III- CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM GAN MẠN:
3- Thể Can nhiệt Tỳ thấp:
Thường gặp trong viêm gan mạn tiến triển với các triệu chứng miệng đắng, chán ăn, bụng đầy chướng, miệng khô nhớt, đau nhiều vùng gan, da vàng xạm, tiểu tiện vàng, lưỡi đỏ rêu vàng, mạch huyền.
V- ĐIỀU TRỊ:
A- THEO YHHĐ:
1- Đối với viêm gan siêu vi: - Viêm gan mạn do siêu vi B:
Vấn đề điều trị bằng Interferon chỉ đặt ra khi:
1/ Huyết thanh chẩn đoán HbeAg (+) và HBV.DNA (+). 2/ SGPT tăng cao.
3/ Nhiễm HBV lúc trưởng thành. 4/ Bệnh gan còn bù.
- Viêm gan mạn do siêu vi C:
* Tiêu chuẩn tốt nhất để sử dụng Interferon là SGPT > 1,5 lần bình thường, sinh thiết gan có mức độ tổn thương mô học trung bình và huyết thanh chẩn đoán HCV.RNA (+).
* Tiêu chuẩn còn bàn cãi là tổn thương mô học mức độ nhẹ, SGPT < 1,5 lần bình thường, tiền sử có đợt tái phát sau khi dùng Interferon và không ích lợi gì khi dùng Interferon nếu bệnh nhân bị bệnh gan mất bù, SGPT bình thường và không đáp ứng với liều Interferon trước đó.
Sử dụng Interferon hiện nay có 3 chế phẩm Interferon α2A (‘Roferon A’), Interferon α2B (‘Roferon A’), và Interferon αN (‘Wellferon’), về mặt tác dụng, chúng có 2 cơ chế:
+ Cơ chế diệt siêu vi: khi kết hợp receptor đặc biệt ở bề mặt tế bào gan, nó sẽ phóng thích ra một men nội bào 2,5 oligo adenylate synthetase, chính men này sẽ hoạt hóa ribonuclease để phá hủy mRNA của siêu vi.
+ Cơ chế miễn dịch: gia tăng sự bộc lộ Protein bề mặt màng tế bào HLA class I có nghĩa là làm thúc đẩy sự thải loại các tế bào gan bị nhiễm siêu vi, làm gia tăng hoạt tính tế bào giết (killer cell), làm trưởng thành tế bào cytotoxic, đồng thời ngăn chặn Procollagen type III là chất thúc đẩy gan hóa sợi.
Liều sử dụng tiêm bắp hay tiêm dưới da là 5 triệu đơn vị mỗi lần, 3 lần/tuần và liên tục trong 16 - 24 tuần.
Người ta nhận thấy với viêm gan mạn do siêu vi B thì 80% SGPT sẽ trở về bình thường và 30% trường hợp HbeAg và HBV.DNA âm tính, trong đó SGPT trở về bình thường thành 2 pha: pha đầu giảm nhẹ rồi tăng cao và sau đó trở về bình thường (do sự hoại tử của tế bào gan bị nhiễm).
Riêng đối với viêm gan mạn do siêu vi C thì trong 60% trường hợp SGPT trở về bình thường và từ 10 - 30% trường hợp có HCV.RNA trở về bình thường.
Thuốc thường gây những phản ứng phụ như mệt mỏi, đau cơ, chán ăn, sụt cân, rụng tóc, giảm tiểu cầu và bạch cầu, một số trường hợp khác có xuất huyết võng mạc.
Ngoài ra, gần đây người ta đang thí nghiệm một số thuốc mới trong điều trị viêm gan mạn do siêu vi B như sau:
- Nhóm Nucleoside đồng phân mà qua quá trình phosphoryl hóa nó sẽ tương tranh với những acid nhân cơ bản trong chuỗi DNA của siêu vi B. Có thể kể đến Lamivudine - Famciclovir - Vidarabine, trong đó Lamivudine có thể ngăn chặn men sao chép ngược để chuyển đổi HBV-RNA thành ra HBV-DNA của siêu vi B. Đây là một loại biệt dược uống, được dung nạp tốt cả trên bệnh nhân bị xơ gan cổ chướng. Thuốc chỉ gây phản ứng phụ là nhức đầu, buồn nôn và mệt mỏi.
- Nhóm điều hòa miễn dịch gồm Thymosin (chất chiết suất của Thymus) với cơ chế tác dụng là tăng hoạt chức năng của T cell và Interleukin II, ức chế sự sinh sản của siêu vi mặc dù có nhiều tác dụng phụ.
2- Đối với viêm gan tự miễn:
80% trường hợp đáp ứng với Glucocorticoid nhưng không ngăn ngừa được diễn tiến tới xơ gan. Liều dùng là 60 mg Prednisone/ngày, sau khi đạt kết quả hạ liều xuống dần trong 1 tháng và duy trì ở liều 20 mg/ngày. Hoặc có thể dùng 30 mg/ngày kết hợp với Azathioprine 50 mg/ngày, sau khi đạt kết quả hạ liều Prednisone xuống còn 10 mg/ngày. Cách điều trị này kéo dài trong 18 tháng và làm giảm các tác dụng phụ của Prednisone từ 66% xuống khoảng 20%. Cách dùng này chỉ áp dụng cho viêm gan tự miễn nặng, các dấu hiệu mệt mỏi, chán ăn, vàng da sẽ được cải thiện trong vài tuần, các dấu hiệu sinh hóa như Albumine, Bilirubine, Globuline sẽ trở về bình thường sau vài tháng. Sự thay đổi hình ảnh mô học sẽ cải thiện từ 6 tháng - 2 năm. Cần điều trị liên tục 1 năm đến 1 năm rưỡi, dù tỷ lệ tái phát có là 50% thì cũng vẫn tiếp tục như cũ.
Việc điều trị viêm gan mạn gồm 3 phương pháp sau:
1- Thể Can nhiệt Tỳ thấp:
- Phép trị: Thanh nhiệt, trừ thấp với mục đích:
* Hạ sốt: nhờ có Flavon trong Hoàng cầm có tác dụng ức chế men polyphenol oxidase gây sốt trong bệnh lý tự miễn.
* Lợi mật và tống mật: nhờ có acid chlorogenic và 6,7 dimethyl-coumarine có trong Nhân trần hoặc Mg silicat có trong Hoạt thạch.
* Lợi tiểu và bảo vệ tế bào gan: Nhân trần.
* Tăng khả năng miễn dịch của cơ thể: Phục linh. - Những bài thuốc sử dụng:
* Bài thuốc Nhân trần ngũ linh tán gồm Nhân trần 20g, Bạch truật 12g, Phục linh 12g, Trư linh 8g, Trạch tả 12g, Xa tiền tử 12g, Đảng sâm 16g, Ý dĩ 16g.
. Nếu do viêm gan siêu vi nên tăng liều Bạch truật, Phục linh lên 20g, giảm liều Đảng sâm 10g, thêm Diệp hạ châu 50g.
. Nếu do viêm gan tự miễn nên tăng liều Đảng sâm 30g, gia thêm Cam thảo bắc 30g. * Bài thuốc Hoàng cầm hoạt thạch thang (Ôn bệnh điều biện) gồm Hoàng cầm 12g, Hoạt thạch 12g, Đại phúc bì 12g, Phục linh 8g, Trư linh 8g, Đậu khấu 8g, Kim ngân 16g, Mộc thông 12g, Nhân trần 20g, Cam thảo bắc 4g.
Phân tích bài thuốc:
Vị thuốc Dược tính Y học cổ truyền Vai trò
Hoàng cầm Đắng, lạnh. Tả Phế hỏa, thanh thấp nhiệt Quân
Hoạt thạch Ngọt, lạnh. Thanh nhiệt lợi thấp Quân
Đại phúc bì Cay, đắng, ấm. Thông tiện lợi thấp Thần
Phục linh Ngọt, bình. Lợi thấp Thần
Trư linh Ngọt, bình. Lợi thủy. Bổ âm chỉ khát Thần
Đậu khấu Cay, ấm. Hành khí hóa thấp Thần
± Kim ngân hoa Ngọt, lạnh. Thanh nhiệt giải độc Tá Mộc thông Đắng, hàn. Lợi tiểu, thông huyết mạch Tá
Nhân trần Đắng, lạnh. Thanh nhiệt lợi thấp Tá
Cam thảo bắc Ngọt, bình. Bổ Tỳ vị, nhuận Phế, thanh nhiệt, giải độc. Điều hòa các vị thuốc. Tá - Sứ . Nếu có nóng sốt, vàng da nên tăng liều Hoàng cầm, Hoạt thạch 20g.
. Nếu vàng da hoặc tăng Tramsaminase nên tăng liều Nhân trần 30g.
2- Thể Can uất Tỳ hư:
- Phép trị: Sơ Can kiện Tỳ với mục đích:
* Kích thích tiêu hóa thông qua tác dụng tăng hoạt tính của men tụy như Bạch truật, Phục linh, Trần bì …
* Điều hòa chức năng miễn dịch: Sài hồ, Đảng sâm, Bạch truật, Glucide của Bạch thược.
* Kháng virus viêm gan: Sài hồ. - Những bài thuốc sử dụng:
* Bài thuốc Sài hồ sơ can thang gia giảm gồm Sài hồ 12g, Bạch thược 8g, Chỉ thực 6g, Xuyên khung 8g, Hậu phác 6g, Cam thảo bắc 6g, Đương quy 8g, Đại táo 8g.
. Nếu cảm giác đau tức nặng vùng gan làm bệnh nhân khó chịu, nên tăng thêm liều Bạch thược, Cam thảo 12g, Xuyên khung 10g, Chỉ thực 10g, Hậu phác 10g.
. Nếu bệnh nhân bị viêm gan mạn do các bệnh tự miễn, tăng liều Bạch thược, Cam thảo bắc 20 - 30g.
. Nếu viêm gan mạn do siêu vi, nên gia thêm Diệp hạ minh châu (chó đẻ răng cưa) 50g để ức chế men DNA polymerase của siêu vi B, tăng Đương quy, Đại táo 20g.
* Bài thuốc Sài thược lục quân gia giảm gồm Sài hồ 12g, Bạch thược 12g, Bạch truật 12g, Đảng sâm 12g, Phục linh 8g, Trần bì 6g, Bán hạ 6g, Cam thảo bắc 6g.
Phân tích bài thuốc:
Vị thuốc Dược tính Y học cổ truyền Vai trò
Bạch thược Ngọt, ấm. Kiện Tỳ lợi thấp Quân
Đảng sâm Ngọt, bình. Bổ trung ích khí Thần
Phục linh Ngọt, bình. Lợi thấp Thần
Trần bì Cay, đắng, ấm. Lý khí điều trung Thần
Bán hạ Cay, ôn. Hạ khí nghịch, tiêu đờm Tá
Cam thảo bắc Ngọt, bình. Bổ trung ích khí, hòa trung Tá Sài hồ Đắng, hàn. Tả nhiệt, sơ can, giải uất, giải độc, thăng đề. Tá Bạch thược Chua, đắng, lạnh. Liễm âm, chỉ thống Tá
. Nếu bệnh nhân chán ăn, người mệt mỏi, đại tiện phân nát gia thêm Bạch truật, Đảng sâm mỗi thứ 10g, Phục linh 12g.
. Nếu lợm giọng, buồn nôn gia thêm Trần bì, Bán hạ chế 10g.
. Nếu viêm gan mạn do siêu vi nên gia thêm Diệp hạ minh châu 50g để ức chế men DNA polymerase của siêu vi B.
. Nếu viêm gan mạn do bệnh tự miễn thì tăng liều Bạch truật, Đương quy, Đảng sâm, Cam thảo bắc lên 20 - 30g.
. Nếu viêm gan mạn do dùng thuốc hay rượu thì tăng liều Cam thảo bắc, Bạch truật lên 20 - 30g.
3- Thể Can âm hư:
- Phép trị: Tư dưỡng Can âm với mục đích: * An thần: do Nữ trinh tử, Hà thủ ô đỏ.
* Bảo vệ tế bào gan chống thoái hóa mỡ: Betaine do Câu kỷ tử.
* Tăng chức năng miễn dịch của cơ thể: Glucocide Bạch thược, polysaccharide của Kỷ tử.
* Hạ sốt: Sa sâm.
- Những bài thuốc sử dụng:
Bài thuốc Nhất quán tiễn gia giảm gồm Sa sâm 12g, Sinh địa 12g, Nữ trinh tử 12g, Mạch môn 12g, Bạch thược 12g, Kỷ tử 12g, Hà thủ ô đỏ 12g.
. Nếu viêm gan mạn do siêu vi nên tăng liều Bạch thược 20g, Kỷ tử 30g, thêm Diệp hạ minh châu 50g.
. Nếu viêm gan mạn do rượu nên tăng liều Kỷ tử lên 30g.
XƠ GAN
I- ĐỊNH NGHĨA:
Xơ gan là một bệnh lý có nhiều biểu hiện lâm sàng phản ánh một tổn thương nhu mô gan không hồi phục bao gồm sự hóa sợi lan tỏa phối hợp với sự thành lập của đảo nhu mô gan tân sinh. Những hình ảnh này là kết quả từ sự hoại tử tế bào gan, sự sụp đổ hệ thống võng nội mô nâng đỡ cùng với sự ứ đọng các mô liên kết, sự rối loạn hệ mạch máu và sự tân tạo những nốt chủ mô gan. Diễn tiến bệnh lý này có thể coi như là con đường chung cuộc của bất cứ loại tổn thương gan mạn tính nào.
Hình ảnh lâm sàng của xơ gan xuất phát từ những thay đổi hình thái học sẽ phản ảnh mức độ trầm trọng của tổn thương hơn là nguyên nhân của các bệnh đưa tới xơ gan. Sự mất chức năng của khối tế bào gan sẽ đưa tới vàng da, phù, rối loạn đông máu và hàng loạt các rối loạn biến dưỡng khác. Trong khi sự hóa sợi và xáo trộn cấu trúc mạch máu sẽ đưa tới tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các biến chứng của nó. Còn cổ chướng và bệnh cảnh não gan là kết quả từ sự suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Hiện nay, cách phân loại xơ gan có lẽ hữu ích nhất là kết hợp giữa nguyên nhân và hình ảnh mô học theo như cách phân loại sau đây:
- Xơ gan do rượu.
- Xơ gan sau hoại tử hoặc sau siêu vi. - Xơ gan do mật.
- Xơ gan do tim.
- Xơ gan do chuyển hóa, di truyền hoặc thuốc. - Linh tinh.