(n=48)
Kết quả sinh thiết n Tỷ lệ (%)
1 mảnh dương tính 2 4,17 2 mảnh dương tính 6 12,5 3 mảnh dương tính 9 18,75 4 mảnh dương tính 4 8,33 5 mảnh dương tính 7 14,58 6 mảnh dương tính 20 41,67 Tổng 48* 100
* 136 BN ung thư biểu mô tuyến được sinh thiết 6 mảnh tại 2 thùy tuyến,
trong đó có 48 bệnh nhân được đếm số lượng mảnh bệnh phẩm sinh thiết dương tính trong tổng số 6 mảnh đã sinh thiết (n=48).
Sinh thiết 6 mảnh tại 2 thùy tuyến: < 3 mảnh sinh thiết dương tính 8/48 BN (16,67%), trên 3 mảnh dương tính 31/48 BN (64,58%), 6 mảnh dương tính 20/48 BN (41,67%).
3.3.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT)
3.3.5.1. Kết quả chụp CT
Bảng 3.29. Biến đổi trên CT (n=98)
Kết quả chụp CT n Tỷ lệ (%)
Không phát hiện bất thường 5 5,10
Không đồng nhất, giảm tỷ trọng 23 23,46
Xâm lấn 87 88,77
Hạch 18 18,36
Di căn xa 24 24,48
Chụp cắt lớp 98/138 trường hợp: chẩn đoán dương tính 93/98 BN chiếm tỷ lệ 94,9%. Tỷ lệ phát hiện xâm lấn cao nhất 88,77%, thay đổi về tỷ trọng trong tuyến 23,46%, di căn hạch 18,36%, di căn xa 24,48%.
Biểu đồ 3.6. Kết quả chụp CT
3.3.5.2. Kết quả chụp CT với PSA và độ mô học
Bảng 3.30.Kết quả chụp CT, PSA, và độ biệt hóa (n=98)Độ biệt Độ biệt
hóa
Cao Vừa Thấp Không rõ
CT + CT - CT + CT - CT + CT - CT + CT - < 4 0 0 0 0 0 0 0 0 4 - 10 1 (11,11) 0 0 0 0 0 0 0 10,1 - 20 3 2 0 0 0 0 1 0
(33,33) (66,67) (100) p > 0,05 20,1- 50 5 (55,56) 1 (33,33) 17 (29,82) 1 (50,0) 2 (7,69) 0 0 0 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 50 0 0 40 (70,18) 1 (50,0) 24 (92,31) 0 0 0 > 0,05 < 0,01 Tổng 9 (9,18) (3,06)3 (58,16)57 (2,04)2 (0,81)26 0 (1,02)1 0
Độ biệt hóa tế bào cao, nếu PSA < 10ng/ml: tỷ lệ phát hiện ra bệnh 11,11%, không có sự khác biệt về chẩn đoán dương tính và âm tính với P > 0,05).
Độ biệt hóa tế bào vừa, PSA: 20 - 50 ng/ml, tỷ lệ chụp cắt lớp dương tính 29,82% (P > 0,05).
Tỷ lệ chụp cắt lớp dương tính tăng lên rõ rệt nếu u có độ biệt hóa tế bào thấp và PSA > 50 ng/ml, tỷ lệ này là 92,31%. Sự khác biệt về chẩn đoán dương tính và âm tính có ý nghĩa với P < 0,01
3.3.5.3. Biến đổi trên CT với độ mô học và PSA
Bảng 3.31. Biến đổi trên CT, độ biệt hóa và PSA
Kết quả CT Chỉ tiêu Tỷ trọng n (%) Xâm lấn n (%) Hạch n (%) Di căn xa n (%) P Độ biệt hóa Cao 1 (4,35) 9 (10,34) 1 (5,56) 2 (8,33) > 0,05 Vừa 15 (65,22) 54 (62,07) 11 (61,11) 13 (54,17) > 0,05 Thấp 7 (30,43) 22 (25,29) 6 (33,33) 9 (37,5) > 0,05 Không rõ 2 (2,30) P Pvt-c< 0,001 Pvt-c< 0,001 Pvt-c< 0,001 Pvt-c<0,001 PSA (ng/ml)
Kết quả CT Chỉ tiêu Tỷ trọng n (%) Xâm lấn n (%) Hạch n (%) Di căn xa n (%) P < 4 0 0 0 0 4 – 10 0 1(1,16) 0 1 (4,17) > 0,05 10,1 – 20 0 4(4,65) 1 (5,56) 0 > 0,05 20,1 – 50 5 (21,74) 22 (25,58) 3 (16,67) 7 (29,17) > 0,05 > 50 18 (78,26) 59 (68,60) 14 (77,78) 16 (66,67) > 0,05 P < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Tỷ lệ phát hiện ra các tổn thương của chụp cắt lớp vi tính thấp khi PSA thấp, nếu PSA < 20ng/ml: không phát hiện được các thay đổi về tỷ trọng tuyến, xâm lấn 5,81%, di căn hạch 5,56%, di căn xa 4,17%, chụp cắt lớp vi tính có hiệu quả rõ rệt khi PSA tăng cao: PSA > 50 ng/ml, tỷ lệ có bất thường về tỷ trọng trong tuyến 78,26%, xâm lấn 68,60%, di căn hạch 77,78%, di căn xa 66,67%. Sự khác biệt về sự phát hiện các tổn thương ở 2 mức PSA này có ý nghĩa với P < 0,001 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Độ biệt hóa tế bào cũng là một yếu tố ảnh hưởng, độ biệt hóa tế bào cao: thay đổi về tỷ trọng tuyến 4,35%, xâm lấn 10,34%, di căn hạch 5,56%, di căn xa 8,83%, nhưng nếu vừa và thấp: thay đổi tỷ trọng 95,65%, xâm lấn 87,36%, di căn hạch 94,44%, di căn xa 91,67%. Sự khác biệt có ý nghĩa về sự phát hiện các tổn thương giữa độ biệt hóa cao với vừa và thấp (P < 0,001)
3.3.6. Xạ hình xương 3.3.6.1. Kết quả xạ hình xương Bảng 3.32.Kết quả xạ hình xương (n=99) Xạ hình xương n Tỷ lệ (%) Dương tính 69 69,7 Âm tính 30 30,3 Tổng 99 100
Xạ hình xương dương tính 69/99 BN (69,7%), biểu hiện tình trạng BN đến muộn là phổ biến, trong đó di căn xương chậu chiếm tỷ lệ cao nhất 30,88%, cột sống 30,15%, tiếp theo đó là các vị trí khác đùi 11,03%, sườn 27,21% (Biểu đồ 3.8).
3.3.6.2. Kết quả xạ hình xương và X.quang xương
Biểu đồ 3.7. Kết quả xạ hình xương và X.quang
Tỷ lệ phát hiện di căn xương của xạ hình xương 69,7%, cao hơn so với chụp XQ xương 28,7%
3.3.6.3. Kết quả xạ hình xương với độ mô học, PSA và mức độ u (T)
Bảng 3.33.Kết quả xạ hình xương, độ biệt hóa, PSA và TXạ hình Xạ hình xương Dương tính Âm tính n % n % Độ biệt hóa Cao 6 8,69 7 23,33 < 0,01 Vừa 45 65,22 15 50,0 > 0,05 Thấp 18 26,07 8 26,67 > 0,05 P Pv-t < 0,001 Pv,t-c< 0,001 Pv-c,t < 0,05 χ2 = 4,21; P = 0,12 Tỷ lệ %
Xạ hình xương Dương tính Âm tính P n % n % PSA (ng/ml) < 4 0 0 0 0 > 0,05 4 – 10 1 1,45 0 0 > 0,05 10,1 – 20 4 5,80 3 10,0 > 0,05 20,1 – 50 15 21,74 13 43,33 < 0,05 > 50 49 71,01 14 46,67 < 0,01 P P5-4,3,2,1 < 0,001 P4,5-3 < 0,001 χ2 = 73,19; P = 0; OR = 1,57 T T1-2 14 20,29 11 36,66 > 0,05 T3 15 21,74 10 33,33 > 0,05 T4 40 57,97 9 30,0 > 0,05 P T4 - T3 < 0,001 T4 – T1-2 < 0,001 > 0,05 χ2 = 7,21; P = 0,06
Độ biệt hóa tế bào cao, xạ xương dương tính thấp 8,69%, nhưng nếu biệt hóa vừa và thấp, xạ xương dương tính nhiều hơn 91,31% (P < 0,001). PSA < 10 ng/ml, dương tính 1,45% (P > 0,05), tỷ lệ này tăng rõ khi PSA > 50 ng/ml - 71,01% (P < 0,01). Xạ hình xương có kết quả dương tính cao hơn trên bệnh
nhân có PSA cao (OR = 1,57). Đối với mức độ xâm lấn của u: T1-2 - 20,29%
nhưng nếu ở T3-4 - 79,71%. Xạ xương dương tính thấp hơn khi u còn khu trú
trong tuyến, độ biệt hóa tế bào cao và PSA < 10ng/ml, sự khác biệt có ý nghĩa với P < 0,001.
Bảng 3.34. PSA, độ biệt hóa và di căn xương
Độ biệt
hóa Cao Vừa Thấp
Xương (+) Xương (-) Xương (+) Xương (-) Xương (+) Xương (-)
< 4 1 (16,67) 0 0 0 0 0
Độ biệt hóa PSA
(ng/ml)
Cao Vừa Thấp
Xương (+) Xương (-) Xương (+) Xương (-) Xương (+) Xương (-)
p > 0,05 10,1 - 20 2 (33,33) 3 (50,0) 1 (2,22) 0 0 0 20,1 - 50 2 (33,33) 3 (50,0) 12 (26,67) 8 (53,33) 1 (5,56) 1 (12,5) p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 50 0 0 32 (71,11) 7 (46,67) 17 (94,44) 7 (87,5) < 0,05 < 0,05 Tổng 6 (6,12) 6 (6,12) 45 (45,92) (15,31)15 18 (18,37) 8 (8,16)
U có độ biệt hóa cao, ở mức PSA 4 ÷ 10 ng/ml: di căn xương 16,67% (P > 0,05), u có độ biệt hóa tế bào vừa ở mức PSA từ 10 ÷ 50 ng/ml: tỷ lệ này 28,89% (P > 0,05). Nếu độ biệt hóa tế bào thấp và nồng độ PSA huyết thanh cao, nguy cơ di căn xương tăng lên rõ rệt. Quy luật này càng thấy rõ khi PSA > 50 ng/ml: độ biệt hóa tế bào vừa 71,11% (P < 0,05), đặc biệt nếu độ biệt hóa tế bào thấp, tỷ lệ này 94,44% (P < 0,05).
Bảng 3.35.Phân bố di cănTT Vị trí di căn n Tỷ lệ (%) TT Vị trí di căn n Tỷ lệ (%) 1 Xương 69 100 2 Phổi 4 5,79 3 Gan 6 8,69 4 Hạch 18 26,08
Di căn xương chiếm tỷ lệ cao nhất trong các vị trí di căn của UTTTL, các vị trí di căn khác ít gặp hơn.
3.3.6.4. Vị trí di căn xương
Biểu đồ 3.8. Vị trí di căn xương
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng
4.1.1. Tuổi (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tuổi trung bình của BN: 73,80 ± 9,70. Trẻ tuổi nhất - 34 tuổi, cao tuổi nhất - 92 tuổi, lứa tuổi > 60 chiếm tỷ lệ cao nhất - 89%.
Tỷ lệ mắc UTTTL tăng dần theo tuổi, ít gặp ở lứa tuổi thanh niên, thường gặp ở độ tuổi 71 - 80: 44,93%, nếu tính ở độ tuổi 61 - 80 tỷ lệ này 63,77% (Bảng 3.1). Kết quả này không có sự khác biệt đáng kể với nghiên cứu của một số tác giả: Bertrand G [165] tuổi trung bình phát hiện bệnh: 72, Hankey [68] tỷ lệ mắc UTTTL lứa tuổi > 65: 70%. Nhiều tác giả cho rằng tỷ lệ mắc bệnh thường tăng theo tuổi, và đặc biệt cao ở lứa tuổi 60 - 80 [68], [165]. Bảng 3.1 cho thấy UTTTL gặp nhiều ở độ tuổi 61 - 80, nhưng đỉnh cao nhất là 71 - 80 tuổi.
Ở Việt Nam, chưa có một công trình nghiên cứu cụ thể nào về lứa tuổi mắc bệnh trên một diện rộng, nhưng nhiều tác giả đều công nhận UTTTL là căn bệnh chủ yếu của những người đàn ông đứng tuổi [6], [11], [14].
Số BN < 70 tuổi - 41/138 BN (29,72%), so với nghiên cứu của Riel L, 2008 - 73% có sự khác biệt đáng kể [122]. Ở các nước phát triển, việc phát hiện bệnh sớm và hạ thấp lứa tuổi chẩn đoán đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do UTTTL, xu hướng phát hiện bệnh ở độ tuổi dưới 70, đặc biệt lứa tuổi 50 - 60 đang ngày càng tăng [68], đây là lứa tuổi còn tương đối trẻ, chưa có sự giảm sút nhiều về sức khỏe, ít mắc các bệnh mạn tính, thuận lợi cho phẫu thuật, có thể điều trị khỏi. Việc phát hiện bệnh sớm ở độ tuổi này có ý nghĩa quan trọng đối với thời gian sống và chất lượng sống của người bệnh.
4.1.2. Một số yếu tố dịch tễ - lâm sàng
Những yếu tố về địa lý, môi trường, chủng tộc, sắc tộc, chế độ ăn… đã được nhắc đến trong nhiều nghiên cứu về UTTTL. Ở các nước Châu Á, bệnh này ít gặp. Nhưng ở một số nước Bắc Mỹ, Bắc Âu tỷ lệ mắc UTTTL khá cao
Từ 2002 đến 2010, trong 9.163 BN về tiết niệu được điều trị tại bệnh khoa tiết niệu Bệnh viện TƯQĐ 108, có 138 BN UTTTL, chiếm tỷ lệ 1,5% và đứng thứ 2 sau UT bàng quang 197/9163 BN (2,1%). Tỷ lệ UTTTL/ TSLTTTL là 138/1020 (13.5%).
Phần lớn các BN đến viện trong giai đoạn muộn, do trình độ hiểu biết thấp, không có ý thức đi khám chữa bệnh, không thấy được tính chất nguy hiểm của bệnh, hoặc ít có điều kiện đi khám và chữa bệnh kịp thời, để bệnh kéo dài, khi đến điều trị thì bệnh đã ở giai đoạn rất muộn. Ví dụ: BN Nguyễn Đức K 51 tuổi SHS 4832/11, tháng 11/2010 đến khám khi có RLTT, thăm trực tràng có nhân cứng tại 2 thùy tuyến, PSA huyết thanh 24,6 ng/ml, nhưng khó khăn về kinh tế, đã về nhà tự chữa. Đến ngày 15/3/11 mới quay lại bệnh viện thì bại 1/2 người dưới, bí đái, đau toàn bộ hệ thống xương đùi, chậu, cột sống, thiếu máu, suy thận, PSA > 150ng/ml, trên phim chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh UTTTL xâm lấn BQ và 2 lỗ NQ, di căn xương, phổi, hạch chậu gây chèn ép hệ thống mạch.
Trần Đức [5] nhận xét: số trường hợp UTTTL bỏ sót, do chẩn đoán nhầm TSLTTTL và phát hiện bằng GPBL sau mổ mở, bóc TTL qua BQ là 2,5%, cho thấy ngoài yếu tố hiểu biết của người bệnh khiến BN đến khám bệnh muộn, còn yếu tố của sự quan tâm y tế cộng đồng, trang thiết bị phục vụ công tác chẩn đoán của nhiều cơ sở y tế còn hạn chế nên việc phát hiện bệnh chưa có hệ thống và chưa kịp thời.
Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy, tỷ lệ UTTTL thay đổi theo vùng, chủng tộc, sắc tộc… Yin M [160] nhận thấy ở các nước Châu Á, đại diện là Trung Quốc và Nhật Bản có tần suất mắc bệnh thấp nhất thế giới - 4/100.000 (thời kỳ 1992-1995), và thời kỳ sau khi đưa PSA vào chẩn đoán sớm UTTTL - 93,8/100.000 (2001-2005). Trong khi đó tỷ lệ mắc bệnh của người Mỹ gốc Phi cao nhất, gấp 1,6 lần so với người da trắng - 280/100.000, tác giả cũng nhận thấy nhóm người Nhật di cư từ Nhật sang Mỹ tỷ lệ mắc UTTTL cao hơn tỷ lệ mắc bệnh này ở Nhật.
Tất cả những yếu tố địa lý, chế độ dinh dưỡng, môi trường đã ảnh hưởng không nhỏ đến tỷ lệ mắc UTTTL [63], [98].
Ở Việt Nam, số người đến khám bệnh vì bệnh lý tuyến tiền liệt tăng lên đáng kể hàng năm, với sự phát triển kinh tế hiện nay, mức sống của người dân tăng lên, ý thức của người bệnh cũng tăng lên, nếu như phương tiện tầm soát được trang bị tốt hơn, tỷ lệ phát hiện bệnh sớm chắc chắn tăng lên, và hiệu quả điều trị sẽ ngày càng tốt hơn.
4.1.3. Lý do vào viện
Rối loạn tiểu tiện 129/138 BN (93,48%), trong đó bí tiểu 53/138 BN (38,40%), tiểu không tự chủ 9/138 (6,52%).
Tiểu máu 16/138 BN (11,59%), đau xương 78/138 BN (56,52%). 6/138 BN (4,3%) đến viện với cả 2 triệu chứng trên, các nguyên nhân khác 8/138 BN (5,79%) (Bảng 3.2).
78/138 BN (56,5%) đến viện vì bí tiểu, tiểu máu, tiểu không tự chủ, 13/138 BN (9,42%) vì thể trạng gầy sút, thiếu máu, 6 BN (4,34%) vô niệu, cho thấy phần lớn các BN đến khám muộn, khi đã có các biểu hiện lâm sàng mức độ nặng, hầu hết đều đã có rối loạn tiểu tiện một thời gian dài trước khi đến viện, 17 BN (12,32%) do có ý thức đi kiểm tra sức khoẻ, tình cờ phát hiện ra bệnh, phù hợp với nhận xét của Đào Quang Oánh [11] và một số tác giả khác, ở nước ta các BN chỉ đến viện điều trị khi đã có triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn muộn [11], [14], [15].
Bảng 3.5 cho thấy 50/138 BN (36,57%) có bí tiểu phải thông tiểu hoặc dẫn lưu BQ trên mu trước khi vào viện, dẫn lưu BQ trên mu là giải pháp tạm thời, giải phóng BN khỏi tình trạng bí tiểu cấp hoặc mạn tính, cải thiện chức năng thận nếu có suy thận, tránh phải đặt ống thông niệu đạo kéo dài, giảm nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu do thông tiểu gây ra.
Điển hình một trường hợp đến muộn: bệnh nhân Nguyễn Trùng K, 63 tuổi, SHS 6103/07, vào viện khi UTTTL đã ở giai đoạn muộn, với triệu
chứng bí tiểu cấp, đau toàn bộ hệ thống xương đùi, chậu, cột sống, thiếu máu, suy thận, bệnh tiến triển nhanh, vào viện sau 2 ngày xuất hiện thêm phù và liệt 2 chi dưới, trên phim cắt lớp có hình ảnh di căn hạch chậu chèn ép mạch chậu. BN tử vong sau 1 tháng
Mario. A [104] cho rằng, trong UTTTL, phần lớn các tổn thương UT xảy ra ở vùng ngoại vi, có vị trí nằm cách xa niệu đạo, vì vậy các trường hợp UT giai đoạn đầu, khi u chưa xâm lấn chèn ép niệu đạo, rất hiếm khi có các triệu chứng về tiết niệu, nhưng các trường hợp đến viện giai đoạn muộn, dấu hiệu về tiết niệu lại thể hiện sự phát triển mạnh mẽ của bệnh, các triệu chứng tiết niệu biểu hiện âm ỉ hoặc rầm rộ do khối u phát triển liên tục và không ngừng, xâm lấn vào niệu đạo, bàng quang và các cơ quan lân cận gây ra các triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu trên và dưới, có thể xảy ra vô niệu dẫn đến suy thận cấp do khối u xâm lấn BQ, chèn ép lỗ niệu quản 2 bên. 6 BN (4,34%), đến viện trong tình trạng vô niệu, suy thận: ure, creatinin tăng cao, RL điện giải chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh 2 thận giãn, u xâm chiếm toàn bộ phần đáy BQ, cả 6 trường hợp này đều được phẫu thuật đưa 2 niệu quản ra da, trong đó có 1 trường hợp phải lọc máu thận nhân tạo trước khi tiến hành phẫu thuật. Bên cạnh sự cản trở lưu thông dòng tiểu, luôn kèm theo các bệnh lý khác của đường tiết niệu mà điển hình là nhiễm trùng niệu 51BN (36,95%), làm suy giảm trầm trọng chất lượng sống. Để giải quyết các vấn đề trên, nhiều tác giả đề nghị nên đặt dẫn lưu nội thận (sonde JJ) hoặc dẫn lưu thận qua da, kèm theo một chiến lược dùng kháng sinh và thuốc giảm đau hợp lý. Theo chúng tôi, đối với những trường hợp có nhiễm trùng niệu, cần làm xét nghiệm cấy khuẩn niệu, sau đó sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu xác định nguyên nhân suy thận do đái khó, bí đái cấp tính hoặc mạn tính, nên phẫu