CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.2.2.5. Chương trình nẹp sau bó bột
Là một bước hết sức quan trọng quyết định sự thành công của phương pháp khi theo dõi lâu dài. Theo Ponseti I. [89], nẹp giạng nên được mang 24/24 giờ trong 3 tháng đầu tiên, sau đó mang nẹp 12 giờ ban đêm và 2-4 giờ giữa ngày, nẹp được mang đến khi trẻ được 3-4 tuổi. Báo cáo đầu tiên của
Ponseti I. vào 1963 [90] về 67 bệnh nhân nhỏ hơn 6 tháng cho thấy sự chỉnh sửa ban đầu nhanh chóng và đạt yêu cầu trong đại đa số các trường hợp (83%) với các biến chứng không đáng kể. Tuy vậy có một tỷ lệ tái phát khá cao (56%) do không tuân thủ quá trình mang nẹp Denis Browne và những trường hợp này được điều trị thành công với nắn chỉnh bằng tay bó bột lại, chuyển gân chày trước hoặc cả hai. Ponseti I. cho rằng, bàn chân được dang trên thanh ngang để duy trì tư thế dang xương gót và phần bàn chân trước sẽ ngăn cản tái phát, thanh nẹp lồi nhẹ ra phía trước tạo nên độ gập lưng bàn chân cộng với việc 2 gối được tự do giúp duy trì sự kéo giãn cơ bắp chân và gân gót.
Chúng tôi chủ trương sử dụng máng bột sợi thủy tinh đùi bàn chân (hình 2.7) hoặc nẹp giạng Denis Brown tự chế (hình 2.8). Thời gian đầu chúng tôi chưa có nẹp giạng Denis Brown nên trẻ được mang máng bột đùi bàn chân tư thế gập lưng và dang bàn chân. Nẹp giạng tự chế của chúng tôi lúc đầu được sử dụng cho những trẻ ≥ 4 tháng tuổi, gặp một số hạn chế về kỹ thuật khi làm giày cho những trẻ còn quá nhỏ, bàn chân dễ tuột khỏi giày, gần đây chúng tôi đã làm giày cho trẻ nhỏ hơn, thậm chí là 1 tháng tuổi. Nẹp Denis Brown tự chế có 1 điểm khác biệt cơ bản so với nẹp Denis Brown nguyên bản, thay vì bàn chân chỉ có thể dang trên thanh ngang thì ở nẹp tự chế bàn chân có thể xoay đa trục. Dù loại nẹp nào cần phải được hướng dẫn mang đúng nếu không sẽ gây biến dạng trở lại. Các biến chứng liên quan đến chương trình giày nẹp như tư thế bàn chân sai, loét do chèn ép là không đáng kể vì được chăm sóc bởi gia đình và theo dõi định kỳ. Tuy nhiên, 1 trường hợp được ghi nhận mang nẹp máng sai tư thế làm biến dạng nặng thêm. Hiện nay, nẹp máng bột không sử dụng thường qui nữa nhưng vẫn có thể được chỉ định trong trường hợp cần thiết như nẹp giày chưa có sẵn.
Mặc dù Ponseti I. [89] cho rằng nẹp giạng sau bó bột cần mang đến 3-4 tuổi để tránh tái phát nhưng trong hoàn cảnh tại Việt Nam do điều kiện kinh tế và trình độ giáo dục còn kém nên khó có thể tuân thủ chương trình nẹp như Ponseti I. hướng dẫn. Do vậy, các BCK được cho là tuân thủ chương trình mang nẹp nếu mang nẹp liên tục tối thiểu 6 tháng và phần lớn các BCK đã tuân thủ chương trình nẹp (89,7%) như được mô tả trong bảng 3.33. Cơ sở khoa học tuân thủ chương trình mang nẹp nếu mang nẹp liên tục tối thiểu 6 tháng là khoảng thời gian 6 tháng đủ để cấu trúc phần mềm như bao khớp, gân cơ, dây chằng sau nắn chỉnh ban đầu trở nên ổn định.
Một số công trình nghiên cứu cũng đánh giá tuân thủ chương trình mang nẹp khác với Ponseti I.. Thật vậy, không tuân thủ chương trình nẹp theo Morcuende J. [78] khi nẹp dang không được dùng ít nhất 10 giờ mỗi ngày; theo Dobbs M. [50] khi ngưng mang nẹp dang hoàn toàn trong 3 tháng đầu sau nắn chỉnh ban đầu; theo Haft G. [58] khi ngưng mang nẹp dang trong vòng 1 năm sau nắn chỉnh ban đầu.
4.2.3. Kết quả điều trị
4.2.3.1. Kết quả nắn chỉnh ban đầu
Bảng 3.23 thấy kết quả nắn chỉnh ban đầu thành công là 97,4% với 75,9% nắn sửa hoàn chỉnh, 21,5% chấp nhận được và thất bại chỉ 2,6%. Chúng tôi sử dụng thang điểm Diméglio A. không những để đánh giá mức độ nặng ban đầu, diễn tiến trong quá trình bó bột mà còn để đánh giá kết quả nắn chỉnh ban đầu. Bên cạnh đó, chúng tôi đánh giá kết quả là hoàn chỉnh hoặc chấp nhận hoặc thất bại dựa trên tiêu chuẩn rõ ràng trong phần phương pháp nghiên cứu; một bàn chân đạt kết quả hoàn chỉnh là nắn hết các biến dạng cơ bản về thang điểm 0 cho thấy tiêu chuẩn mà chúng tôi đặt ra hết sức nghiêm ngặt. Kết quả thành công 97,4% với 75,9% nắn sửa hoàn chỉnh là kết quả đáng khích lệ, cao hơn so với các tác giả khác báo cáo kết quả
phương pháp Ponseti tại Việt Nam như Bùi Văn Đức báo cáo kết quả 92,3% của Nguyễn Bá Minh Phước [2], hay như tác giả luận án này năm 2007 báo cáo kết quả thành công 94,6%, và cao hơn so với các tác giả áp dụng các phương pháp bảo tồn khác có kết quả đạt dưới 90% [3],[9],[11],[12],[14] và điều trị phẫu thuật có kết quả đạt sấp xỉ 90% [7],[8] (bảng 4.1).
Bảng 4.1: Kết quả điều trị BCK tại Việt Nam.
Số BCK Phương pháp Kết quả đạt (%) Tác giả 228 (155 BN) Ponseti I. 97,4 N.B.M. Phước [2] 26 (15 BN) Ponseti I. 92,3 L.C.Thắng [14] (53 BN) VLTL 62,3 T.T.T.Hà [3] (166 BN) VLTL 75-90 T.Q.Khánh [11] (17 BN) VLTL 88,0 Đ.T.K.Hương [9] 210 (137 BN) VLTL 67,5 N.T.P.Tần [12] (268 BN) VLTL 88,0
B.C.Hoành [7] 127 (82 BN) Phẫu thuật 92,0
N.N.Hưng & CS [8] 257 Phẫu thuật 91,0
Tuy nhiên mỗi tác giả có nhóm bệnh khác nhau, những tiêu chuẩn đánh giá riêng và không có tiêu chuẩn được chấp thuận hoàn toàn bởi các tác giả khác. Ngay cả tác giả luận án này năm 2007 đã báo cáo kết quả kết quả thành công 94,6% ở 112 BCK 78 BN điều trị theo phương pháp Ponseti nhưng bao gồm cả vô căn và bệnh lý.
Các công trình của các tác giả điều trị theo phương pháp Ponseti trên thế giới cũng cho kết quả thành công rất cao (bảng 4.2). Changulani M. và cộng
sự [40] đã tường thuật kết quả ban đầu tại Anh dùng phương pháp Ponseti ở 100 BCK của 60 đứa trẻ với 96% được nắn chỉnh hoàn toàn và 85% được cắt gân gót qua da. Colburn M. và Williams [35] ở San Fransisco cho thấy kết quả nắn hoàn chỉnh ở 54/57 BCK (95%). Goksan và cộng sự [56] theo dõi tối thiểu 2 năm ở 97% của 134 BCK tại Thổ Nhĩ Kỳ và chỉ 4 bệnh nhân cần mổ giải phóng phần mềm sau trong. Lehman W. và cộng sự [71] ở New York đã báo cáo nắn chỉnh thành công 92% của 45 BCK đầu tiên được điều trị theo phương pháp Ponseti. Theo Ependegui T. [52] tại Tây Ban Nha, với phương pháp Ponseti ở 37 BN 53 BCK, < 6 tháng tuổi và được đánh giá theo Caroll, cho kết quả đạt 86,4% ở nhóm A (22 BCK, chưa được điều trị) và 77,5% ở nhóm B (31 BCK, đã được điều trị trước đó); Kết quả này được duy trì 3 năm sau điều trị và Ependegui T. cho rằng điều trị bảo tồn là chuẩn trong điều trị sớm BCK nhưng theo dõi lâu dài là rất quan trọng vì tỉ lệ tái phát cao ở bệnh nhi dưới 6 năm tuổi và phẫu thuật thường được thực hiện do tái phát. Morcuende J. và cộng sự [78] cho thấy kết quả nắn chỉnh ban đầu 98% ở 256 BCK được điều trị bởi Ponseti I. và các đồng nghiệp tại Iowa.
Bảng 4.2: Kết quả ban đầu của phương pháp Ponseti.
Số BCK Kết quả đạt (%) Tác giả 228 97,4 Changulani M. & CS [40] 100 96 Colburn M. & CS [35] 57 95 Goksan S. & CS [56] 130 97 Lehman W. & CS [71] 45 92 Ependegui T. [52] 53 77,5-86,4 Morcuende J. & CS [78] 256 98 Richards B. & CS [97] 267 94,4
Tại Pháp, mặc dù phương pháp VLTL hiện nay vẫn là phương pháp chuẩn trong điều trị BCK bẩm sinh nhưng ngày càng có nhiều trung tâm bắt đầu áp dụng phương pháp Ponseti. Chotel F. và cộng sự [118] trong báo cáo năm 2002 cho rằng bó bột là một phương pháp kinh điển nhưng phương pháp Ponseti là cốt lõi vì dựa trên những quy luật nghiêm ngặt được thiết lập từ những bằng chứng giải phẫu; tác giả nhấn mạnh hiệu quả nắn chỉnh lâm sàng và sự giảm thiểu số bệnh nhân cần phẫu thuật ở tuổi biết đi của phương pháp Ponseti.
Bảng 3.24 thấy tuổi bắt đầu điều trị càng lớn càng ảnh hưởng xấu đến kết quả ban đầu có ý nghĩa (p = 0,023 < 0,05) mặc dù 6 BCK thất bại thuộc nhóm dưới 3 tháng tuổi. Theo Diméglio A. [120], trước 3 tháng tuổi các dây chằng, bao khớp bàn chân chưa co rút nhiều nên kết quả nắn chỉnh tối đa là có thể thực hiện được.
Bảng 3.25 thấy mức độ biến dạng càng nặng càng ảnh hưởng xấu đến kết quả nắn chỉnh ban đầu có ý nghĩa (p = 0,000<0,01). Mối liên quan này chứng minh phân loại Diméglio có thể tiên lượng kết quả nắn chỉnh; mức độ nhẹ hoặc vừa có tỉ lệ nắn hoàn chỉnh đến 90% và không có trường hợp nào thất bại nhưng tỉ lệ nắn hoàn chỉnh đối với mức độ nhẹ chỉ 58,3% (7/12BCK) là thấp hơn nhiều so với mức độ vừa có tỉ lệ nắn hoàn chỉnh đến 88,6% (93/105 BCK); điều này có thể được giải thích do khi tiếp cận với những trường hợp nhẹ chúng tôi đã chủ quan và không tuân thủ từng bước nắn chỉnh – bó bột và rút ngắn thời gian điều trị trong khi bàn chân chưa được giạng tối đa. Thất bại của phương pháp Ponseti ở 6 BCK (2,6%) với 3 mức độ nặng và 3 mức độ rất nặng. Các bàn chân này đều bị tuột bột nhiều lần mà chúng tôi không khắc phục được khi bắt đầu áp dụng phương pháp Ponseti.
Các bảng từ 3.26 đến 3.30 cho thấy kết quả nắn chỉnh ban đầu chịu ảnh hưởng có ý nghĩa thông kê bởi biến dạng lõm (p = 0,000 < 0,01), số lần bột (p
= 0,000 < 0,01), cắt gân (p = 0,012 < 0,05), tuột bột (p = 0,000 < 0,01) và ban đỏ (p = 0,001 < 0,01). Theo Frick S. [55], thất bại trong nắn chỉnh lõm với lần bột đầu tiên dẫn đến di chứng cứng và nắn chỉnh không hoàn toàn. Hơn nữa việc chỉ định số lần bột và cắt gân gót để đạt kết quả tối ưu nhưng những BCK như thế thường có kết quả nắn chỉnh không tốt bằng những BCK có ít số lần bột hơn, hoặc không có chỉ định cắt gân. Bên cạnh đó, biến chứng tuột bột và ban đỏ cũng ảnh hưởng xấu đến kết quả nắn chỉnh ban đầu, cũng như quyết định tiếp tục bó bột hay chuyển sang phẫu thuật.
Ponseti I. và các cộng sự tại Iowa không lượng giá biến dạng và không có các tiêu chuẩn để đánh giá phương pháp thành công hay thất bại; dù có những hạn chế này, tỉ lệ phẫu thuật giải phóng phần mềm sau trong và bên ngoài <5% khi điều trị bắt đầu trong vòng 1 tháng sau sinh [88]. Tuy nhiên, Ponseti I. [89] cho rằng tỉ lệ thành công tùy thuộc độ cứng của bàn chân, kinh nghiệm của Bác sĩ điều trị, và mức độ tin cậy của gia đình; trong phần lớn trường hợp, tỉ lệ thành công có thể được mong đợi trên 90%.
Khi phân tích đa biến về các yếu tố liên quan đến kết quả nắn chỉnh ban đầu, bảng 3.31 cho thấy các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa đến kết quả nắn chỉnh ban đầu trong phân tích đơn biến như mức độ nặng, cắt gân, và ban đỏ không còn có ý nghĩa nữa trong phân tích đa biến. Trong khi đó, các yếu tố như tuổi bắt đầu điều trị, biến dạng lõm, số lần bột và tuột bột ảnh hưởng có ý nghĩa đến kết quả nắn chỉnh ban đầu với cả phân tích đơn biến và đa biến. Điều này cho thấy để đạt kết quả nắn chỉnh ban đầu tối ưu, BCK cần được điều trị sớm, biến dạng lõm cần chỉnh sửa trước tiên, và tránh biến chứng tuột bột.
Tóm lại, nghiên cứu này đã cho thấy phương pháp Ponseti là phương pháp hiệu quả và nhanh chóng trong nắn chỉnh ban đầu BCK bẩm sinh.
101 BN với 142 BCK được theo dõi 24-117 tháng, trung bình 44 tháng. Theo bảng 3.32, 52/101 BN (51,5%) được theo dõi trên 3 năm, là giai đoạn xử trí biến dạng ngửa động và các di chứng của BCK do bàn chân đã bắt đầu ổn định.
4.2.3.2. Tái phát
Tái phát biến dạng cần điều trị do cách đánh giá của từng chuyên gia điều trị BCK và hiện nay chưa có phương pháp đánh giá để phân biệt giữa nắn chỉnh không hoàn toàn và biến dạng tái phát [45]. Tái phát ở BCK điều trị bảo tồn là tái phát các biến dạng cơ bản của BCK như thuổng, vẹo trong, khép, xoay trong và lõm. Tái phát ở BCK được điều trị bằng phẫu thuật ngoài các biến dạng cơ bản có thể kèm theo các biến dạng do chỉnh sửa quá mức. Tuy vậy, rất khó đánh giá tái phát trong phương pháp VLTL của các tác giả Pháp do quá trình điều trị kéo dài hơn nhiều so với phương pháp nắn chỉnh – bó bột và do tỉ lệ nắn chỉnh ban đầu thất bại cao và khác biệt đáng kể giữa các tác giả [21],[47],[105],[112],[123].
Theo Ponseti I. [89], tái phát ở BCK sau nắn chỉnh ban đầu là tái phát sớm với bàn chân khép, vẹo trong, thuổng hoặc tái phát ở lứa tuổi biết đi. Trong công trình này, đánh giá tái phát BCK dựa trên nền tảng thang điểm Diméglio A.; 1 biến dạng được xem là tái phát và cần xử trí nếu ≥ 2 theo thang điểm Diméglio A.. Bảng 3.33 ghi nhận tỉ lệ tái phát 6,6% (9/136 BCK); chiếm đa số là tái phát biến dạng thuổng (8 BCK/ 6 BN), tái phát biến dạng vẹo trong + thuổng ở 1 BCK. Tỉ lệ tái phát khi theo dõi trung bình 44 tháng này là thấp và chấp nhận được khi so sánh với các tác giả khác ở nước ngoài [50],[58],[78],[97] (bảng 4.3).
Tỉ lệ tái phát có sự khác biệt giữa chúng tôi và các tác giả trên có lẽ do cách đánh giá tái phát khác nhau. Tái phát theo Morcuende J. [78] được định nghĩa là khi xuất hiện bất cứ thành phần nào của biến dạng như lõm, khép,
vẹo trong, và thuổng nhưng tác giả không đưa ra được thang điểm cụ thể; tái phát theo Dobbs M. [50] phần lớn ở bàn chân sau với biến dạng thuổng và vẹo trong; tái phát theo Haft G. [58] khi cần phải can thiệp phẫu thuật dù được bó bột lại trước đó, và tái phát được phân loại nhẹ khi cần cắt gân lại qua da, kéo dài gân gót hoặc chuyển gân chày trước, nặng khi cần giải phóng phía sau hoặc sau trong. Hai tác giả sau cũng không đưa ra tiêu chuẩn chi tiết đánh giá tái phát.
Bảng 4.3: Tỉ lệ tái phát của phương pháp Ponseti. Số BCK Theo dõi (tháng) Tỉ lệ tái phát (%) Tác giả 136 44 6,6 Morcuende J. & CS [78] 256 26 11,0 Dobbs M. & CS [50] 86 27 31,0 Haft G. & CS [58] 73 35 41,0 Richards B. & CS [97] 267 51,6 37,0
Thời gian theo dõi trung bình ngắn như báo cáo của chúng tôi và các tác giả trên không thể đánh giá hết tỉ lệ tái phát. Thật vậy, Ependegui T. [52] cho rằng theo dõi lâu dài là rất quan trọng vì tỉ lệ tái phát cao ở bệnh nhân dưới 6 năm tuổi và theo Diméglio A. [121], đánh giá khách quan là cần thiết nhưng có thể có sự khác biệt nếu chúng ta chỉ theo dõi 1 hoặc 2 năm; đánh giá kết quả điều trị BCK thường được thực hiện hoàn hảo lúc 5 tuổi, lúc xương ghe cốt hóa cho phép đánh giá Xquang chính xác hơn và lập lại lúc 10 tuổi, lúc đó có thể cho phép nhận biết một số kết quả tốt bị thay đổi.
Khi đánh giá nguy cơ tái phát của BCK điều trị bởi phương pháp Ponseti, chúng tôi không xác nhận được nguy cơ tái phát dựa vào tuổi bắt đầu điều trị
cũng như mức độ nặng lúc đầu (bảng 3.34). Kết quả này tương đồng với các công trình của Dobbs M. [50], Haft G. [58], và Morcuende J. [78].
Phần lớn các tác giả cho rằng tái phát liên quan đến việc không tuân thủ chương trình mang nẹp giạng; trong báo cáo đầu tiên 1963 [90] Ponseti I. cho thấy một tỷ lệ tái phát khá cao (56%) do không tuân thủ quá trình mang nẹp; Morcuende J. [78] ghi nhận chỉ 6/140 BN (4%) tuân thủ chương trình nẹp bị tái phát, trong khi có đến 15/17 BN (89%) không tuân thủ chương trình nẹp bị tái phát (p=0,001<0,01); Haft G. [58] ghi nhận kết quả tái phát 41% với chỉ 51% tuân thủ chương trình nẹp và cho rằng nguy cơ tái phát tăng gấp 5 lần ở những trường hợp không tuân thủ chương trình mang nẹp, và kết luận rằng dù tái phát nhẹ vẫn phổ biến nhưng nếu không tuân thủ chương trình nẹp thì