CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.2.1. Đặc điểm nhóm bệnh nghiên cứu
Bảng 3.10 cho thấy phần lớn BN được điều trị từ sơ sinh đến 3 tháng với 34,2% sơ sinh và 41,9% từ 1-3 tháng tuổi, là giai đoạn theo Diméglio A. [120] các dây chằng, bao khớp bàn chân chưa co rút nhiều nên kết quả nắn chỉnh tối đa là có thể thực hiện được. Mặc dù công trình này chỉ bao gồm các BN bắt đầu điều trị trước 12 tháng tuổi nhưng chúng tôi nhận thấy phương pháp Ponseti có thể áp dụng cho những đứa trẻ lớn đến 2 tuổi; cần cân nhắc từng trường hợp vì những trẻ này giẫy giụa rất khó bó bột. Trong khi Đặng Thị Kim Hương [9] với bài tập kéo giãn, bó bột và nẹp chỉnh hình trên 210 bàn chân ở 137 BN tại Khoa Phục hồi Chức năng Viện Nhi Quốc gia, tác giả chỉ chọn những bé < 6 tháng tuổi; theo tác giả, nếu trẻ > 6 tháng tuổi phẫu thuật những trường hợp nặng hoặc bó bột để kéo giãn cơ dây chằng tạo thuận lợi phẫu thuật tốt hơn. Theo Ponseti I. [88], khi bắt đầu điều trị trước 9 tháng tuổi phần lớn các biến dạng được nắn chỉnh hoàn toàn và điều trị giữa 9 và 28 tháng tuổi vẫn còn hiệu quả trong nắn chỉnh tất cả hay gần hết biến dạng. Điều trị tuổi mẫu giáo có thể được bắt đầu với phương pháp Ponseti và trong phần lớn trường hợp, phẫu thuật tối thiểu là cần thiết. Morcuende J. [78], cộng sự của Ponseti I., không gặp khó khăn hơn ở trẻ đến 2 tuổi hoặc đã được điều trị bảo tồn trước đó.
Phân loại mức độ nặng của BCK là cần thiết để tiên lượng và theo dõi diễn tiến trong quá trình nắn chỉnh bó bột. Tuy nhiên, phân loại BCK bẩm sinh là khó bởi biến dạng phức tạp, 3 bình diện, và di động một phần. Cummings R. và Lovell W. [38] lượng giá 85 thông số về tiền sử, khám lâm sàng, x quang, và chức năng trong một nghiên cứu nhiều người quan sát và nhận thấy rằng chỉ 12 thông số có tính nhất quán ở mức 80%. Porter R. [91] đánh giá độ tin cậy nhiều chỉ số đo đạc BCK bẩm sinh: cả tính khách quan và
nhất quán đều được đánh giá dựa vào các thông số hình chụp và x quang của BCK sơ sinh ở trạng thái tĩnh; nghiên cứu thấy sai lệch thông số trung bình >90 giữa hai hình chụp cùng một bàn chân; các thông số lâm sàng sau mổ giữa 4 và 16 tuổi có sự khác biệt trung bình cùng một người đánh giá 2-50 và sự khác biệt trung bình giữa những người đánh giá 5-140; Những con số này thấy việc đánh giá biến dạng của một bàn chân nhỏ là khó và vẫn khó khi trẻ lớn lên. Watts H. [115] cũng cho thấy sự thiếu nhất quán khi đánh giá và đo đạc x quang BCK.
Morcuende J. và cộng sự [78] sử dụng số lần bột để nắn chỉnh hoàn toàn biến dạng như một chuẩn mực đánh giá độ trầm trọng của BCK. Tuy nhiên, Ponseti I. [89] đề nghị các nhà thực hành chưa có kinh nghiệm nên sử dụng phân loại Pirani để theo dõi quá trình bó bột cũng như chỉ định cắt gân; Ponseti I. cho rằng phân loại Pirani là đáng tin cậy và có giá trị đối với BCK bẩm sinh dưới 2 tuổi. Evans A. và cộng sự [53] thấy thang điểm Pirani là đáng tin cậy để dự đoán nhu cầu cắt gân và tiên lượng khi áp dụng phương pháp Ponseti tại Việt Nam.
Chúng tôi áp dụng phân loại Diméglio vì có nhiều công trình cho thấy đáng tin cậy [54],[114]. Flynn J. và cộng sự [54] cho rằng cả hai hệ thống phân loại Diméglio và Pirani đều có độ tin cậy về tính khách quan rất cao sau thời gian học hỏi ban đầu. Đặng Thị Kim Hương [9] áp dụng phân loại biến dạng dựa theo tiêu chuẩn của Harrold A. và Walker C. [60] trong nhóm nghiên cứu của tác giả; phân loại này chủ yếu dựa mức độ vẹo trong và thuổng. Năm 2002, Wainwright A. và cộng sự [114] đánh giá độ tin cậy của 4 hệ thống phân loại được mô tả bởi Catterall A., Diméglio A. và cộng sự, Harrold A. và Walker C., Ponseti I. và Smoley E.. Kết quả trên 18 bàn chân ở các giai đoạn khác nhau trong 6 tháng sau sinh, không hệ thống phân loại nào hoàn toàn được hài lòng và phân loại Diméglio là đáng tin cậy nhất.
Bảng 3.12 thấy phần lớn các BCK trong mẫu của chúng tôi là mức độ vừa (46,0%) và nặng (46,9%) mà theo Diméglio A. có thể nắn chỉnh được. Nhóm nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Tần [12] với phân loại Diméglio bao gồm chủ yếu là BCK mức độ nhẹ chiếm 32,1% và vừa chiếm 57,1%.
Bảng 3.12 cũng cho thấy biến dạng lõm chiếm tỉ lệ 42,1%. Là 1 trong 4 biến dạng cơ bản của BCK, lõm cần nắn chỉnh đầu tiên theo phương pháp Ponseti. Tuy nhiên lõm trong phân loại Diméglio được xác định khi có mức độ lõm nặng và cứng. Trong khi đó, biến dạng thuỗng thường rất nặng 3 điểm (60,5%) và 4 điểm (20,6%), lại được nắn chỉnh sau cùng trong phương pháp Ponseti.
Dị tật phối hợp chiếm tỉ lệ 13,6% (bảng 3.11). Những dị tật phối hợp này đã được ghi nhận trong y văn [76],[116] nhưng đôi khi rất khó phân biệt giữa BCK vô căn hay bệnh lý. Bảng 3.13 cho thấy mặc dù dị tật phối hợp không gặp ở những BCK mức độ nhẹ nhưng cũng không làm tăng mức độ nặng của BCK.
Đặc điểm khác của BCK trong nhóm bệnh nghiên cứu này là các BCK không điển hình chiếm tỉ lệ 1,3% (bảng 3.12). Theo Ponseti I. [89], có khoảng 2-3% BCK gặp khó khăn hơn để nắn chỉnh và được mô tả như BCK không điển hình; bàn chân ngắn và
phúng phính (hình 4.1A), da và mô dưới da mềm mịn, thuổng nặng, nếp gấp sâu ở gót chân và gan chân (hình 4.1B), ngón cái ngắn, để nắn chỉnh cần thay đổi cách điều trị chuẩn.
Hình 4.1: BCK không điển hình.
4.2.2. Phương pháp điều trị 4.2.2.1. Kỹ thuật 4.2.2.1. Kỹ thuật
Phương pháp Ponseti được áp dụng trong nghiên cứu này tuân thủ những nguyên tắc và những bước chi tiết theo Ponseti I. và cộng sự [89] dựa trên nền tảng giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh. Tuy nhiên chúng tôi thực hiện một số cải biên dựa vào trải nghiệm bản thân, kinh nghiệm của các chuyên gia, và để phù hợp với điều kiện thực tế. Thao tác nắn chỉnh ngoài việc giạng và ngửa bàn chân trong khi đè lên cạnh ngoài của đầu xương sên chúng tôi chú trọng động tác kéo dọc trục bàn chân giúp nắn chỉnh biến dạng lõm và khép hiệu quả hơn do tác động trực tiếp lên dây chằng chày ghe và gót ghe (hình 4.2); các dây chằng này co rút ngắn và dày lên ở BCK như được chứng minh trong cấu trúc mô học của Ippolito E. và Ponseti I. [65], và Carroll N. [31].
Động tác kéo dọc trục bàn chân tiếp tục được duy trì trong quá trình quấn gòn và bó bột bằng cách quấn gòn trùm lên các đầu ngón tay của người nắn trong lúc bó bột; điều này không ảnh hưởng đến việc uốn khuôn bột trong những bước tiếp theo.
Hình 4.2: Giải phẫu dây chằng chày ghe (CG) & gót ghe (GG).
“Nguồn: Primal Pictures Ltd., 2000” [93]
CG
Người nhà được hướng dẫn cách cắt bột tại nhà trước khi bó bột lại và điều này được thực hiện rất tốt; hạn chế duy nhất của cắt bột tại nhà: nếu cắt bột quá sớm khi bệnh nhân di chuyển xa thì kết quả nắn chỉnh tối đa sau mỗi lần bột bị ảnh hưởng và kết quả số lần bột có thể nhiều hơn dự định. Việc hướng dẫn cắt bột tại nhà rất hữu ích, không làm mất thời gian của thầy thuốc khi bệnh nhân tái khám, có biến chứng tuột bột một phần thì bột phải được tháo ngay tại nhà.
Phương pháp Ponseti về cơ bản có 2 bước; bước 1 nắn chỉnh bàn chân và bước 2 bó bột để cố định bàn chân ở tư thế nắn chỉnh tối đa. Do vậy nếu bước 1 nắn chỉnh không tốt thì kết quả bó bột sẽ không đạt như mong muốn và thời gian điều trị có thể kéo dài. Đôi khi việc nắn chỉnh bàn chân trước khi bó bột không được quan tâm đúng mức và hệ quả là bàn chân bị sưng, biến dạng được nắn chỉnh diễn tiến không đúng trình tự. Thật vậy, trong phương pháp VLTL mỗi lần nắn chỉnh có thể kéo dài đến 30 phút; thậm chí Bensehel tin tưởng rằng bất động bằng bột sau nắn chỉnh biến dạng là có hại và kéo giãn mạnh của cơ ở trẻ (ngay cả dưới gây mê) sẽ gây ra phản ứng phòng vệ và kết quả co rút cơ được kéo giãn [21]. Do đó để đạt kết quả nắn chỉnh và bó bột tối ưu cần tuân thủ các bước của phương pháp Ponseti dựa trên nền tảng khoa học là việc nắn chỉnh và bó bột hằng tuần để duy trì nắn chỉnh đã cho phép thành phần collagen được thư giãn và tái tạo bề mặt khớp mà không bị xơ hóa và sẹo do điều trị phẫu thuật [74]. Điều này đã được minh họa rõ ràng bởi Pirani S. [86] khi so sánh những biểu hiện lâm sàng và cộng hưởng từ trước, trong và sau điều trị bột, đặc biệt là thay đổi ở khớp sên ghe và khớp gót hộp (hình 1.9).