- Số trong ngoặc chỉ %
4.2.3.1. Đánh giá sự thay đổi về tuần hoàn:
4.2.3.1.1. Tần số tim (bảng 3.31 và 3.32)
Nhịp tim trung bình sau khi khởi mê đặt máy thở là 102±23 lần/phút (tối đa 136 lần/phút, tối thiểu 69 lần/phút). Sau bơm hơi 10 phút 113±17 lần/phút, sau bơm hơi 30 phút 108±19 lần/phút, và ổn định trong suốt quá trình bơm hơi. Sau tháo hơi 108±20 lần/phút, nhịp tim này phù hợp với nhịp tim sinh lý theo lứa tuổi của trẻ [12]. So sánh giá trị trung bình của nhịp tim ở
thời điểm tr−ớc bơm hơi và các thời điểm sau bơm hơi 10 phút, 20 phút, 30 phút ....chúng tôi nhận thấy rằng:
Nhịp tim trung bình tăng là 11,3±18,5 lần /phút (sau bơm hơi 10 phút); 6±21 lần/phút (sau 30 phút), 6±20 lần/phút (sau 10 phút tháo hơi). Sự tăng này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01, thời điểm tăng cao nhất là 10 phút sau bơm hơi rồi sau đó giảm dần và ổ định. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu của các tác giả nh− Schoeffer [129], của Trần Thế Quang và Nguyễn Ngọc Anh [1,19]. Sự tăng nhịp tim này là do áp lực trong ổ bụng tăng gây kích thích hệ giao cảm [51,75,129]. Tuy nhiên, vẫn nằm trong giới hạn sinh lý của trẻ và không gây nguy hiểm cho bệnh nhân.
Nhịp tim trung bình sau tháo hơi 10 phút cao hơn so với thời điểm tr−ớc bơm hơi là 6±20 lần/phút. Giá trị nhịp tim gần nh− khơng có sự khác biệt giữa hai thời điểm với p > 0,05. Sở dĩ nhịp tim ở thời điểm này khơng tăng do có sự giảm đột ngột áp lực ổ bụng gây phản xạ của hệ phó giao cảm làm chậm nhịp tim [60,75,126]. Chính vì vậy mà trong giai đoạn này cần theo dõi chặt chẽ các thơng số về tuần hồn để có thái độ xử trí kịp thời khi mạch quá chậm.
4.2.3.1.2. Huyết áp động mạch (bảng 3.33, 3.34, 3.35, 3.36, 3.37, 3.38 )
Huyết áp động mạch tối đa, tối thiểu và trung bình sau bơm hơi 10 phút đều tăng so với tr−ớc khi bơm, giá trị huyết áp động mạch trung bình 8,19±14,5 mmHg có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, trong q trình bơm hơi HAĐM ln ln ổn định cho đến khi tháo hơi. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Anh [1]. HAĐMTB tăng 17,1±20,9 mmHg, của David A và cộng sự [53] tăng trên 20% so với ban đầu. HAĐMTB sau tháo hơi 10 phút giảm chút ít so với tr−ớc bơm hơi, sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, t−ơng đ−ơng với kết quả nghiên cứu của Cuningham AJ [51], Bazin JE [122] và Schoeffler [129] đều thấy HAĐMTB tăng ở các thời điểm sau bơm hơi. Mặc dù HAĐMTB có tăng trong quá trình
bơm hơi nh−ng ch−a gây ảnh h−ởng lớn đến huyết động và lại trở về giá trị gần nh− ban đầu sau tháo hơi 10 phút.
4.2.3.1.3. Huyết áp tĩnh mạch trung tâm (HATMTƯ) (bảng 3.39, 3.40 )
Sự thay đổi của HATMTƯ tại các thời điểm nghiên cứu đều có giá trị tăng cao so với tr−ớc lúc bơm hơi. Trong nghiên cứu của chúng tôi 26/33 bệnh nhân đ−ợc đo HATMTƯ cho thấy sau bơm hơi 10 phút HATMTƯ tăng trung bình so với tr−ớc bơm hơi là (+6,83±1,86 cmH2O) với p < 0,001. Sau 30 phút giá trị này cao ở mức (+6,5±1,69 cmH2O). Sau tháo hơi 10 phút vẫn còn cao (+1,17±1,66 cmH2O). Kết quả trong nghiên cứu này phù hợp với kết quả của Cindy ST và cộng sự [50] siêu âm qua thực quản thấy chỉ số tim giảm 13%. Theo Bazin J.E [122] thì tuần hồn trở về giảm do chèn ép mạch máu, khi áp lực bơm hơi trong ổ bụng là 5 mmHg thì áp lực nhĩ phải 12mmHg, cũng nh− các tác giả khác [37,40,50,51,60,96,117,122,123,129] đều thấy nội soi có ảnh h−ởng tới huyết động, rõ rệt nhất ở thời điểm sau bơm hơi 10 phút. Tất cả các tác giả này đều cho rằng có sự tăng huyết áp động mạch đồng thời với tăng nhịp tim và HATMTƯ ở thời gian đầu sau bơm hơi là do phản xạ của hệ giao cảm bị tác động bởi áp lực ổ bụng tăng gây cản trở tuần hoàn trở về và tiền gánh giảm.
Tóm lại : Về mặt tuần hồn có sự thay đổi rõ rệt sau bơm hơi 10 phút (thời điểm T2) sau đó ổn định dần trong suốt q trình bơm hơi và trở về giá trị gần nh− ban đầu (khởi mê) ở thời điểm tháo hơi sau 10 phút, riêng đối với HATMTƯ mức độ tăng là có ý nghĩa ngay cả ở thời điểm sau tháo hơi 10 phút (với p < 0,01). Nh− vậy, tuy ch−a có tai biến nào xảy ra trong nghiên cứu của chúng tơi, nh−ng việc HATMTƯ tăng khi bơm hơi có lúc tới > 20 cmH2O cần hết sức chú ý trong việc theo dõi tuần hoàn và hạn chế truyền dịch do đặc điểm của mổ nội soi ít khi mất máu.
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tơi cho thấy giá trị trung bình của SpO2 từ lúc khởi mê cho đến suốt quá trình bơm hơi và tháo hơi hầu nh− khơng có sự thay đổi, giá trị SpO2 tại tất cả các thời điểm nghiên cứu đều rất cao (97-99%). Cũng nh− giá trị PaO2 trong tại tất cả các thời điểm nghiên cứu đều rất cao từ 248±97,7 mmHg đến 258±125,98 mmHg, điều đó chứng tỏ: việc gây mê nội khí quản với hệ thống kín có vơi soda và các thơng số cài đặt tr−ớc nh− thể tích l−u thơng khí (Vt) là 10ml/kg, tần số thở là 12 l/phút cho trẻ > 1 tuổi và 20 l/phút cho trẻ < 1 tuổi, tỷ lệ I : E là 1 : 2, tỷ lệ FiO2 là 50% và l−u l−ợng khí là 1 lít/phút ln bảo đảm mức bão hồ oxy (SpO2) cũng nh− PaO2, đặc biệt ở các bệnh nhân này th−ờng chức năng trao đổi khí của phổi còn tốt nên việc bơm CO2 vào ổ bụng cũng ít bị ảnh h−ởng tới chức năng trao đổi khí. Duy trì tuần hồn ổn định, khơng có tụt huyết áp, khơng có rối loạn nhịp tim. Vì vậy tất cả các BN đều có độ bão hồ oxy (SpO2) và PaO2 trong máu rất cao. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với phân tích của Schoeffler [129] chỉ cần để FiO2 khoảng 50% là đảm độ bão hoà oxy trong máu động mạch tốt. Tuy nhiên có thể Vt và tăng tần số thở (f) để tránh sự tăng áp lực lồng ngựckhi bơm hơi do đó tuần hồn ít bị ảnh h−ởng.