Điểm Gleason
Xâm lấn
2-4 điểm 5-7 điểm 8-10 điểm
Vỏ bao 18% 32% 78%
Túi tinh 3% 13% 57%
Hạch chậu 6% 10% 26%
* Nguồn: theo Oesterling J.E (1993) [114]
Oesterling và cộng sự [114], nghiên cứu trên 275 trường hợp ung thư biểu mô tuyến cho kết quả: xâm lấn chiếm tỷ lệ rất cao ở nhóm có điểm Gleason từ 8-10 điểm, thấp ở nhóm điểm Gleason từ 2-4 điểm (Bảng 4.3). Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hưng [9] cho kết quả 27,3% xâm lấn bao xơ TTL đều thuộc nhóm điểm Gleason 5-7 điểm. 9,1% xâm lấn túi tinh trong nhóm điểm Gleason 8-10 điểm, không có trường hợp nào trong nhóm có độ biệt hóa cao có xâm lấn vỏ xơ và túi tinh. Mức độ xâm lấn u và độ biệt hóa đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng bệnh, những trường hợp có độ biệt hóa thấp khả năng đáp ứng điều trị kém, tổn thương xâm lấn mạnh, tỷ lệ di căn xương cao, bệnh tiến triển nhanh và tử vong trong thời gian ngắn. Độ biệt hóa cao có tiên lượng tốt [2], [34]. Borirakchanyavat [26] cho rằng nếu u chưa xâm lấn vỏ xơ TTL, chưa di căn hạch và độ biệt hóa cao có thể điều trị khỏi
hoàn toàn. Tương tự, Partin [118], dựa vào PSA, độ mô học có thể dự đoán khá chính xác mức độ xâm lấn của khối u, di căn hạch và di căn xa.
* Nồng độ PSA huyết thanh cũng liên quan đến sự xâm lấn của khối u (Bảng 3.20):
PSA 4 ÷ 10 ng/ml : 100% T1 - T2 ; 0% T3 - T4
PSA 10,1 ÷ 20 ng/ml : 88,88% T1 - T2; 11,11% T3 - T4
PSA 20,1 ÷ 50 ng/ml : 57,57% T1 - T2; 42,42% T3 - T4
PSA > 50 ng/ml : 1,26% T1 - T2 ; 98,73% T3 - T4
Ở mức PSA 4 ÷ 10 ng/ml, tỷ lệ u còn khu trú trong tuyến 100%, tỷ lệ
vượt ra ngoài vỏ xơ 0%, PSA 10,1 ÷ 20 ng/ml: 88,88% T1 - T2; 11,11% T3 - T4,
(P<0,05), nhưng nếu PSA > 50 ng/ml, tỷ lệ xâm lấn bao xơ tăng cao rõ rệt 98,73%, tỷ lệ u còn khu trú trong tuyến giảm 1,26% (P<0,001). PSA càng cao, tỷ lệ xâm lấn ra ngoài bao xơ càng tăng, đây là mối tương quan thuận rất chặt chẽ với r = 0,87 (Biểu đồ 3.3). Nhận định về mối liên quan giữa PSA và mức độ xâm lấn u, Carter HB, cho rằng định lượng PSA góp phần chẩn đoán gián tiếp quá trình phát sinh và phát triển u, áp dụng PSA phát hiện được nhiều ung thư còn khu trú trong tuyến cao hơn các phương pháp khác [32].
Nghiên cứu cho thấy nếu mức PSA càng thấp, tỷ lệ ung thư còn khu trú trong tuyến càng cao, xét một cách tổng thể nếu chỉ dùng mức PSA sẽ không cung cấp chính xác mức độ xâm lấn của u, Partin [118] nhận thấy rằng những trường hợp ung thư giai đoạn muộn, tuy khối ung thư lớn hơn sẽ có PSA cao hơn, nhưng các khối u không đồng nhất về độ biệt hóa tế bào nên không thể đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của u, do vậy cần phải xem xét đánh giá giai đoạn u trong mối tương quan giữa nồng độ PSA và mức độ biệt hóa của u.
PSA < 20ng/ml: Nếu độ biệt hóa cao, tỷ lệ u còn khu trú trong tuyến 61,71%, nhưng với độ biệt hóa vừa và thấp, tỷ lệ này 0%. Quy luật này càng thấy rõ khi PSA > 50 ng/ml: độ biệt hóa cao, tỷ lệ u còn khu trú trong tuyến 0%, độ biệt hóa thấp, tỷ lệ xâm lấn ra ngoài bao xơ tăng lên rõ rệt 93,54% (Bảng 3.14).
Nghiên cứu phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả. Young R.H, Bostwick DG, cho rằng những trường hợp ung thư biểu mô TTL có nồng độ PSA cao thì thường có độ mô học cao, thể tích u lớn hơn và bệnh ở giai đoạn muộn hơn [27], [56], [162], trong đó độ mô học là một trong những yếu tố dự báo hiệu quả nhất và có ý nghĩa nhất về giai đoạn bệnh. Rosai J [125] nhận định u có điểm Gleason ≥ 8 sẽ là yếu tố dự báo có giá trị về di căn hạch, bệnh
đã ở giai đoạn T3-4. Khi bàn về mối liên quan giữa độ mô học và thể tích u,
Epstein IY [56] cho rằng độ mô học của u liên quan mật thiết với thể tích u, u có độ mô học càng cao sẽ có thể tích càng lớn và ngược lại [27], [56], nếu > 30% tổng số u có Gleason 4 và 5, thể tích sẽ lớn hơn và nồng độ PSA cao hơn so với những u < 30% tổng số u có Gleason 4 và 5 [27], [56], [162]. Nghiên cứu của Mc Neal và cộng sự cũng cho thấy thể tích u là yếu tố tiên lượng quan trọng, thể tích u liên quan đến sự xâm lấn bao xơ TTL, túi tinh, tình trạng di căn hạch vùng và tỷ lệ tái phát, di căn. Xác định độ mô học có ý nghĩa gián tiếp đánh giá thể tích u [56], [162]. Mối liên quan giữa thể tích u và độ biệt hóa còn được Young R.H [162] lý giải: hơn 50% UTTTL nhiều ổ, có vị trí bắt nguồn nhiều nhất ở vùng ngoại vi (70 - 75%), khi u có độ biệt hóa thấp các ổ ung thư tập hợp lại thành một khối thể tích lớn, giới hạn không rõ, có xu hướng phát triển ra phía sau, phá vỡ lớp vỏ xơ tại vị trí đổ vào TTL của các ống dẫn tinh và bó mạch thần kinh, xâm lấn túi tinh và trực tràng. Ohori và cộng sự cho rằng quá trình xâm lấn túi tinh chủ yếu theo 3 con đường [115]:
- Phát triển tới lớp cơ quanh túi tinh, sau đó xâm lấn túi tinh - Thông qua ống dẫn tinh vào thẳng túi tinh
- Xâm lấn trực tiếp từ đáy TTL vào thành túi tinh
Việc xâm lấn ra các cơ quan lân cận thường xuất hiện muộn hơn, do vị trí phổ biến của ung thư biểu mô tuyến nằm tại vùng ngoại vi, sát trực tràng nên đích đến đầu tiên thường là thành trực tràng, niệu đạo, sau đó đến cổ bàng quang và các cơ quan lân cận khác.
Qua đây cho thấy việc xác định độ mô học là cần thiết. Nó giúp các thầy thuốc đánh giá chính xác tình trạng giai đoạn bệnh, tiên lượng bệnh cũng như chiến thuật điều trị cho từng bệnh nhân cụ thể, nâng cao hiệu quả, chất lượng điều trị và hạn chế những chi phí không cần thiết cho người bệnh.
4.3. Một số phương pháp chẩn đoán4.3.1. Thăm trực tràng 4.3.1. Thăm trực tràng
Thăm trực tràng có dấu hiệu bất thường 98/136 BN chiếm tỷ lệ 72,05% (Bảng 3.15). Các tổn thương tại TTL có thể phát hiện thấy khi thăm khám trực tràng: mật độ cứng 34,55%, có 1 nhân cứng 36,02%, nhiều nhân cứng 37,49%.
Kết quả nghiên cứu không có sự khác biệt đáng kể so với nhận định của Catalona [34] với tỷ lệ chẩn đoán dương tính 55 - 77%. Có thể nói, thăm trực tràng là một biện pháp chẩn đoán đơn giản và tương đối hiệu quả, tuy nhiên, tỷ lệ phát hiện ra bệnh còn phụ thuộc vào người khám vì đây là yếu tố chủ quan, do đó tốt nhất cần được thực hiện do bác sỹ chuyên khoa về tiết niệu, có kinh nghiệm khám bệnh. Các yếu tố khách quan về bệnh lí tại TTL cũng ảnh hưởng đến kết quả thăm khám như:
+ Sỏi TTL.
+ Các nhân xơ TTL. + Viêm TTL mạn tính.
Các trường hợp có sỏi TTL hoặc các nhân xơ TTL, khi thăm khám trực tràng có thể thấy nhân cứng tại một thuỳ của tuyến, thuỳ bên kia thường có mật độ chắc. Để chẩn đoán phân biệt với UTTTL, cần phối hợp với các phương pháp chẩn đoán khác như: siêu âm qua trực tràng hoặc bằng định lượng PSA ...
Viêm TTL mạn tính, khi thăm khám trực tràng, TTL thường là một khối chắc hơn bình thường và có thể mất rãnh giữa. PSA huyết thanh có thể tăng nhẹ. Để loại trừ, cần theo dõi sự biến động của PSA trong một thời gian nhất định, nên làm sinh thiết chẩn đoán khi có nghi ngờ.
Trong UTTTL, PSA là một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thăm trực tràng (Bảng 3.16):
- PSA 4 ÷ 10 ng/ml: thăm trực tràng dương tính 3/5 BN, âm tính 2/5 BN. - PSA > 10 ng/ml: thăm trực tràng dương tính 95/123 BN, chiếm tỷ lệ 77,23%.
Khi phối hợp cả hai phương pháp thăm khám trực tràng và định lượng PSA huyết thanh với mức PSA > 10 ng/ml đã tăng tỷ lệ chẩn đoán dương tính của thăm khám trực tràng từ 72,05% lên 77,23%, đặc biệt khi PSA > 50ng/ml, thăm trực tràng dương tính tăng rõ - 89,87%, sự khác biệt có ý nghĩa với P < 0,01 (Bảng 3.16), kết quả cũng phù hợp với nhận xét của Catalona [34] phương pháp chẩn đoán UTTTL hiệu quả nhất là kết hợp thăm trực tràng với PSA [16], [34], [79].
Nhận định về phương pháp thăm khám trực tràng, trong hoàn cảnh nước ta, khi còn đang thiếu nhiều trang thiết bị phục vụ cho chẩn đoán thì đây là phương pháp nên được ưu tiên hàng đầu để sàng lọc bệnh, có thể thực hiện tại tất cả nhiều tuyến y tế khác nhau, chỉ định làm PSA được thực hiện trong những trường hợp khi thăm khám trực tràng có dấu hiệu nghi ngờ, có như vậy mới giảm được chi phí cho người bệnh và mang lại hiệu quả chẩn đoán cao.
* Kết quả thăm trực tràng là một yếu tố ảnh hưởng tới kết quả sinh thiết. Sinh thiết dương tính tỉ lệ với thăm trực tràng dương tính. Các trường hợp thăm trực tràng dương tính có tỷ lệ sinh thiết dương tính 80/98 BN (81,63%), âm tính 18/98 BN (18,36%), Sự khác biệt này có ý nghĩa với P < 0,001 (Bảng 3.17).
Ở nhóm thăm trực tràng âm tính, tỷ lệ sinh thiết dương tính 11/32 BN (34,37%%), âm tính 21/32 BN (65,63%).
Dựa vào kết quả nghiên cứu, sự khác biệt có ý nghĩa giữa sinh thiết dương tính và âm tính (P < 0,001), cho thấy khi thăm khám trực tràng có dấu hiệu bất thường như: mật độ tuyến cứng hoặc có nhân tại các thùy tuyến là một chỉ định sinh thiết TTL. Kết luận này cũng phù hợp với nhận xét của Schroder [131].
4.3.2. Kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt (PSA).
Giá trị PSA trung bình: 76,63 ± 50,19 ng/ml, ở mức PSA thấp 1,54 ng/ml vẫn có thể mắc UTTTL, PSA cao nhất 220 ng/ml, PSA từ 4 - 10 ng/ml: 6/136 BN (4,38%), PSA từ 10 - 50 ng/ml: 49/136 BN (36,03%), PSA > 50ng/ml: 79/136 BN (58,09%) (Bảng 3.18)
Giá trị PSA trung bình: 76,63 ng/ml cao hơn nhiều so với của Bertrand G [165] PSA trung bình khi phát hiện bệnh: 18,2 ng/ml. Điều này được giải thích bởi lý do duy nhất, đa số các BN đến viện vào giai đoạn muộn của bệnh, tỷ lệ PSA > 50 ng/ml: 58,09% (Bảng 3.18), đây chính là thiếu sót lớn ở nước ta trong công tác phát hiện sớm UT. Tại các nước phát triển, PSA được sử dụng như một dấu hiệu nhận biết UT sớm, chỉ định xét nghiệm PSA cho đối tượng nam giới từ 40 - 50 tuổi có tiền sử gia đình mắc UTTTL, hoặc tuỳ thuộc vào nhóm có nguy cơ cao hay không [33], [36], [61]. Chính vì thế nâng cao được hiệu quả của PSA trong chẩn đoán. Ở nước ta, ngoài nguyên nhân kinh tế do chi phí thực hiện xét nghiệm này còn tương đối cao vượt quá khả năng chi trả của người bệnh, còn do cơ sở vật chất để thực hiện xét nghiệm này chỉ có tại các trung tâm y tế lớn, nên rất khó cho việc sàng lọc tại tuyến khác, việc chẩn đoán căn cứ vào nồng độ PSA trên những BN đã vào giai đoạn muộn không mang lại hiệu quả điều trị cao.
Đối với BN đến viện giai đoạn muộn, PSA là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán bệnh, tuy nhiên mức PSA tại thời điểm chẩn đoán lại không có tác dụng tiên lượng, đánh giá kết quả sau điều trị nội tiết do không dự báo được thời gian kháng thuốc và thời gian sống thêm của người bệnh. Nhiều nghiên cứu đã chỉ rõ điều này [24], [32], [145]. Chỉ duy nhất Collette [37] tìm ra mối liên quan giữa thời gian sống thêm ngắn hơn với những trường hợp có PSA > 300ng/ml. Thực ra dấu hiệu dự báo kết quả điều trị và tử vong căn cứ vào mức biến động PSA trước điều trị so với mức PSA sau điều trị nội tiết. D'amico [42] nhận xét: PSA tăng nhanh trước điều trị và giảm chậm sau điều trị, là dấu hiệu xấu, tiên lượng tử vong nhanh hơn so với các trường hợp PSA tăng chậm trước điều trị và giảm nhanh sau điều trị [42], [59], [88]. 6 trường
hợp trong nghiên cứu - 4,41%, không đáp ứng với điều trị nội tiết, PSA không giảm, bệnh tiến triển liên tục ngay trong thời gian đang sử dụng thuốc mà không thể điều trị được gì thêm, vì tình trạng toàn thân suy sụp, xuất hiện thêm nhiều di căn tại gan, phổi, não, tử vong sau 3 - 5 tháng.
Nồng độ PSA huyết thanh ảnh hưởng đến kết quả sinh thiết. Bảng 3.19 cho thấy, nếu PSA trong khoảng từ 4 ÷ 10 ng/ml, kết quả sinh thiết dương tính 3/97 BN (3,09%). PSA > 10 ng/ml, sinh thiết dương tính 94/97 BN (96,91%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả sinh thiết ở mức PSA này với P < 0,01.
Việc so sánh nồng độ PSA huyết thanh và kết quả sinh thiết nhằm lựa chọn ngưỡng PSA với mục đích :
- Giảm những sinh thiết không cần thiết.
- Bỏ sót ít nhất các trường hợp UT.
* Ở mức PSA < 10 ng/ml: tỷ lệ sinh thiết dương tính 3/97 BN (3,09%), sinh thiết âm tính 5/39 BN (12,8%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa với P > 0,05 (Bảng 3.19). Theo nhận xét của một số tác giả có nhiều nguyên nhân có thể làm PSA dao động trong mức này. Catalona [34] cho rằng PSA< 10 ng/ml là khoảng PSA rất khó phân biệt giữa UTTTL và TSLTTTL, nên cần áp dụng một số biện pháp chẩn đoán khác để có chỉ định sinh thiết, nhưng chủ yếu nhất vẫn là theo dõi định kỳ PSA [6], [10], [34]. Sinh thiết một cách có hệ thống ở mức PSA này là một sự lạm dụng, để chọn lọc ra những trường hợp đưa vào sinh thiết cần xét đến một số yếu tố khác như: tuổi, mật độ PSA, tỷ lệ f/t PSA… [34], [100], [112].
Ở mức PSA > 10 ng/ml, tỷ lệ sinh thiết dương tính - 94/97 BN (96,91%), sự khác biệt giữa sinh thiết âm tính và dương tính ở mức PSA này có ý nghĩa với P < 0,01, chúng tôi cho rằng chỉ định sinh thiết tuyệt đối cho tất cả các BN.
Loại trừ các yếu tố gây nhiễu cũng là một biện pháp nâng cao chất lượng của chẩn đoán. Bertrand G [165] đã đưa ra đề nghị khoảng thời gian chờ đợi trước khi định lượng PSA như sau: