Tuổi < 60 60- 69 70 - 79 > 80
Số BN 61 284 293 160
Sinh thiết (%) 72,1 70,4 61,8 50,6
Cắt nội soi (%) 26,2 26,8 33,4 40,6
Mổ mở (%) 1,6 2,8 4,7 8,7
*Nguồn: theo M. Soulie (2001) [168]
Đánh giá về các trường hợp phát hiện ra bệnh theo nhóm tuổi, kết quả nghiên cứu không có sự khác biệt nhiều so với tác giả trên về tỷ lệ BN được phát hiện bằng các phương pháp khác nhau, nhưng tỷ lệ phát hiện bệnh bằng sinh thiết theo lứa tuổi, đặc biệt lứa tuổi < 70: 27,83% thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của M. Soulie [168]: 70,4 - 72,1%, đây là lứa tuổi có ý nghĩa quan
trọng trong chẩn đoán sớm, là căn cứ dự kiến thời gian sống thêm của người bệnh, từ đó có thể đưa ra các chỉ định điều trị [21], [59], [73].
4.3.6. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh
4.3.6.1. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính là một phương pháp chẩn đoán giai đoạn bệnh hiện đại trong UTTTL, chụp cắt lớp 98/138 trường hợp (Bảng 3.29). Dương tính 94,9% (Biểu đồ 3.6), có sự khác biệt so với kết quả nghiên cứu của Albertsen và cộng sự [18] tỷ lệ chụp cắt lớp dương tính 10 - 20%. Tỷ lệ phát hiện ra bệnh bằng chụp cắt lớp của nghiên cứu cao hơn, do tình trạng đến muộn của BN nước ta là phổ biến, khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, các dấu hiệu xâm lấn, di căn đã rõ ràng, do vậy chụp cắt lớp dễ dàng phát hiện ra các tổn thương. Nhận định trên cũng phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả, Kindrick [90], Tempany [142] đều cho rằng, chụp cắt lớp có hiệu quả cao trong chẩn đoán xâm lấn di căn u ở giai đoạn muộn, phương pháp này có độ nhạy kém trong những trường hợp UT giai đoạn sớm, khi u còn đang khu trú trong tuyến [90], [142], [167].
Tỷ lệ chụp cắt lớp dương tính phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Ở độ biệt hóa cao: nếu PSA < 10ng/ml, tỷ lệ phát hiện ra bệnh 11,11% (P > 0,05). Nhưng nếu PSA > 10ng/ml, tỷ lệ này tăng lên rõ rệt 88,89% (Bảng 3.30).
Độ biệt hóa vừa, ở mức PSA: 20 - 50 ng/ml có tỷ lệ chụp cắt lớp dương tính 29,82% (P > 0,05), nhưng nếu PSA > 50 ng/ml, tỷ lệ này tăng rõ: biệt hóa vừa 70,18%, biệt hóa thấp 92,31% (P < 0,01). Nghiên cứu cho thấy chụp cắt lớp có hiệu quả chẩn đoán cao khi u có độ biệt hóa vừa và thấp, hoặc PSA >
50 ng/ml, trên lâm sàng thường tương ứng với giai đoạn T3-4. C. Roy [167]
cho rằng, ở giai đoạn này, chụp cắt lớp có khả năng phát hiện các khối tỷ trọng thấp khu trú trong tuyến, hoặc hình ảnh đã phá vỡ vỏ xơ TTL, xâm lấn vào túi tinh, các di căn hạch và xương. (Bảng 3.31) cho thấy nếu PSA > 50 ng/ml, tỷ lệ có bất thường về tỷ trọng trong tuyến 78,26%, xâm lấn 68,60%, di căn hạch 77,78%, di căn xa 66,67%. Độ biệt hóa vừa và thấp: thay đổi tỷ trọng 95,65%, xâm lấn 87,36%, di căn hạch 94,44%, di căn xa 91,67%, sự khác biệt về tỷ lệ phát hiện ra các bất thường của chụp cắt lớp vi tính ở các mức PSA và giữa độ biệt hóa tế bào cao với độ biệt hóa tế bào vừa - thấp có ý
nghĩa (P < 0,001). Đa số các tác giả đều công nhận chụp cắt lớp có hiệu quả cao trong chẩn đoán UTTTL giai đoạn muộn [18], [90], [167]. Albertsen [18] khuyên chỉ nên chụp CT.scanner ở những BN có độ mô học > 4 - 5 điểm hoặc PSA > 50 ng/ml, tương tự Kindrick [90] cho rằng không nên lạm dụng chụp cắt lớp trong tầm soát, phát hiện bệnh sớm do độ nhạy của chụp cắt lớp thấp khi u còn khu trú trong tuyến.
4.3.6.2. Xạ hình xương
Xạ hình xương là phương pháp có độ nhạy cao nhất trong chẩn đoán di căn xương. Trong UTTTL, xương thường là vị trí di căn xa đầu tiên, chẩn đoán di căn xương, đặc biệt là những trường hợp đến viện giai đoạn muộn đóng vai trò quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh. 99 trường hợp làm xạ hình xương (Bảng 3.32), bất thường 69/99 BN (69,7%), trong đó di căn xương chậu chiếm tỷ lệ cao nhất 30,88%, cột sống 30,15%, tiếp theo đó là các vị trí khác đùi 11,03%, sườn 27,21% (Biểu đồ 3.8). Tỷ lệ chẩn đoán dương tính của xạ hình xương phụ thuộc vào nhiều yếu tố, Bảng 3.33 cho thấy ở độ biệt hóa cao 8,69%, nhưng nếu độ biệt hóa vừa và thấp 91,31 % (P<0,001). PSA cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán của xạ hình xương. PSA < 10 ng/ml, chẩn đoán dương tính 1,45%, tỷ lệ này tăng rõ khi PSA > 50
ng/ml - 71,01% (P<0,001). Đối với mức độ xâm lấn của u: T1-2 - 20,29%
nhưng nếu ở T3-4 - 79,71% (P<0,001). Tỷ lệ chẩn đoán dương tính của xạ hình
xương cao khi PSA > 10ng/ml, u đã xâm lấn, hoặc có độ biệt hóa vừa và thấp. Tỷ lệ này thấp khi u còn khu trú trong tuyến, biệt hóa cao và PSA < 10ng/ml, sự khác biệt này có ý nghĩa (P < 0,001), kết quả nghiên cứu phù hợp với nhận định của H. Ballentine Carter [32]: xạ hình xương có độ nhạy chẩn đoán cao những trường hợp PSA > 10 ng/ml, Nguyễn Hoàng Đức [4] những trường hợp có PSA < 10 ng/ml không cần làm xạ hình xương, nhận định trên đồng thời cho thấy tiến hành chụp xạ hình xương trong tầm soát UT sớm là việc làm không cần thiết [4], [32], [93], [109].
Khi so sánh với kết quả chụp XQ xương (Biểu đồ 3.7) xạ xương có tỷ lệ chẩn đoán dương tính cao hơn hẳn. Bàn về hiệu quả chẩn đoán của 2 phương pháp này Lachmann và cộng sự [93] cho rằng: chỉ khi nhiều hơn 50% cấu trúc
xương bị thay thế bằng tổ chức u thì chụp XQ xương mới phát hiện được các di căn xương, tác giả khuyên chỉ nên sử dụng XQ xương để khẳng định lại kết quả của chụp cắt lớp xương ở những trường hợp có nghi ngờ. Nhiều tác giả nhấn mạnh: giá trị chẩn đoán di căn xương tăng khi kết hợp khám xương và xạ hình xương [18], [32], [90], [93]. Trong thực tế lâm sàng, đa số BN UTTTL là người cao tuổi, đây là lứa tuổi mắc nhiều bệnh lý về xương khớp, nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng đau xương sẽ bỏ sót chẩn đoán, mà cần phải thăm khám xương tỉ mỉ kết hợp với kết quả của chụp xạ hình xương.
Di căn xa, đặc biệt di căn xương liên quan chặt chẽ đến độ biệt hóa và nồng độ PSA huyết thanh. Nếu độ biệt hóa thấp và nồng độ PSA huyết thanh cao, nguy cơ di căn xương tăng lên rõ rệt. U có độ biệt hóa cao, ở mức PSA 4 - 10 ng/ml, di căn xương 16,67%, nhưng với u có độ biệt hóa vừa ở mức PSA 10 - 50 ng/ml, tỷ lệ này 28,89%. Quy luật này càng thấy rõ khi PSA > 50 ng/ml, độ biệt hóa vừa 71,11% (P < 0,05), đặc biệt nếu độ biệt hóa thấp 94,44% (P < 0,05) (Bảng 3.34). Những trường hợp có độ biệt hóa thấp thì tiên lượng xấu vì thương tổn xâm lấn mạnh và tỷ lệ di căn xương cao, mặc dù được điều trị tích cực nhưng kết quả lâu dài cũng không được cải thiện [117], [130], [135], [149].
Qua thực tế cho thấy những BN đến điều trị ở giai đoạn muộn, tổn thương thường xâm lấn lan rộng, tỷ lệ di căn xương cao, thậm chí di căn nhiều xương, hạch và các cơ quan khác như gan, phổi...những trường hợp này điều trị nội tiết ngay lập tức sẽ mang lại kết quả tốt, nhưng kết quả điều trị chỉ mang tính tạm thời, giai đoạn kháng hormon tiếp theo, kể cả được xạ trị hoặc hóa trị đầy đủ đều cho tiên lượng xấu [136], [138], [151].
Bảng 4.8. Sự phân bố di căn ung thư tuyến tiền liệt (theo một số tác giả)
Tác giả n Các loại xương Phổi Gan Hạch Pienta, 1994 [104] 42 42 (100%) 3 (7%) 5(11,9 ) 13(30,95)
Sella, 1994 [104] 39 36 (92%) 3 (8%) 3(7,69 ) 9(23) Moore, 1994 [104] 27 22 (81%) 2 (9%) 2(7,4) 10(37) Eisenberger, 1995 [104] 109 108 (99%) 6 (5,5%) 4(3,66 ) 15(13,76) Hudes, 1992 [104] 36 36 (100%) 0 2(5,55 ) 7(19,44)
Nguyễn Việt Hải, 2013 69 69(100%) 4(5,79%) 6(8,69
)
18(26,08%)
*Nguồn: theo Mario A (2007) [104]
Nhiều tác giả cho rằng UTTTL ở giai đoạn muộn, đã có di căn xa, tỷ lệ sống 5 năm rất thấp, đặc biệt những BN đáp ứng chậm với điều trị nội tiết. D’amico [42] nhận thấy rằng những BN không đáp ứng với nội tiết, PSA sau điều trị không giảm có tiên lượng cực kỳ xấu. Trong số BN nghiên cứu có 6 trường hợp bệnh tiến triển ngay trong thời gian nằm viện, PSA không giảm mặc dù điều trị nội tiết tích cực, các bệnh nhân này đều tử vong nhanh mà không thể điều trị được gì thêm [42], [112], [132].
So sánh các vị trí di căn của UTTTL với một số nghiên cứu, không thấy có sự khác biệt đáng kể (Bảng 3.35). Trong tổng số 69/136 BN có di căn, di căn xương chiếm tỷ lệ cao nhất 100%, trong các di căn của UTTTL, xương là đích đến đầu tiên theo đường mạch máu, các tế bào UT xâm nhập lớp vỏ xương và tủy xương, phá hủy xương, trên phim XQ xương thấy hình ảnh các ổ tăng đậm độ xương xen lẫn các ổ thưa xương, xét nghiệm máu có tăng phosphatase kiềm, BN có thể có gãy xương bệnh lý. Khi các tế bào UT xâm nhập tủy xương, làm suy yếu chức năng tạo máu, gây thiếu máu mức độ vừa đến nặng, di căn tủy còn tạo nên bệnh cảnh lâm sàng của chèn ép tủy, làm người bệnh đau đớn, một số trường hợp liệt 1/2 người dưới [104]. Bảng 3.3 cho thấy rõ hình ảnh lâm sàng các trường hợp đến viện giai đoạn muộn của bệnh, trong đó thiếu máu 9,42%, đau xương 56,52%, bại 1/2 người dưới 5,79%. Sorensen [137] cho rằng chèn ép tủy là dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán di căn UTTTL, đôi khi còn là dấu hiệu trội nhất do tính chất
thường xuyên hướng vào xương - tủy xương của UTTTL [90], [93], [104], [137].
Điều trị di căn xương là một vấn đề phức tạp, trong thực tế, khi BN di căn xương có đau xương, giai đoạn đầu chúng tôi sử dụng các thuốc giảm đau non - steroide kết hợp với hoạt chất Biphosphonates (axit zoledronic), 4mg đường truyền tĩnh mạch, 4 tuần 1 lần, nếu có dấu hiệu chèn ép và ức chế tủy có thể kết hợp thêm với các thuốc Gluco-corticoide tĩnh mạch, liều cao, ngắn ngày. Biphosphonates là một hoạt chất chính được sử dụng trong dự phòng và điều trị các di căn xương, có tác dụng làm giảm các nguy cơ về xương, tăng tập trung canxi tại xương, ức chế quá trình hủy xương và kéo dài thời gian di căn xương [57], [80], [93], [153].
Đối với các trường hợp có chèn ép tủy, Sorensen [137] đề nghị sử dụng Dexamethasone đường tĩnh mạch, 16 - 100 mg/ngày, kéo dài 2 - 3 tuần kết hợp với điều trị hóa chất toàn thân, ngoài ra một số tác giả khác khuyên dùng
thêm các hoạt chất phóng xạ như Sm153, Sr89, có thể đem lại hiệu quả giảm đau
đáng kể trên 25 - 65% BN [32], [47], [58], [128].
Di căn xa khác trong UTTTL ít gặp, với các vị trí như phổi 5,79%, gan 8,69%, hạch 26,08% (Bảng 3.35). Mario A [104] di căn hạch và mô mềm ít phổ biến, chiếm tỷ lệ < 10%.
KẾT LUẬN
Phân tích đánh giá đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt trên 138 bệnh nhân (2000 - 2011) cho thấy:
1. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học:
- Tỷ lệ mắc bệnh cao ở tuổi 71 - 80, trung bình: 73 tuổi. Triệu chứng khi vào viện thường dễ nhầm lẫn với u tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Hầu hết số bệnh nhân đến viện điều trị muộn khi đã có biểu hiện lâm sàng mức độ nặng: rối loạn tiểu tiện 129/138 trường hợp (93,48%). Bí tiểu, tiểu máu, tiểu không tự chủ 78/138 (56,52%). Đau xương 78/138 (56,52%).
- Đặc điểm mô bệnh học: ung thư biểu mô tuyến là chủ yếu 98,6%, trong đó: độ biệt hoá cao 16,18%, vừa 55,88%, thấp 23,53%.
+ PSA càng cao, u có độ biệt hóa càng thấp, đây là mối tương quan thuận rất chặt chẽ với r = 0,89
- Độ xâm lấn của u:
+ U giai đoạn (T1-2): 24,99%, giai đoạn (T3-4): 75,01%.
+ Độ xâm lấn u liên quan chặt chẽ với PSA huyết thanh và độ mô học:
Biệt hoá cao: T1-2 93,75%, T3 6,66%, T4 0%
Biệt hóa vừa: T1-2 20,54%, T3 41,09%, T4 38,35%
U có độ biệt hóa càng thấp thì mức độ xâm lấn càng cao, đây là mối tương quan thuận rất chặt chẽ với r = 0,83.
PSA: 4-10 ng/ml: T1-2 100%, T3-4 0%
PSA > 50 ng/ml: T1-2 1,26%, T3-4 98,73%
PSA càng cao, tỷ lệ xâm lấn ra ngoài bao xơ càng tăng, đây là mối tương quan thuận chặt chẽ với r = 0,87
- Di căn xương 69,7%, trong đó di căn xương chậu: 30,88%, xương cột sống: 30,15%, xương sườn: 27,21%, xương đùi: 11,03%. Độ biệt hóa cao, PSA 4 - 10ng/ml, di căn xương: 16,67%, PSA> 50 ng/ml, độ biệt hóa vừa: di căn xương 71,11%, Độ biệt hóa thấp: 94,44%
2. Đánh giá các biện pháp chẩn đoán:
- PSA trung bình khi phát hiện bệnh: 76 ng/ml, trong đó PSA 4 - 10 ng/ml: 4,38%, 10 - 50 ng/ml: 36,03%, > 50 ng/ml: 58,09%.
- Thăm trực tràng dương tính: 72,05%. Tỷ lệ thăm trực tràng dương tính tăng khi phối hợp với PSA, PSA >50: 89,87%.
- Siêu âm qua trực tràng dương tính: 80,64%. Tỷ lệ siêu âm qua trực tràng dương tính tăng khi phối hợp với PSA, PSA >50: 100%.
- Tỷ lệ f/t PSA< 0,1: dương tính 94,87%, < 0,15: 92,3%, < 0,25: 80,37%. - PSAd: 0,15 - 0,3: dương tính 41,66%, > 0,3: 74,19%.
- Sinh thiết dương tính: 71,32%.
Kết quả sinh thiết dương tính tăng khi phối hợp với các yếu tố khác: Thăm trực tràng dương tính có tỷ lệ sinh thiết dương tính 81,63% PSA > 10 ng/ml: có tỷ lệ sinh thiết dương tính 96,91%.
PSAd > 0,3: tỷ lệ sinh thiết dương tính 92,78%.
KIẾN NGHỊ
1. Chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt sớm là một việc cần làm, tuy nhiên ở nước ta, do điều kiện hoàn cảnh kinh tế còn nhiều khó khăn, trang thiết bị còn nhiều thiếu thốn, thực hiện sinh thiết qua trực tràng dưới hướng dẫn bằng tay vẫn là 1 giải pháp tại các cơ sở y tế còn chưa được trang bị siêu âm qua trực tràng nhằm phát hiện ung thư giai đoạn sớm.
2. Vấn đề điều tra dịch tễ học trong cả nước cũng cần được tiến hành để có kết luận chính xác hơn về tỷ lệ mắc căn bệnh này.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Nguyễn Việt Hải, Trần Đức Hòe (2012), “Đặc điểm lâm sàng và chẩn
đoán ung thư tuyến tiền liệt”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 7(1), tr. 62-66.
2. Nguyễn Việt Hải, Trần Đức Hòe(2012), “Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh
học của ung thư tuyến tiền liệt”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 7(1), tr. 103-
Tiếng Việt:
1. Vũ Lê Chuyên, Trần Văn Hinh (2013), “Ung thư tuyến tiền liệt”, Bệnh lý các khối u đường tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, tr. 77-121.
2. Ngô Quốc Đạt, Hứa Thị Ngọc Hà (2005), “Hệ thống phân độ Gleason
trong ung thư tuyến tiền liệt”, Tạp chí Y học Tp. Hồ Chí Minh, 9(3), tr.
134-139.
3. Ngô Quốc Đạt, Hứa Thị Ngọc Hà, Nguyễn Sào Trung (2007), “Mối liên quan giữa điểm Gleason và một số đặc điểm lâm sàng - giải phẫu
bệnh của Carcinôm tuyến tiền liệt”, Tạp chí Y học Tp. Hồ Chí Minh,
11(1), tr. 142-145.
4. Nguyễn Hoàng Đức (2006), “Chẩn đoán và phát hiện sớm ung thư tuyến
tiền liệt”, Tạp chí Y học Tp. Hồ Chí Minh, 10(2), tr. 72-77.
5. Trần Đức (2001), Nghiên cứu đánh giá tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật bóc u phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp HRYNTSCHAK , Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân y, Hà nội.
6. Trần Đức Hòe (1998), “Các dấu ấn sinh học của tuyến tiền liệt”, Y học Quân sự, (3), tr. 51-55.
7. Trần Đức Hòe (1999), Siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng, Nhà xuất bản Khoa học kỹ thuật, Hà Nội.
8. Trần Đức Hòe (2003), Những kỹ thuật ngoại khoa trong tiết niệu, Nhà