả điều trị
4.2.3. Độc tính của liệu trình điều trị
Tỷ lệ hạ bạch cầu sau HTTC và HXTĐT lần lượt là 51,3% (59 BN) và 59,1% (68 BN). Trong đó, tỷ lệ hạ bạch cầu mức độ nặng (≥ độ 3) cao hơn sau HTTC (với 8 BN, chiếm 7%) so với 3 BN (2,6%) sau HXTĐT. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05. Tỷ lệ hạ bạch cầu hạt mức độ nặng cao hơn so với hạ số lượng bạch cầu, với tỷ lệ lần lượt là 11,3 và 5,2%, tương ứng với HTTC và HXTĐT. Dòng tế bào hồng cầu ít bị ảnh hưởng hơn, chỉ thấy 2 BN (1,7%) hạ Hb mức độ 3 sau HXTĐT. Tiểu
cầu là dòng tế bào máu ít bị ảnh hưởng nhất, chủ yếu độc tính ở mức độ 1 (độ nhẹ nhất). Qua kết quả bảng 3.8, chúng tôi thấy độc tính với hệ tạo huyết chủ yếu xảy ra với dòng tế bào bạch cầu và xu thế tỷ lệ độc tính mức độ nặng cao hơn trong giai đoạn HTTC. Kết quả nghiên cứu của N.T.Tùng (2011) cho tỷ lệ độc tính thấp hơn: hạ bạch cầu là 43,4% (độ 3, độ 4 chiếm 5%), hạ bạch cầu hạt 28,3% (3,3% độ 3) [8]. Điều này cũng dễ hiểu vì trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng 3 loại hóa chất và liệu trình hóa xạ tuần tự kéo dài, còn nghiên cứu của N.T.Tùng là HXTĐT theo tuần với đơn hóa chất.
Kết quả nghiên cứu về độc tính với hệ tạo huyết ở các thử nghiệm giai đoạn III của Vermorken (2007) và Hitt (2005) còn cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi, song tỷ lệ nhập viện do sốt hạ bạch cầu cũng không nhiều [52], [104]. Tuy nhiên, Hitt cho thấy kết quả trái với dự kiến, độc tính với nhóm BN dùng phác đồ TPF ít hơn so với nhóm dùng cisplatin và 5-FU [52]. Thử nghiệm giai đoạn II của Adelstein (2010) sử dụng phác đồ DCF sau đó HXTĐT với cisplatin thấy tỷ lệ độc tính độ 3, 4 rất cao (hơn 80%), thậm chí có BN tử vong do độc tính, có thể do liều của phác đồ DCF quá cao (cisplatin 100 mg/m2 và 5-FU là 1000 mg/m2) so với sự dung nạp của người bệnh, mặc dù có tăng thời gian ST toàn bộ [12]. Các nghiên cứu này đã mạnh dạn chỉ định dùng kháng sinh và đặc biệt dùng thuốc kích thích sinh bạch cầu (G-CFS) như filgrastim dự phòng, điều này đối với các BN Việt Nam chưa được vận dụng. Các BN trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ được chỉ định dùng thuốc nâng bạch cầu, hồng cầu hoặc truyền máu khi và chỉ khi số liệu trong các xét nghiệm cho phép, lúc đó bảo hiểm y tế mới chi trả, nếu không BN phải tự chi trả, điều này là một phần nguyên nhân làm gián đoạn dẫn đến kéo dài thời gian điều trị của người bệnh.Tác giả Harington (2010) cho rằng dùng G-CFS dự phòng với các BN UTĐC được hóa xạ có cisplatin làm giảm tỷ lệ gián đoạn điều trị cũng như làm giảm độc tính nặng [51]. Nghiên cứu
của Paccagnella (2010) trên 101 BN thấy: trong thời gian HTTC phác đồ TPF, độc tính độ 3, độ 4 thường gặp nhất là hạ bạch cầu (52%) và sốt do hạ bạch cầu (8%). Độc tính ngoài hệ tạo huyết nhẹ. Các độc tính độ 3, độ 4 hay gặp hơn là viêm miệng (6%) và buồn nôn (4%). Trong thời gian HXTĐT, tỷ lệ độc tính hệ tạo huyết và ngoài hệ tạo huyết không cao hơn trong nhóm TPF cộng thêm HXTĐT so với HXTĐT đơn thuần. Ngoài ra, khả năng phân phối thuốc và tuân thủ liệu trình HXTĐT đã không bị ảnh hưởng sau HTTC [71].
Mặc dù là phác đồ điều trị mạnh, song độc tính cấp tính với chức năng gan, thận trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được tỷ lệ thấp, có lẽ do việc lựa chọn BN có đáp ứng với HTTC để điều trị tiếp, nên các BN có thể có độc tính nặng hơn đã được chuyển xạ trị đơn thuần hoặc đã bỏ dở điều trị, thậm chí mất theo dõi.
Độc tính cấp tính ngoài hệ tạo huyết, chúng tôi thấy nổi lên hai tác dụng phụ nhiều nhất là tổn thương da và viêm niêm mạc họng miệng. Hai độc tính này là triệu chứng nổi bật nhất trong các biến chứng ngoài hệ tạo huyết do khi xạ trị sử dụng các trường chiếu xạ lớn trải dài từ nền sọ đến tận hố thượng đòn nên diện tích da, niêm mạc miệng bị tổn thương trong quá trình điều trị rất lớn. Trong kết quả bảng 3.10, tỷ lệ viêm niêm mạc miệng độ I, II, III lần lượt là 36,5; 33,0 và 0,9%. Tỷ lệ viêm miệng các độ trong nghiên cứu của N.T.Tùng lần lượt là 3,3; 71,7; 23,3 và 1,7% [8]. Các độc tính ngoài hệ tạo huyết đều ở mức độ kiểm soát được khẳng nhận sự chăm sóc chuyên nghiệp của cơ sở đầu ngành điều trị UT ở Bệnh viện K. Tại nghiên cứu thử nghiệm của Hitt (2005), tỷ lệ viêm niêm mạc họng miệng cao hơn nhiều ở nhóm sử dụng phác đồ CF do liều 5-FU cao hơn so với liều ở nhóm PCF, từ đó các BN cũng bị trì hoãn thời gian điều trị do độc tính [52].
Tổn thương da là một biến chứng cấp hay gặp và thường để lại biến chứng lâu dài do xơ hoá da và tổ chức dưới da vùng tia gây ảnh hưởng đến
vận động cổ sau này. Trong vòng 2 tuần đầu sau điều trị, BN có thể cảm thấy da đỏ nhẹ, da trở nên mềm và nhạy cảm. Triệu chứng khô da và bong da có thể xuất hiện trong 3, 4 tuần sau. Sau đó, da tại vùng tia trở nên sẫm màu hơn do tác dụng của phóng xạ trên các tế bào sản xuất sắc tố của da. Ngày nay việc sử dụng máy gia tốc trong xạ trị ít gây tổn thương da hơn do liều xạ trị cao nhất nằm ở dưới da 1cm. Nhưng với liều trên 20Gy vẫn có ảnh hưởng trên da. Bảo vệ da bằng dầu lô hội, lanolin hoặc vitamin E cũng có tác dụng nhất định đối với thời kỳ đầu.
Hiện nay, tại Bệnh viện K hầu hết BN được săn sóc da ngay từ đầu bằng biafine hoặc mỡ sulfadiazin bạc cho kết quả rất khả quan. Các chỉ định săn sóc da theo từng thời kỳ đã được chuẩn hoá và có đội ngũ săn sóc chuyên biệt. Trước khi BN dùng bất kỳ sản phẩm nào trên da trong khi điều trị bắt buộc phải theo chỉ định của bác sĩ xạ trị, tránh dùng nước hoa, chất khử mùi và cồn bột phấn và tránh ánh sáng mặt trời càng nhiều càng tốt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 40% BN có biến chứng da diện tia độ I và 50,2% BN có biến chứng da diện tia độ II sau khi kết thúc liệu trình điều trị. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của B.V.Quang (2012) với 53,5% độ I, II và 46,7% độ III, IV [5], có thể do lựa chọn mặt bệnh khác nhau và do sự đánh giá chủ quan của mỗi thầy thuốc. Qua các tác dụng phụ này càng khẳng định vai trò chăm sóc tại chỗ, cũng như nâng cao giá trị dinh dưỡng để có sức khỏe chịu đựng liệu trình điều trị dài ngày của người bệnh.
Để giảm các độc tính ngoài hệ tạo huyết, đặc biệt là viêm da, viêm niêm mạc họng miệng cũng như độc tính muộn về hoạt động của tuyến nước bọt, đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng của amifostine-một tá dược bảo vệ tế bào trong khi hóa xạ trị có dẫn chất liên quan ADN. Như tác giả Marcu (2009) đã tổng hợp và khẳng định vai trò quan trọng của thuốc bảo vệ phóng xạ này [65]. Và tác giả Bourhis (2011) qua phân tích tổng hợp về kết hợp amifostine
với xạ trị không ảnh hưởng tới thời gian ST của người bệnh, mà các tác dụng phụ chấp nhận được [22].
Những gợi ý từ các nghiên cứu ở nước ngoài đã gợi mở một hướng nghiên cứu mới tới các bệnh viện UT tại Việt Nam vì thực tế hiện nay các nghiên cứu về chăm sóc điều trị để tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh chưa được quan tâm đúng mức.
