1997 2002 Mô tả Whitmore - Jewett So sánh
T0 T0 Không có u - -
T1 T1 Có u, chưa có biểu hiện lâm
sàng, không sờ thấy, không chẩn đoán được bằng hình ảnh
A Giống TNM
T1a T1a < 5% mảnh cắt TURP có UT
Điểm Gleason ≤ 7
A1 Giống TNM
T1b T1b > 5% mảnh cắt TURP có UT
Điểm Gleason > 7
A2 Giống TNM
T1c T1c PSA máu tăng, sinh thiết
phát hiện được UT
- -
T2 T2 Sờ thấy u xâm lấn TTL B Giống TNM
T2a U xâm lấn 1 thuỳ hoặc ít hơn B1 Giống TNM
T2a U xâm lấn dưới 1/2 thuỳ tuyến
B1 U xâm lấn dưới
1/2 thuỳ tuyến, tổ chức mô lành TTL bao quanh u
T2b U xâm lấn cả 2 thuỳ tuyến B2 Giống TNM
T2b U xâm lấn trên 1/2 thuỳ tuyến
1997 2002 Mô tả Whitmore - Jewett So sánh
- T2c U xâm lấn cả 2 thuỳ tuyến B2 Giống TNM
T3 T3 U xâm lấn ra ngoài bao xơ C1 Kích thước u <
6cm
T3a T3a U lan ra ngoài bao xơ 1 bên C1 Giống TNM
T3b T3b U lan ra ngoài bao xơ cả 2
bên
C1 Giống TNM
T3c T3c U xâm lấn túi tinh C1 Giống TNM
T4 T4 U cố định hoặc lan rộng ra tổ
chức lân cận
C2 Giống TNM
T4a T4a U xâm lấn cổ bàng quang, cơ
thắt ngoài và trực tràng
C2 Giống TNM
T4b T4b U xâm lấn cơ nâng và/hoặc
cố định chặt vào thành chậu C2 Giống TNM N(+) N(+) Di căn hạch vùng D1 Giống TNM No No Không có hạch di căn - - N1 N1 Di căn hạch tại 1 vùng kích thước hạch ≤ 2cm D1 Giống TNM N2 N2 Di căn hạch tại 1 vùng Kích thước hạch > 2cm và ≤ 5cm D1 Giống TNM N3 N3 Di căn hạch nhiều, vùng kích thước hạch > 5cm D1 Giống TNM M(+) M(+) Di căn xa D2 Giống TNM Mo Mo Chưa có di căn xa - - M1 M1 Có di căn xa D2 Giống TNM
M1a M1a Chưa có di căn hạch D2 Giống TNM
M1b M1b Di căn xương D2 Giống TNM
M1c M1c Di căn xa tại nhiều vị trí D2 Giống TNM
- - - D3 Không chịu tác
động của nội tiết
*Nguồn: theo Carter H.B (2007)[32]
1.6. Chọn lựa phương pháp điều trị
Với sự gia tăng của UTTTL trong một xã hội công nghiệp phát triển thì sự lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, giảm bớt chi phí y tế một cách hợp
lý là một vấn đề quan trọng. Các nhà tiết niệu phải là người cung cấp cho bệnh nhân thông tin về mức độ bệnh, các phương pháp điều trị cùng chỉ định của nó, tránh chẩn đoán quá dẫn đến điều trị quá [63], [78], [103], [110].
* Các yếu tố quyết định chỉ định điều trị:
- Tuổi, tình trạng sức khỏe của người bệnh - Nguy cơ phát triển bệnh, bao gồm:
+ Nồng độ PSA huyết thanh
+ Giai đoạn lâm sàng (stade - TNM). + Điểm Gleason
Bảng 1.3.Hướng dẫn điều trị theo mức độ nguy cơ của Hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) và Hiệp hội Ung thư toàn cầu (NCCN)
Mức độ nguy cơ Hướng dẫn của AUA Hướng dẫn của NCCN Phát triển tại chỗ về lâm sàng:
+ Nguy cơ thấp: PSA < 10 ng/ml Gleason < 6
Giai đoạn lâm sàng: T1- T2a
+ Theo dõi, giám sát tích cực
+ Xạ trị
+ Cắt toàn bộ TTL
+Theo dõi, giám sát tích cực
+ Xạ trị
+ Cắt toàn bộ TTL (khi thời gian sống còn lại dự kiến ≥ 10 năm)
+ Nguy cơ trung bình: PSA: 10 - 20ng/ml Gleason = 7
Giai đoạn lâm sàng T2b- T2c
+ Theo dõi, giám sát tích cực
+ Xạ trị
+ Cắt toàn bộ TTL
+ Theo dõi, giám sát tích cực (khi thời gian sống còn lại dự kiến < 10 năm) + Xạ trị
+ Cắt toàn bộ TTL Nguy cơ cao:
PSA > 20ng/ml Gleason 8 - 10
Giai đoạn lâm sàng T2c-T3a
+ Theo dõi, giám sát tích cực
+ Xạ trị
+ Cắt toàn bộ TTL
+ Xạ trị + điều trị nội tiết. + Cắt toàn bộ TTL (đối với những bệnh nhân nhất định)
Phát triển tại chỗ, nguy cơ rất cao (T3b-T4)
+ Xạ trị + điều trị nội tiết.
+ Điều trị nội tiết.
+ Xạ trị + điều trị nội tiết + Điều trị nội tiết.
+ Cắt toàn bộ TTL (đối với những bệnh nhân nhất định)
Bất kỳ N nào + Xạ trị + điều trị nội tiết.
+ Xạ trị + điều trị nội tiết (Bệnh nhân có N1)
*Nguồn: theo Leonard G (2009) [94]
Ở Việt Nam, PSA được đưa vào ứng dụng trong lâm sàng từ năm 1998, đã đánh dấu 1 bước ngoặt, mang lại hiệu quả cao về chẩn đoán, điều trị và theo dõi người bệnh. Những năm gần đây, do điều kiện kinh tế ngày càng phát triển, tuổi thọ ngày càng kéo dài, UTTTL có tỷ lệ và số lượng bệnh nhân tăng lên đáng kể. Theo số liệu của Viện Ung thư Quốc gia và bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, loại UT này có tỷ lệ mắc bệnh thấp trong thập niên 90, đã chiếm hàng thứ 8 vào năm 2002 và thứ 4 vào năm 2007. Việc tiếp cận các phương tiện tầm soát và chẩn đoán hiện đại như định lượng PSA huyết thanh, siêu âm qua trực tràng, sinh thiết TTL dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng…đã đem lại cho bệnh nhân nhiều cơ hội được chẩn đoán sớm, điều trị hiệu quả, dẫn đến thời gian sống thêm và chất lượng sống tốt hơn [1], [6], [12], [13], [16].
Năm 2010, Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam đã đưa ra phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTTTL nhằm chuẩn hóa các phương pháp tầm soát, chẩn đoán và điều trị đã và đang được áp dụng tại Việt Nam. Đây là thành quả của các chuyên gia đến từ các bệnh viện trong cả nước, có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực này, giúp cho các bác sỹ lâm sàng nói chung và các bác sỹ tiết niệu nói riêng có thể ứng dụng một cách dễ dàng, hệ thống trong tình hình cụ thể của nước ta.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Nhóm bệnh nhân
138 BN được chẩn đoán xác định UTTTL dựa vào kết quả mô bệnh học, điều trị tại khoa tiết niệu Bệnh viện trung ương Quân đội 108 (BV TƯQĐ 108), từ năm 2000 - 2011. Được chia làm 2 nhóm.
- Nhóm I (hồi cứu): 40 BN được điều trị từ 11/2000 - 10/2006, nghiên cứu hồ sơ, tiêu bản mô bệnh học.
- Nhóm II (tiến cứu): 98 BN, thời gian từ 11/2006 - 7/2011.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Kết quả mô bệnh học: chẩn đoán là UTTTL.
Tất cả bệnh nhân đều được sinh thiết TTL và chẩn đoán mô bệnh học qua các mẫu bệnh phẩm sinh thiết.
Các trường hợp sinh thiết âm tính, được theo dõi và tiến hành sinh thiết lại, nếu kết quả mô bệnh học vẫn âm tính, bệnh nhân được tiếp tục chẩn đoán mô bệnh học bằng bệnh phẩm sau mổ mở hoặc mổ nội soi TTL.
- BN điều trị tại BV TƯQĐ 108.
- Hồ sơ được ghi chép đầy đủ về lâm sàng, điều trị và diễn biến trong thời gian nằm viện.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những BN chẩn đoán là UTTTL, nhưng không có kết quả mô bệnh học hoặc hồ sơ không đầy đủ về lâm sàng và diễn biến.
- Những BN không đồng ý nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát, mô tả và phân tích.
2.2.1. Nội dung nghiên cứu
* Nhóm I
- 40 BN (được điều trị từ 11/2000 - 10/2006): Nghiên cứu qua hồ sơ về
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học, các phương pháp chẩn đoán.
* Nhóm II
98 BN (thời gian từ 11/2006 - 7/2011): Nghiên cứu sinh trực tiếp thăm khám, làm các biện pháp chẩn đoán, sinh thiết bệnh phẩm và theo dõi diễn biến lâm sàng.
Căn cứ vào mục đích và hướng nghiên cứu của đề tài, đã xây dựng một mẫu bệnh án nghiên cứu để thu thập các thông tin cần thiết cho công tác nghiên cứu.
* Chung cho cả 2 nhóm
- Các tiêu bản mô bệnh học được đọc và phân độ mô học theo tiêu chuẩn của Gleason và phân loại tổn thương về khối u, hạch và di căn xa (TNM) theo tiêu chuẩn của Tổ chức Ung thư Hoa Kỳ (American Joint comitte for cancer -AJCC) và Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư (Union International Contre Cancer -UICC), năm 2002.
2.2.2. Một số đặc điểm về Lâm sàng
2.2.2.1. Tuổi
Phân loại BN theo lứa tuổi, được nghiên cứu theo các nhóm tuổi: - Nhóm tuổi < 50.
- Nhóm tuổi từ 50 đến 60 - Nhóm tuổi từ 61 đến 70 - Nhóm tuổi từ 71 đến 80 - Nhóm tuổi từ 81 đến 90
- Nhóm tuổi > 90
* Đánh giá tương quan của lứa tuổi với sự phát sinh, phát triển của UT. * Đánh giá tương quan của lứa tuổi với PSA.
* Đánh giá tương quan của lứa tuổi với kết quả sinh thiết TTL.
2.2.2.2. Lý do vào viện
Bệnh nhân đến viện do tình cờ đi kiểm tra sức khoẻ, hoặc đi khám bệnh vì một nguyên nhân khác ngoài tiết niệu.
Đối với nguyên nhân tiết niệu, các bệnh nhân được đánh giá chi tiết, tỉ mỉ tình trạng rối loạn tiểu tiện, các nguyên nhân chính về tiết niệu bắt buộc bệnh nhân phải đến khám bệnh, tình trạng tiểu máu, bí tiểu cấp, bí tiểu mạn hoặc suy thận nếu có.
Đánh giá các triệu chứng toàn thân kèm theo như mệt mỏi, gầy sút, đau xương cột sống, đùi, chậu...
* Chẩn đoán nguyên nhân vào viện dựa vào:
- Sỏi bàng quang: dựa vào siêu âm, X quang tiết niệu toàn bộ.
- Suy thận: chẩn đoán khi nồng độ creatinine máu > 120 micro- mol/l - Giãn niệu quản và đài bể thận: dựa vào siêu âm, chụp cắt lớp.
- Nhiễm khuẩn niệu: dựa vào cấy nước tiểu, kết quả dương tính khi số
lượng vi khuẩn mọc ≥ 105/ ml
- Bí tiểu: phân loại theo Reynard và Mitchell năm 1999.
+ Bí tiểu cấp: Cầu bàng quang, đau hạ vị, thông tiểu: thể tích < 800 ml + Bí tiểu mạn: còn đi tiểu được, nước tiểu dư đo bằng siêu âm > 500 ml - Di căn xương: dựa vào xạ hình xương, X quang xương
- Mức độ xâm lấn u và các di căn xa khác: dựa vào chụp cắt lớp vi tính toàn bộ hệ tiết niệu (chú ý đến gan, thận, bàng quang và hạch chậu 2 bên), phim X quang phổi.
2.2.2.3. Thời gian mắc bệnh
Tính từ khi BN xuất hiện các triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi có kết quả mô bệnh học chẩn đoán là ung thư.
2.2.2.4. Các bệnh mạn tính khác
Xác định các bệnh mạn tính toàn thân có khả năng gây ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán thông qua khai thác tiền sử hoặc phát hiện được khi làm các xét nghiệm kiểm tra trước khi vào viện.
2.2.2.5. Triệu chứng chức năng
* Các rối loạn tiểu tiện: thông qua 2 hội chứng - Hội chứng kích thích bàng quang:
+ Tiểu lắt nhắt + Tiểu gấp + Tiểu đêm
+ Tiểu không tự chủ do tiểu gấp + Tiểu số lượng ít
+ Tiểu đau - Hội chứng tắc nghẽn:
+ Chậm khởi phát + Tiểu phải rặn
+ Dòng nước tiểu yếu + Tiểu nhỏ giọt lúc kết thúc + Thời gian đi tiểu kéo dài + Bí tiểu
+ Tiểu không tự chủ do tràn * Các dấu hiệu lan tỏa toàn thân:
+ Đau xương: chậu, đùi, cột sống...
+ Các triệu chứng về trực tràng: táo bón, trĩ…
+ Các triệu chứng chèn ép hệ thống hạch chậu, gây phù nề chi dưới
2.2.2.6. Triệu chứng thực thể
* Triệu chứng toàn thân: Đánh giá xem bệnh nhân có các biểu hiện của hội chứng suy thận và ảnh hưởng của UTTTL đến chất lượng cuộc sống thông qua các biểu hiện:
+ Chán ăn. + Mất ngủ. + Gầy sút. + Thiếu máu. + Phù, da xanh, niêm mạc nhợt. + Hệ thống hạch ngoại vi * Triệu chứng tại chỗ:
+ Cầu bàng quang có hay không + Tiểu máu
+ Rung thận, chạm thận 2 bên
• Khám xương:
- Dùng nghiệm pháp ấn xương khi thăm khám xương, chú ý đặc biệt khám dọc xương đùi, xương cột sống thắt lưng và xương cánh chậu hai bên.
• Thăm trực tràng bằng ngón tay:
Chỉ định:
- Thực hiện trên tất cả các bệnh nhân nghiên cứu
Thăm trực tràng được tiến hành ngay khi bệnh nhân vào viện, các trường hợp thăm trực tràng dương tính khi có mật độ tuyến cứng, bề mặt tuyến gồ ghề hoặc có 1 nhân cứng hay nhiều nhân cứng tại 1 hoặc cả 2 thùy tuyến
- Chuẩn bị BN:
+ BN được giải thích cặn kẽ trước khi thăm khám. + Thụt tháo làm sạch đại tràng trước khi thăm khám. - Tư thế BN: BN nằm ngửa, tư thế sản khoa.
- Dùng ngón tay trỏ đưa vào trực tràng, đánh giá:
+ Kích thước TTL: ước lượng đường kính dọc và ngang. + Rãnh liên thùy TTL: xác định còn hay mất rãnh liên thùy + Xác định mật độ TTL: TLT cứng, chắc…
+ Bề mặt TTL: nhẵn hay gồ ghề
+ Xác định nhân cứng: có nhân cứng hay không, số lượng nhân cứng tại mỗi thùy tuyến.
Kết quả thăm khám trực tràng được so sánh, đánh giá tương quan với: + Nồng độ PSA huyết thanh.
+ Kết quả sinh thiết.
2.2.3. Cận lâm sàng
* Một số xét nghiệm đánh giá toàn trạng
+ Các xét nghiệm máu thường qui: - Hồng cầu
- Huyết sắc tố
- Bạch cầu - Công thức bạch cầu - Nhóm máu
- Prothrombin, máu đông - máu chảy, APTT - Nước tiểu: toàn bộ, cặn lắng.
- Cấy khuẩn niệu.
+ Xét nghiệm chức năng gan thận: - Ure, Creatinine - Đường máu - Gros, Maclagan - SGOT, SGPT - Điện giải - Protit máu
+ Chụp X quang tim phổi. + Điện tim
+ Chụp X quang toàn bộ tiết niệu
* Xét nghiệm máu đặc hiệu - PSA
Được thực hiện tại khoa khám bệnh, trước khi bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú
Đối với các trường hợp có kết quả định lượng PSA huyết thanh > 4 ng/ml, bệnh nhân sẽ được giải thích kỹ các bước chẩn đoán tiếp theo sau khi nhập viện điều trị
- Nồng độ PSA được xác định bằng kỹ thuật MEIA (microparticle enzym immuno-assay) theo nguyên lý của phương pháp EIA sandwich trên thiết bị IMX của hãng ABBOT - Hoa Kỳ, thực hiện tại BVTƯQĐ 108:
+ Định lượng PSA huyết thanh toàn phần, PSA tự do. + Đánh giá mối tương quan của PSA toàn phần với:
- Tuổi
- Kết quả sinh thiết 6 mảnh
- Số mảnh sinh thiết dương tính trên 1 bệnh nhân - Thăm trực tràng
- Siêu âm qua trực tràng - Kết quả chụp cắt lớp vi tính - Kết quả xạ hình xương - Độ mô học
- Giai đoạn phát triển của khối u
+ Lập tỷ lệ fPSA/tPSA, đánh giá mối tương quan với kết quả sinh thiết. + Xác định PSAd: lấy PSA toàn phần chia cho thể tích TTL tính trên siêu âm, đánh giá mối tương quan của PSAd với kết quả sinh thiết.
2.2.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
* Chụp XQ khung chậu Chỉ định:
- Chụp X quang xương khi có đau xương
Chụp X quang xương được thực hiện tại khoa khám bệnh, trước khi bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú, chụp bằng máy XQ thông thường.
Chụp X quang xương chậu, cổ xương đùi, cột sống nhằm đánh giá đậm độ xương, xác định di căn xương khi có nghi ngờ.
Đánh giá mối tương quan giữa kết quả chụp XQ xương và kết quả xạ hình xương
* Chụp XQ tim phổi
Chụp XQ tim phổi tại khoa khám bệnh, trước khi bệnh nhân vào viện, là xét nghiệm thường qui, đồng thời xác định di căn phổi nếu có.
* Siêu âm trên xương mu
- Máy siêu âm được sử dụng là máy GE 6800 với đầu dò 3,5 MHZ.
- Hình ảnh siêu âm cho phép đánh giá thể tích TTL một cách tương đối với 3 đường kính ngang, dọc và trước sau.
- Mật độ của TTL được xác định xem có đồng đều hay không, có một