VII- BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH TIỂU ĐƯỜNG:
2- Biến chứng ở mạch máu nhỏ:
- Sang thương xảy ra ở những mạch máu có đường kính nhỏ, có tính lan tỏa và đặc hiệu của tiểu đường. Ảnh hưởng chủ yếu lên 3 cơ quan: bệnh lý võng mạc, bệnh lý cầu thận và bệnh lý thần kinh.
- Cơ chế bệnh sinh của sang thương mạch máu nhỏ chưa rõ. Có sự tham gia của rối loạn huyết động học như tăng hoạt tính của tiểu cầu, tăng tổng hợp Thromboxan A2 là chất co mạch và kết dính tiểu cầu, tạo điều kiện cho sự thành lập vi huyết khối. Ngoài ra sự tăng tích tụ Sorbitol và Fructose ở các mô, sự giảm nồng độ Myonositol cũng làm cho sang thương mạch máu trầm trọng hơn. Cuối cùng tình trạng cao huyết áp cũng làm nặng thêm bệnh lý vi mạch ở võng mạc và thận.
- Sang thương được mô tả của mạch máu nhỏ là sự dày lên của màng đáy mao mạch và lớp dưới nội mạc của các tiểu động mạch. Nặng hơn nữa là sự biến mất của các tế bào chu bì bao quanh và nâng đỡ mạch máu. Tổn thương này hay gặp trong bệnh lý võng mạc và thận. Các sang thương mô học đầu tiên xảy ra sớm nhưng các biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khoảng 10 đến 15 năm sau khi bệnh đã khởi phát.
a- Bệnh lý võng mạc:
- Thay đổi cơ bản: Thay đổi sớm nhất ở võng mạc là các mao quản tăng tính thấm. Sau đó những mao quản bị nghẽn tắc tạo nên các mạch lựu dạng túi hay hình thoi. Sang thương mạch máu kèm theo sự tăng tế bào nội mạc mao quản và sự biến mất của các tế bào chu bì (pericytes) bao quanh và nâng đỡ mạch máu. Ngoài ra còn có hiện tượng xuất huyết và xuất tiết ở võng mô.
- Sang thương tăng sinh: Chủ yếu do tân tạo mạch máu và hóa sẹo. Cơ chế kích thích sự tăng sinh mạch máu không rõ, có giả thiết cho rằng nguyên nhân đầu tiên là tình trạng thiếu oxy do mao quản bị tắc nghẽn, 2 biến chứng trầm trọng của sang thương tăng sinh là xuất huyết trong dịch thể và bóc tách võng mô gây ra mù cấp tính. Thường sau 30 năm bị tiểu đường, hơn 80% bệnh nhân sẽ có bệnh lý võng mạc, khoảng 7% sẽ bị mù. Muốn phát hiện sớm các sang thương đầu tiên của võng mạc phải dùng phương pháp chụp động mạch võng mạc có huỳnh quang thì những sang thương vi mạch lựu sẽ phát hiện kịp thời, điều trị sớm, phòng ngừa diễn tiến của bệnh lý võng mạc.
b- Bệnh lý thận:
Đây thường là một trong những nguyên nhân gây tử vong của bệnh tiểu đường. Có 4 loại sang thương được mô tả trên kính hiển vi:
- Tình trạng xơ hóa vi cầu thận.
- Tình trạng xơ cứng động mạch tới và động mạch đi khỏi vi cầu thận. - Glycogen, mỡ và Mucopolysaccharides ứ đọng quanh ống thận. - Ở vi cầu thận, người ta có thể thấy 2 loại sang thương:
* Những đám tròn chất hyalin, phản ứng PAS dương tính xuất hiện gần bờ ngoài vi cầu thận.
* Màng cơ bản của các mao quản dày lên, phần trung mô cũng tăng sinh.
Tuy nhiên không có sự liên quan mật thiết giữa sang thương vi thể và triệu chứng lâm sàng. Có thể khi làm sinh thiết thận đã có sang thương nhưng trên lâm sàng chức năng thận hoàn toàn bình thường. Mặt khác, nếu trên lâm sàng có biến chứng thận, người ta có thể nghĩ là đã có thay đổi vi thể.
Hội chứng Kimmelstiel Wilson bao gồm phù, cao huyết áp, tiểu đạm và suy thận trên bệnh nhân bị tiểu đường. Tiểu đạm > 3 g/24 giờ là dấu hiệu xấu.
Đa số các bệnh nhân bị biến chứng thận đồng thời có thay đổi ở đáy mắt nhưng nhiều bệnh nhân có thay đổi ở đáy mắt lại không có triệu chứng rõ ràng của bệnh thận.
Thời gian bán hủy của Insuline kéo dài trên người suy thận, cơ chế của nó chưa được biết rõ.
c- Biến chứng thần kinh:
Biến chứng thần kinh ảnh hưởng lên mọi cơ cấu của hệ thần kinh, có lẽ chỉ trừ não bộ. Biến chứng gây nhiều khó khăn cho bệnh nhân dù ít khi gây tử vong.
Tham gia vào cơ chế sinh bệnh do rối loạn chuyển hóa dẫn tới giảm Myonositol và tăng Sorbitol, Fructose trong dây thần kinh. Ngoài ra còn có thiếu máu cục bộ do tổn thương vi mạch dẫn đến thoái biến myelin dây thần kinh và giảm tiêu thụ oxy.
Biến chứng thần kinh hay gặp ở bệnh nhân tiểu đường là:
- Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: Thường bị đối xứng, bắt đầu từ đầu xa của chi dưới, tê nhức, dị cảm, tăng nhạy cảm và đau. Đau thường âm ỉ hoặc đau trong sâu, có khi đau như điện giật. Khám thường sớm phát hiện mất phản xạ gân xương, đặc hiệu là mất phản xạ gân Achille. Mất cảm giác rung vỏ xương.
- Viêm đơn dây thần kinh: cũng có thể xảy ra nhưng hiếm. Triệu chứng cổ tay rớt, bàn chân rớt hoặc liệt dây thần kinh III, IV, VI, bệnh có thể tự hết. Bệnh nhân còn có thể bị đau theo rễ thần kinh.
- Biến chứng thần kinh dinh dưỡng (hay thực vật) còn gọi biến chứng thần kinh tự chủ ảnh hưởng lên các cơ quan như:
* Tim mạch: Tăng nhịp tim ở trạng thái nghỉ ngơi: 90 - 100 lần/phút. Giảm huyết áp tư thế (huyết áp tâm thu ở tư thế đứng giảm > 30 mmHg).
* Tiêu hóa: Mất hoặc giảm trương lực của thực quản, dạ dày, ruột, túi mật. Bệnh nhân nuốt khó, đầy bụng sau khi ăn. Tiêu chảy thường xảy ra về đêm, từng đợt không kèm theo đau bụng, xen kẽ với táo bón.
* Hệ niệu sinh dục: Biến chứng thần kinh bàng quang làm giảm co bóp và liệt bàng quang. Bất lực ở nam giới.
* Bất thường tiết mồ hôi: Giảm tiết mồ hôi ở nửa phần thân dưới và tăng tiết phần thân trên, tay và mặt, nhất là khi ngủ tối và sau khi ăn các chất gia vị.
* Rối loạn vận mạch: Phù ngoại biên ở mu bàn chân. * Teo cơ, giảm trương lực cơ.