A- THEO YHHĐ:
1- Viêm phế quản cấp:
Viêm phế quản nhiễm khuẩn cấp tính thường có những triệu chứng đi trước của một số bệnh nhiễm khuẩn hệ hô hấp trên như sổ mũi, ớn lạnh, sốt nhẹ, đau lưng, đau cơ và viêm họng. Ho thường là báo hiệu sự khởi phát của viêm phế quản.
- Ho lúc đầu là ho khan không đàm, nhưng sau vài giờ hay vài ngày có thể thấy khối lượng nhỏ đàm nhớt, về sau đờm có thể nhiều lên và có dạng nhầy hoặc nhầy mủ. Đàm chứa toàn mủ khiến nghĩ đến sự nhiễm khuẩn chồng lắp.
- Trong trường hợp bệnh nặng nhưng không gây biến chứng thì sốt cao 38o8C kéo dài đến 3 - 5 ngày, sau đó các triệu chứng cấp tính sẽ biến đi. Ho có thể tiếp tục trong vài tuần. Ho dai dẳng kéo dài không hết khiến nghĩ đến viêm phế quản biến chứng, có thể có khó thở do tắc nghẽn khí đạo.
- Thường thấy các biến chứng nặng ở những bệnh nhân có bệnh về hô hấp mạn tính. Ở những trường hợp này, viêm phế quản cấp có thể dẫn đến suy hô hấp cấp.
2- Viêm phế quản mạn:
a/ Triệu chứng cơ năng:
- Ho là triệu chứng bao giờ cũng có từ trên 2 năm, ho thường xuyên hay ho từng đợt dài. Ho nhiều lần trong ngày, hay ho vào buổi sáng, ho từng cơn nặng nhọc và đây thường là lý do làm bệnh nhân đến khám.
- Khạc đàm: giai đoạn đầu có thể ít, thường xuất hiện đồng thời với ho, số lượng và màu sắc tùy thuộc vào loại vi khuẩn, mức độ nặng nhẹ và tùy giai đoạn viêm nhiễm. - Khó thở: không hằng định. Có thể khó thở lúc gắng sức, khi nằm, hoặc kịch phát đôi
khi giống hen do tình trạng phế quản co thắt. b/ Triệu chứng thực thể:
- Giai đoạn đầu: nếu không có bội nhiễm, nghe phổi có thể thấy bình thường. - Giai đoạn sau: có thể thấy lồng ngực căng, biên độ hô hấp giảm.
* Nếu có ứ khí phế nang: gõ trong, rì rào phế nang giảm, nhất là đỉnh phổi.
* Ở đáy phổi có thể thấy ran ngáy, ran rít, đôi khi cả ran ẩm. Có thể có ngón tay dùi trống.
* Tim mạch: T2 vang ở động mạch phổi. Tiếng ngựa phi khi có suy thất phải kèm gan to, phản hồi gan (+), tĩnh mạch cổ (+), phù chi dưới, tiểu ít.
c/ Cận lâm sàng: - X quang phổi:
* Giai đoạn đầu gần như bình thường. * Giai đoạn tiến triển bệnh:
. Triệu chứng viêm nhiễm: ở 2 đáy, đám mờ không rõ ranh giới, tựa bông, không thuần nhất.
. Xương sườn nằm ngang, khoảng liên sườn dãn rộng.
. Triệu chứng tim mạch: Thận động mạch phổi dãn to, thất (P) to. - Nội soi phế quản: rất quan trọng, cho phép:
* Xác định tình trạng viêm nhiễm các phế quản lớn. Một số trường hợp có co rút thành sau khí quản.
* Qua ống soi: hút đàm để thử vi khuẩn và tế bào học làm sinh thiết để xác định mô học để chẩn đoán loại trừ các khối u.
- Thăm dò chức năng: giúp đánh giá độ nặng nhẹ của bệnh và phát hiện rối loạn tắc nghẽn.
* Tăng dung tích cặn chức năng. Đánh giá bằng công thức: Thể tích cặn / Tổng dung tích phổi.
* Giảm thể tích thở ra tối đa giây: Nghiệm pháp dược lý động học cho phép chẩn đoán phân biệt giữa hen và viêm phế quản mạn co thắt.
- Các khí ở máu động mạch: áp lực riêng phần O2 trong máu động mạch (PaO2), độ bão hòa oxyhemoglobine (SaO2).
- Xét nghiệm huyết học: do thiếu O2 máu nên có tình trạng đa hồng cầu, tăng bạch cầu và tăng tốc độ lắng hồng cầu khi có bội nhiễm.
- Điện tâm đồ:
* Trục QRS xoay phải (> + 110o). * R cao ở V1, S sâu ở V5, V6.
d/ Các triệu chứng lâm sàng khác, hay các triệu chứng báo hiệu biến chứng của viêm phế quản mạn: Các triệu chứng dưới đây thường chỉ xuất hiện ở các giai đoạn muộn. - Các triệu chứng như ngón tay dùi trống, thay đổi hình dạng lồng ngực, thay đổi vị trí
có thể gõ được của tim. Các triệu chứng này chủ yếu gây nên do khí phế thũng.
- Gan to sờ được dưới bờ sườn hoặc bờ gan thấp. Khi có suy tim và áp suất tĩnh mạch cổ tăng giúp thăm khám được phản hồi gan (+) tĩnh mạch cổ (+), phù …
3- Vấn đề tâm phế mạn:
Nguyên nhân của Tâm phế mạn là do tăng áp lực tuần hoàn phổi và cơ chế bệnh sinh là sự co thắt của hệ thống mạch máu tiểu tuần hoàn (do phản xạ tự vệ đối với trạng thái thiếu O2 phế nang, thường gọi là phản xạ Von Euler) lâu ngày dẫn đến trở ngại tâm thất (P).
Tâm phế mạn là một triệu chứng quan trọng của viêm phế quản mạn, chứng tỏ bệnh đã diễn biến đến giai đoạn nguy hiểm, bệnh nhân cần được quản lý chu đáo.
Định nghĩa của WHO gọi tâm phế mạn căn cứ trên giải phẫu học: có sự phì đại rõ ràng của cơ tim. Nhưng nếu chờ đợi có dấu hiệu trên thì bệnh thường đã bị coi là quá muộn. Tiêu chuẩn lâm sàng đối với những triệu chứng như: tiếng ngựa phi, nhịp tim nhanh, gan to, phình động mạch cảnh, phù chi dưới cũng được nhiều nhà lâm sàng bàn cãi chưa thống nhất thời điểm nào gọi là bắt đầu có Tâm phế mạn, lý do là từ cấu trúc tim bình thường đến khi có dày thất rõ rệt, hoạt động cũng như hình thái cơ tim có những thay đổi dần trong quá trình lâu dài. Tùy quan điểm, mỗi nhà lâm sàng có thể lấy một thời điểm trong quá trình đó để xác định Tâm phế mạn.
Kỹ thuật thông tim ra đời, đo được áp suất động mạch phổi là cơ sở để biết chắc ngay từ giai đoạn tim (P) đã bắt đầu quá tải. Giai đoạn này, thầy thuốc có thể có tác động tốt nhất cho tim và phổi của bệnh nhân. Tuy nhiên không phải nơi nào cũng thực hiện được kỹ thuật thông tim. Để khắc phục điều này, các nhà lâm sàng đã đề nghị có thể dùng một số tiêu chuẩn chẩn đoán gọi là “có khả năng mắc”. Sau đây là đề xuất của Chiche 1970. - Dấu hiệu báo động dễ có khả năng mắc Tâm phế mạn:
• Viêm nhiễm phế quản từng đợt. • Gầy sút kèm mất nước.
• Lơ mơ kèm buồn ngủ ban ngày. • Nhịp tim nhanh.
- Các nguy cơ có thể mắc Tâm phế mạn: Có 3 mức độ:
• Loại A: Chưa có tăng huyết áp phổi. * SaO2 bình thường.
* PCO2 giữa 45 và 55 mm.
• Loại B: Huyết áp phổi có thể ở 30 - 50 mmHg và có khả năng mất bù khi thấy SaO2 giảm dưới 0,92 (92%), PCO2 giữa 55 - 70 mmHg, dự trữ kiềm tăng, số lượng hồng cầu tăng.
• Loại C: Chắc chắn có tăng huyết áp phổi và thường đã có suy tim (P): SaO2 giữa 0,51 và 0,53 (51 - 53%), PCO2 tăng 9,31 - 13,3 Kpa (70 - 100 mmHg), dự trữ kiềm trên 30 mEq, thể tích hồng cầu tăng.
Căn cứ vào các dấu hiệu đơn giản trên, có thể dự đoán tình trạng huyết áp tiểu tuần hoàn và qua đó sự hình thành Tâm phế mạn.
4- Vấn đề đàm:
Trong viêm phế quản mạn, tính chất của đàm ho khạc ra cũng có những thay đổi rất khác nhau, tùy diễn biến của bệnh:
- Ở giai đoạn đầu, đờm thường loãng nhầy, khi có bội nhiễm thì có lẫn mủ nhiều hoặc ít. Khối lượng, tính chất, màu sắc cũng rất khác nhau tùy giai đoạn và tùy cả bệnh nhân. Việc theo dõi đờm nhiều khi cho những thông tin rất có giá trị, nên cần lưu ý hàng ngày về tính chất, màu sắc cũng như khối lượng đàm hoa khạc ra.
- Các chất tiết của phế quản hay còn gọi là đàm, có 2 tính chất quyết định khả năng được bài tiết ra ngoài: đó là tính nhầy (vicosity) và tính đàn hồi (elasticity). Tính chất này có liên quan đến thành phần của các acid mucine và IgA tiết ra và thay đổi tùy trạng thái bệnh lý của phế quản. Trong viêm nhiễm, tính nhày dính của chất tiết tăng, tính đàn hồi giảm. Sự thay đổi trong giới hạn nào đó tạo thuận lợi cho hoạt động của các lông rung, dễ dàng của các chất ho khạc ra ngoài. Tuy nhiên trong viêm phế quản mạn do viêm nhiễm lâu ngày, các thay đổi như trên kéo dài quá mức sẽ gây trở ngại cho việc thanh thải khí đạo.
- Khi đờm quá đặc, thầy thuốc thường dùng các chất gọi là tiêu nhày, làm loãng đờm để bệnh nhân dễ ho khạc hơn. Tuy nhiên, nếu việc ho khạc này không đúng thời điểm, tính chất nhày dính sẽ bị giảm quá mức, đờm quá loãng, đồng thời tính đàn hồi cũng bị mất đi, hoạt động các lông rung bị giảm tác dụng và sẽ hình thành sự ứ trệ trong phế nang gây những bội nhiễm không đáng có và nhiều khi nguy hiểm. Nếu việc chỉ định dùng các chất làm loãng đờm không chính xác nhiều khi gây hại lớn.
B- THEO YHCT:
Có 2 nhóm bệnh chứng:
1- Nhóm chứng THỰC:
a/ Phong hàn: Thường gặp trong các bệnh viêm phế quản, hen phế quản, viêm thanh quản … của YHHĐ.
- Ho, khò khè (khí suyễn) đờm trắng, miệng không khát. (Phong hàn phạm Phế làm Phế khí mất tuyên giáng). - Chảy nước mũi, ngạt mũi.
- Sợ lạnh, phát sốt. (Phong hàn làm mất Phế vệ (bì mao). - Rêu lưỡi mỏng, mạch phù.
b/ Phong nhiệt: Thường gặp trong các bệnh viêm phế quản cấp, mạn, hen phế quản, viêm thanh quản, viêm phổi, abcès phổi ở giai đoạn đầu … của YHHĐ.
- Ho đờm đặc vàng, miệng khô (do tân dịch bị mất). - Miệng khát, họng đau …
- Sốt, ra mồ hôi, nước mũi đặc, chất lưỡi đỏ, mạch phù sác. (Phong nhiệt phạm vào Phế vệ).
c/ Khí táo (táo nhiệt): Thường gặp trong các bệnh viêm phế quản cấp, viêm họng, hoặc bệnh nhiễm khuẩn … của YHHĐ. hoặc bệnh nhiễm khuẩn … của YHHĐ.
- Ho khan hay ho ít đờm mà đờm dính, mũi khô, họng khô. - Sốt, nhức đầu, người đau mỏi. (Táo uất phần Phế vệ). - Đầu lưỡi đỏ khô, mạch phù sác. (Tân dịch giảm sút).
Thể lâm sàng Đàm theo YHCT gồm 2 loại: Đàm nhiệt và Đàm thấp.
Thường hay gặp ở bệnh viêm phế quản mạn tính, abcès phổi, viêm thanh quản cấp … của YHHĐ.
d/ Đàm nhiệt:
- Ho đờm vàng đặc dính, khó thở, đau ngực.
(Đàm nhiệt làm Phế bị trở ngại mất khả năng tuyên giáng).
- Họng khô, rêu lưỡi vàng. Đàm nhiệt gây ra miệng đắng, mạch hoạt sác. (Gây ra các chứng nhiệt làm mất tân dịch).
e/ Đàm thấp:
- Tức ngực, ho, hen, suyễn, đờm dễ khạc. (Đàm thấp làm Phế khí không tuyên giáng). - Nôn, lợm giọng. (Đàm làm vệ khí nghịch).
- Rêu lưỡi dính, mạch hoạt. (Đàm thấp bên trong).
2- Nhóm chứng HƯ:
a/ Phế khí hư: Thường gặp ở những bệnh hen phế quản mạn tính, tâm phế mạn tính … của YHHĐ. … của YHHĐ.
- Ho, khó thở, tiếng nói nhỏ như yếu, càng vận động các triệu chứng bệnh càng tăng lên. (Phế chủ về hô hấp).
- Hay tự ra mồ hôi. (Phế hợp với da lông, nên Phế khí hư dẫn đến vệ khí không chặt chẽ).
- Da mặt không vinh nhuận làm sắc mặt trắng bệch ra. (Khí hư thì huyết hư). Khí hư còn biểu hiện ở mệt mỏi, lưỡi đạm, mạch hư nhược.
b/ Phế âm hư: Thường gặp ở những bệnh hen phế quản, viêm phế quản mạn tính, lao phổi, thời kỳ hồi phục của bệnh viêm phổi, viêm màng phổi do lao, viêm thanh quản mạn lao phổi, thời kỳ hồi phục của bệnh viêm phổi, viêm màng phổi do lao, viêm thanh quản mạn tính …
- Ho khan hay ít đờm, đờm dính, ngứa họng, tiếng nói khàn, mạch nhỏ, chất lưỡi đỏ, ít rêu (Phế âm hư, tân dịch bị giảm).
- Nếu âm hư nặng, tân dịch bị giảm sút nhiều dẫn đến hư hỏa bốc lên gây sốt về chiều, hai gò má đỏ, khát nước, trong đờm có lẫn máu, chất lưỡi đỏ, rêu ít, mạch tế sác.
c/ Phế Tỳ đều hư:
- Ho lâu ngày, có nhiều đờm dễ khạc (Phế hư mất chức năng tuyên giáng. Tỳ hư vận hóa thủy cốc dở dang sinh ra đàm).
- Ăn kém, bụng đầy, tiêu lỏng (Tỳ khí hư vận hóa thất thường). - Mệt mỏi, vô lực.
d/ Phế Thận dương hư:
- Triệu chứng giống như chứng Phế khí hư kèm thêm những triệu chứng của Thận dương hư như đau lưng, mỏi gối, liệt dương, tay chân lạnh, sợ lạnh, tiểu tiện nhiều lần. Mạch trầm tế nhược.
- Ho, đờm nhiều, ngực sườn đầy trướng, miệng khát mà không muốn uống nước. Nôn. - Lưng và tay chân lạnh, hoa mắt, chóng mặt, thở ngắn, hồi hộp, lưỡi bệu, rêu lưỡi
trắng trơn.