- Có mổ cũ các tạng trong ổ bụng.
2.2.1.4. Kỹ thuật mổ một số bện hở trẻ em
2.2.1.4.1. Kỹ thuật mổ cắt ruột thừa nội soi
* Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân nằm ngửa, dọc theo bàn mổ - Đặt sụng bàng quang, sụng dạ dày.
- Phẫu thuật viên (PTV) đứng bên trái bệnh nhân, ng−ời phụ đứng bên phải phẫu thuật viên, ng−ời phụ dụng cụ đứng cạnh bên trái phẫu thuật viên. Màn hình đặt đối diện phẫu thuật viên.
- Trong viêm ruột thừa th−ờng sử dụng 3 Trocar có thể 2 trocar: + Trocar 10 mm đặt ở rốn cho ống soi.
+ 1 trocar 5 mm đặt giữa rốn và x−ơng mu, 1 trocar 5 mm đặt mạng s−ờn phải.
* Kỹ thuật cắt ruột thừa trong ổ bụng
Kỹ thuật gồm các b−ớc nh− sau :
+ Cắt mạc treo ruột thừa : Dùng một kẹp dụng cụ 5 mm đ−a qua Trocar 5 mm ở hố chậu phải nâng ruột thừa lên để bộc lộ mạc treo ruột thừa. Mạc treo cùng với mạch máu đ−ợc đốt và cắt bằng móc và kẹp l−ỡng cực.
+ Cắt ruột thừa : Dùng chỉ Endoloop buộc sát gốc ruột thừa, dùng một nơ nữa hay một Clip cặp ruột thừa ở cách nơ chỉ thứ nhất 15 mm, cắt ruột thừa giữa hai nơ chỉ và cách nơ phía gốc ít nhất 5 mm để khỏi tuột, có thể dùng Clip thay vì chỉ Endoloop nh− trên. Không vùi mỏm ruột thừa.
+ Đ−a ruột thừa ra ngồi : Nếu ruột thừa có đ−ờng kính d−ới 5 mm thì kéo trực tiếp qua Trocar. Nếu ruột thừa từ 5 mm trở lên thì đ−a vào một túi chun dụng hay ngón cái của một chiếc găng vơ khuẩn rồi lấy ra khỏi ổ bụng.
+ Tháo hơi ổ bụng và đóng các vết mổ.
* Kỹ thuật cắt ruột thừa ngoài ổ bụng :
Sau khi đã thăm dị xác định ruột thừa, bóc tách gỡ dính, đ−a ruột thừa và mạc treo ruột thừa ra ngồi qua trocar 10 mm ở rốn, sau đó tiến hành cắt ruột thừa và mạc treo ruột thừa theo ph−ơng pháp cổ điển.
Sau khi cắt xong, cầm máu, đ−a manh tràng lại vào ổ bụng.
* Rửa ổ bụng : Bằng NaCl 9 0/00 + Betadin khi có viêm phúc mạc.
* Đặt dẫn l−u : Khi có viêm phúc mạc.
2.2.1.4.2. Kỹ thuật mổ phình đại tràng bẩm sinh nội soi
Bệnh nhân nằm ngửa theo chiều ngang của bàn mổ, có độn ở mơng, hai chân buông thõng. Đặt sông bàng quang, sông dạ dày. Phẫu thuật viên đứng phía đầu bệnh nhân, ng−ời phụ dụng cụ đứng cạnh bên trái phẫu thuật viên và ng−ời cầm camera đứng bên phải và hơi ra sau phẫu thuật viên. Màn hình thứ nhất đặt tr−ớc đối diện phẫu thuật viên.
Đặt 1 troca 5mm tại rốn cho ống soi. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ d−ới 3 tháng có khoảng cách từ rốn đến x−ơng mu ngắn, vị trí đặt trên rốn khoảng 2cm. Đặt 1 troca 5mm ở hố chậu phải, 1 ở hố chậu trái và 1 troca 3mm ở nếp lằn bụng lệch về bên phải khoảng 2cm so với đ−ờng giữa.
Sinh thiết trực tràng chỗ hẹp nghi vơ hạch và đại tràng nơi cho là bình th−ờng, gửi giải phẫu bệnh để làm sinh thiết lạnh. Bóc tách trực tràng cho đến d−ới nếp gấp phúc mạc khoảng 2cm. Giải phóng đại tràng xích ma và đại tràng trái.
Dùng van Lonstar mở rộng hậu mơn. Rạch vịng quanh niêm mạc trên đ−ờng răng l−ợc khoảng 5mm. Bóc tách niêm mạc khỏi lớp thanh cơ dài khoảng 5-6cm. Phẫu tích đi ra ngồi thành trực tràng để tiếp nối với đ−ờng
phẫu tích từ đ−ờng bụng. Kéo đại tràng qua hậu môn. Cắt bỏ đại tràng vô hạch và đại tràng dãn thành dày, cắt để lại 1,5cm ống thanh cơ từ đ−ờng răng l−ợc. Nối đại tràng với ống hậu môn 1 lớp mũi rời bằng PDS 5/0. Đặt sông Foley số 24 qua miệng nối vào đại tràng.
Kiểm tra lại ổ bụng. Rửa sạch tiểu khung. Đặt dẫn l−u Douglas. Rút các trocar, khâu lại các lỗ đặt trocar.
2.2.1.4.3. Kỹ thuật mổ hạ tinh hoàn trong ổ bụng bằng nội soi
- Bệnh nhân đ−ợc gây mê nội khí quản, t− thế nằm ngửa, đầu thấp, có đặt sơng bàng quang. Phẫu thuật viên đứng đối diện với bên bệnh lý, ng−ời phụ bên phải PTV và ng−ời đ−a dụng cụ bên trái PTV.
- Sau khi rạch da, cân phúc mạc ngang qua rốn, đặt troca 5mm qua vết rạch vào ổ bụng.
- Bơm CO2 với áp lực từ 8 →10 mmHg.
- Đặt ống kính 5mm O0 để quan sát ổ bụng tìm tinh hồn, đánh giá xem tinh hồn, mạch máu, ống tinh đi vào ống bẹn hay không, ống phúc tinh mạc cịn mở hay đã đóng kín. Nếu đã đóng kín thì kiểm tra xem mạch máu tinh hồn tận cùng ở đâu. Khi thấy mạch máu tinh, ống dẫn tinh tận cùng ở lỗ bẹn sâu và khơng tìm thấy tinh hồn đó là các tr−ờng hợp tinh hồn đã biến mất trong thời kì bào thai (Vanishing testis). Trong tr−ờng hợp này kết thúc cuộc mổ và coi nh− cuộc mổ là soi để chẩn đoán.
Nếu nhìn thấy tinh hồn cần đánh giá xem có khả năng hạ tinh hoàn ngay hay phải sử dụng kỹ thuật Fowler-Stephens hai thì. Có thể hạ ngay nếu tinh hoàn nằm cách lỗ bẹn sâu khoảng ≤1 cm, khi tinh hoàn nằm cao hơn cần phải sử dụng kỹ thuật Fowler - Stephens hai thì.
Đẩy nhẹ tinh hoàn vào ổ bụng, đặt thêm 2 troca 5mm ở điểm Mac -Burney
bên phải và trái.
Cặp và cắt dây kéo tinh hồn.
Bóc tách bó mạch tinh : Dùng kéo bóc tách mở dọc phúc mạc phía tr−ớc bó mạch tinh. Giải phóng bó mạch càng cao càng tốt.
Giải phóng ống dẫn tinh : Mở phúc mạc hai bên dọc theo ống dẫn tinh cách ống dẫn tinh khoảng 5mm. Giải phóng ống dẫn tinh sát đáy bàng quang đủ chiều dài để hạ tinh hồn.
Rạch da đáy bìu : Bóc tách da bìu ra khỏi cơ dartos tạo thành khoang chứa tinh hoàn. Dùng 1 panh đ−a qua lỗ bẹn xuống đáy bìu chọc qua tổ chức d−ới da và cơ Dartos. Mở rộng lỗ này đủ để tinh hoàn chui qua. Dùng một mẩu dây ngắn cặp giữa 2 panh 1 panh đ−a từ ổ bụng xuống 1 panh từ phía bìu lên. Kéo mẫu dây vào trong ổ bụng dẫn đ−ờng để luồn panh từ phía bìu qua lỗ bẹn sâu vào trong ổ bụng. Cặp dây kéo tinh hoàn, kéo tinh hoàn xuống khoang chứa tinh hồn ở bìu, cố định tinh hồn, khâu da.
Kỹ thuật Fowler-Stephens hai thì : Khi dự đốn khơng đủ chiều dài mạch máu để hạ ngay thì áp dụng ph−ơng pháp Fowler- Stephens hai thì;
Thì 1 tìm cặp cắt mạch tinh.
Thì 2 sau 6 tháng mổ hạ tinh hồn với kỹ thuật mơ tả ở trên.
2.2.1.4.4. Kỹ thuật mổ nội soi chữa thốt vị hồnh
Bệnh nhân đ−ợc đặt t− thế nghiêng 90o sang bên không bị bệnh với đầu cao. Phẫu thuật viên đứng phía đầu bệnh nhân, ng−ời cầm camera đứng bên phải và hơi ra sau phẫu thuật viên. Ng−ời phụ dụng cụ đứng cạnh bên trái phẫu thuật viên, màn hình đối diện tr−ớc phẫu thuật viên phía chân BN. Trocar 5mm thứ nhất đ−ợc đặt ở khoang liên s−ờn 3 đ−ờng nách giữa để đ−a camera vào, 2 trocar 5mm đặt ở khoang 4 của đ−ờng nách tr−ớc và đ−ờng nách sau. Khi cần thiết sẽ đặt thêm trocar 3mm. Khí CO2 bơm vào với áp lực 2–4 mmHg
đủ để duy trì phẫu tr−ờng. Đối với sơ sinh đang phải sử dụng máy thở cao tần thì tần số nhịp thở nên đặt ở mức từ 80 – 100 lần/phút là tốt nhất để thực hiện phẫu thuật.
Sau khi đẩy nội dung thoát vị trở lại ổ bụng, khâu lại lỗ khuyết của cơ hồnh bằng chỉ khơng tiêu 2/ 0 hoặc 3/ 0, mũi rời. Khi mép của cơ hồnh khơng đủ khâu phải khâu qua thành ngực, nút chỉ đ−ợc dấu d−ới da thành ngực. Cuối cùng đặt dẫn l−u lồng ngực và rút dẫn l−u sau 24 tiếng nếu kiểm tra phim chụp x-quang ngực bình th−ờng.
2.2.1.4.5. Kỹ thuật mổ cịn ống thơng động mạch nội soi
Bệnh nhân sau khi đ−ợc tiến hành thơng khí một phổi đặt nằm nghiêng
phải 90o có độn ngực, phẫu thuật viên đứng phía sau l−ng bệnh nhân (tức là bên trái bệnh nhân lúc ch−a đổi t− thế), ng−ời phụ cầm Camera đứng bên phải hơi ra sau phẫu thuật viên và ng−ời đ−a dụng cụ bên trái PTV, màn hình đối diện tr−ớc phẫu thuật viên. Bốn đ−ờng rạch nhỏ đ−ợc sử dụng cho 3 trocar và 1 dụng cụ vén phổi (2 trocar 5mm trên đ−ờng nách giữa và đ−ờng nách sau qua liên s−ờn 5 để sử dụng cho 2 forcep và kìm cặp clip. Camera đ−ợc sử dụng qua 1 trocar đặt ở liên s−ờn 6 đ−ờng nách sau, có thể sử dụng trocar 5mm hoặc 10mm tuỳ theo cân nặng của bệnh nhân. Dụng cụ vén phổi đ−ợc đặt qua khoang liên s−ờn 2 ngay d−ới hõm nách).
Sau khi các dụng cụ nội soi đ−ợc đ−a vào vị trí, thuỳ trên của phổi trái đ−ợc vén lên bộc lộ màng phổi trung thất. Màng phổi trung thất phía trên của ống động mạch đ−ợc mở đủ rộng, các thành phần xung quanh của ống động mạch đ−ợc bóc tách kỹ, l−u ý tránh làm tổn th−ơng tới dây thần kinh thanh quản quặt ng−ợc. ống động mạch đ−ợc cặp bằng 2 clip số 5 hoặc số 10, cả 2
tuỳ theo kích th−ớc của ống. Sau khi kiểm tra cầm máu và kiểm tra vị trí của các clip, các trocar đ−ợc rút bỏ, đặt dẫn l−u khoang màng phổi hút liên tục với
áp lực âm 10cm n−ớc. Trong q trình mổ áp lực khí th−ờng để từ 3mmHg đến 7mmHg giúp cho phẫu tr−ờng đủ rộng dễ dàng quan sát.
2.2.1.4.6. Kỹ thuật mổ nội soi chữa viêm mủ màng ngoài tim
Phẫu thuật cắt màng ngoài tim để chữa viêm mủ màng ngoài tim. Bệnh nhân đ−ợc đặt nằm nghiêng phải 30 độ. Phẫu thuật viên đứng trái bệnh nhân, ng−ời phụ cầm Camera đứng bên phải hơi ra sau phẫu thuật viên và ng−ời đ−a dụng cụ bên trái PTV, màn hình đối diện tr−ớc phẫu thuật viên. Trocar thứ nhất 5mm hoặc 10mm đặt ở khoang liên s−ờn 5 đ−ờng nách giữa để camera. Trocar thứ hai và thứ ba 5mm đ−ợc đặt ở khoang liên s−ờn 3 và 7 đ−ờng nách tr−ớc để dụng cụ phẫu thuật. Khí CO2 bơm vào duy trì với áp lực 2 – 4 mmHg. Cắt mở cửa sổ màng ngoài tim, hút dịch mủ ở khoang màng ngoài tim. Màng ngoài tim đ−ợc cắt bỏ rộng tối đa bắt đầu từ dây thần kinh hoành trái tới bờ phải của x−ơng ức, để lộ phần tr−ớc tim, đặc biệt gốc các mạch máu lớn và mỏm tim phải đ−ợc tự do hoàn toàn. Lấy bỏ tổ chức viêm và cặn mủ, giải phóng lớp màng viêm dính chặt vào tim. Rửa khoang màng ngoài tim bằng dung dịch Natriclorua 9‰. Đặt dẫn l−u kín khoang màng phổi trái qua lỗ trocar d−ới, hút với áp lực 6 cmH2O.
2.2.1.4.7. Kỹ thuật mổ nội soi cắt hạch thần kinh giao cảm ngực chữa ra mồ hôi tay
Chữa ra mồ hôi tay phải cắt hạch thần kinh giao cảm ở cả hai bên cạnh cột sống ngực, nên việc nội soi phải đ−ợc thực hiện qua khoang lồng ngực hai bên. Kỹ thuật nội soi cho hai bên hoàn toàn giống nhau.
Bệnh nhân đ−ợc nằm ngửa, kê cao vai, dang hai tay ngang vai, nghiêng bàn 20 - 30 độ sang đối diện từng bên một mỗi khi cắt hạch ( khi cắt hạch thần kinh giao cảm bên phải thì để BN nghiêng bên trái và ng−ợc lại), phẫu thuật viên đứng cùng bên cần cắt hạch thần kinh giao cảm, ng−ời phụ bên phải và ng−ời đ−a dụng cụ bên trái PTV. Đ−ờng vào ngực qua 3 cửa sổ :
- 1 trocar 5mm qua liên s−ờn 6 đ−ờng nách giữa để đ−a camera, rồi bơm khí CO2 với áp lực từ 2 – 4 mmHg.
- 1 trocar 5mm qua liên s−ờn 7 đ−ờng nách tr−ớc và 1 trocar 5mm qua hố nách phía tr−ớc để đ−a dụng cụ phẫu thuật và vén phổi.
Vén phổi tìm thấy chuỗi hạch thần kinh giao cảm giống nh− sợi dây điện màu trắng, chạy dọc cạnh cột sống cách bờ cột sống khoảng 1cm. Tiến hành đốt cắt hạch giao cảm ở 3 vị trí T2, T3 và T4 ngay trên thân của cung s−ờn. Cho nở phổi, đuổi khí ra khỏi khoang lồng ngực và rút dần các trocar khỏi lồng ngực, trocar có camera rút cuối cùng, khơng cần đặt dẫn l−u khoang lồng ngực. Kết thúc nội soi một bên, tiến hành cắt chuỗi hạch thần kinh giao cảm bên đối diện với kỹ thuật nh− trên.
2.2.1.4.8 Kỹ thuật mổ nội soi cắt thận phụ trong thận niệu quản đôi
T− thế bệnh nhân nghiêng 90 độ về bên thận không bệnh lý, phẫu thuật viên đứng đối diện với bên bệnh lý, ng−ời phụ bên phải và ng−ời đ−a dụng cụ bên trái PTV. 3 trocar đặt theo thứ tự sau:
- 1 trocar 10mm ngang trên rốn bên thận bệnh lý để camera. - 1 trocar 5mm d−ới s−ờn đ−ờng giữa đòn.
- 1 trocar 5mm hố chậu đ−ờng nách tr−ớc.
Giải phóng góc đại tràng bộc lộ cực d−ới thận, phẫu tích bộc lộ 2 niệu
quản tách niệu quản phụ (giãn) ra khỏi niệu quản lành. Cắt đôi niệu quản bệnh
lý, bóc tách phần niệu quản bệnh lý lên bể thận, luồn niệu quản lên sau bó
mạch thận. Cặp cắt bó mạch của đơn vị thận trên (đơn vị thận phụ bệnh lý).
Cắt bỏ đơn vị thận trên ngang mức bể thận. Cắt bỏ tiếp phần d−ới của niệu
quản phụ tới sát bàng quang. Kiểm tra chảy máu, rửa ổ bụng và kết thúc nội
soi.
Bệnh nhân với t− thế nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng đối diện với bên bệnh lý, ng−ời phụ bên phải PTV và ng−ời đ−a dụng cụ bên trái PTV. Sử dụng 3 trocar :
- 1 trocar 10mm qua rốn cho camera 10 mm, rồi bơm khí CO2 với áp lực từ 10 đến 12 mmHg.
- 1 trocar 5mm trên x−ơng mu lệch sang bên đối diện so với tổn th−ơng, tức là nếu tổn bên phải thì phải đặt trocar này trên x−ơng mu lệch sang trái và đặt 1 trocar 5mm thứ ba ngang trên rốn cùng bên tổn th−ơng, hai trocar này để dụng cụ phẫu thuật.
- Kỹ thuật chữa giãn tĩnh mạch tinh : Phẫu tích bộc lộ bó mạch thừng
tinh trong ổ bụng, càng cao càng tốt. Tìm tách riêng tĩnh mạch là tốt nếu khơng có thể cặp clip hoặc buộc chỉ thắt tồn bộ bó mạch tinh cũng đ−ợc. Kết thúc nội soi.
2.2.1.4.10. Kỹ thuật mổ nội soi cắt các khối u mạc treo và mạc nối
- Bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng đối diện với bên có u, ng−ời phụ bên phải và ng−ời đ−a dụng cụ bên trái PTV. Thông th−ờng sử dụng 3 trocar : 1 trocar 10mm ở trung âm của ổ bụng, th−ờng ở rốn để camera và 2 trocar 5mm cho dụng cụ phẫu thuật đ−ợc đặt hai bên trocar 10mm, tuỳ theo vị trí khối u mà hai trocar này cùng với trocar 10mm tạo thành một tam giác cân đỉnh là camera nhìn thẳng vào khối u qua đ−ờng phân giác.
- Phẫu tích : Hút dịch tr−ớc rồi cắt vỏ nang, có thể kéo vỏ nang ra cắt ở rốn. Sau cắt nang phải rửa và hút hết dịch ổ bụng. Kết thúc nội soi.
2.2.1.4.11. Kỹ thuật mổ nội soi cắt u nang buồng trứng.
Bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng đối diện với bên bệnh lý, ng−ời phụ bên phải và ng−ời đ−a dụng cụ bên trái PTV. Sử dụng 3 trocar :
- 1 trocar 5mm trên x−ơng mu lệch sang bên đối diện so với tổn th−ơng và đặt 1 trocar 5mm thứ ba ngang trên rốn cùng bên tổn th−ơng, hai trocar này để dụng cụ phẫu thuật.
- Phải quan sát kiểm tra buồng trứng hai bên tr−ớc khi cắt nang. Nếu u nang ở cả hai bên buồng trứng hoặc nang nhỏ ở một bên mà vẫn còn thấy tổ chức buồng trứng, phải đặt vấn đề bảo tồn buồng trứng, chỉ phẫu tích cắt nang để lại vòi trứng và tổ chức buồng trứng. Nếu nang chỉ ở một bên buồng trứng và căng to khơng cịn thấy tổ chức buồng trứng hoặc là teratome thì có thể cắt bỏ cả u, nang và vịi trứng cùng bên.
- Kỹ thuật cắt bỏ u nang buồng trứng : Phẫu tích cuống nang, clip mạch
