c. tính điểm xoay trong d tính điểm khép
1.5.2.2. Phương pháp nắn chỉnh bằng tay và bó bột
Các phương pháp nắn chỉnh bằng tay và bó bột được áp dụng phổ biến là phương pháp Kite và phương pháp Ponseti.
Phương pháp Kite [67] xuất phát từ khái niệm tì đè 3 điểm như được dùng để nắn chỉnh 1 cây đinh cong. Kỹ thuật bắt đầu bằng nắm và kéo giãn nửa trước bàn chân với 1 bàn tay trong khi giữ gót từ phía sau với bàn tay khác. Tiếp theo, 1 ngón cái đặt bên ngoài đẩy xương sên hướng vào trong, và ngón trỏ đặt bên trong đẩy xương ghe ra ngoài. Gót lật ngoài khi nửa trước bàn chân được giạng. Nắn chỉnh này được duy trì bởi bột kiểu dép với nửa trước bàn chân được giạng đối trọng trên khớp
gót hộp (hình1.6). Khi bột kiểu dép vừa cứng, bột được bó cao lên tới dưới gối, với bàn chân lật ngoài bằng xoay ngoài nhẹ nhàng. Sau khi chỉnh khép nửa trước bàn chân và vẹo trong nửa sau bàn chân, bàn chân dần dần được
gập lưng để nắn chỉnh thuổng. Bột thường phải được thay đổi 2 lần mỗi tuần. Khi nắn sửa hoàn chỉnh, nẹp đêm được mang để tránh tái phát.
Vào năm 1979, Lovell W. và cộng sự [73] đã báo cáo kết quả dùng phương pháp Kite ở 85 trẻ từ năm 1950-1956. Có 47 BN với 67 BCK được theo dõi ít nhất 10 năm. Kết quả tốt được ghi nhận xấp xỉ 2/3, 12 bàn chân kết quả trung bình và 12 xấu. Mặc dù phương pháp hiệu quả trong phần lớn trường hợp, điều trị đòi hỏi trung bình 20,4 tháng bó bột; phẫu thuật được chỉ định cho những BN vẫn còn biến dạng sau 3 tháng nắn chỉnh và bó bột [74].
Phương pháp Ponseti đã được triển khai vào đầu những năm 1940. Báo cáo đầu tiên 1963 của phương pháp Ponseti [90] về 67 BN nhỏ hơn 6 tháng đã cho thấy sự chỉnh sửa ban đầu nhanh chóng và đạt yêu cầu trong đại đa số các trường hợp (83%) với các biến chứng không đáng kể. Tuy vậy có một tỷ lệ tái phát khá cao (56%) là do không tuân thủ quá trình mang nẹp Denis Browne và những trường hợp này đã được điều trị thành công với nắn chỉnh bằng tay và bó bột lại hoặc chuyển gân chày trước hoặc cả hai. Quan trọng hơn, kết quả lâm sàng và chức năng theo dõi 30 năm là rất tốt và tốt theo tiêu chuẩn đau và hạn chế chức năng [36].
Sud A. và cộng sự [106] so sánh tỉ lệ nắn chỉnh ban đầu giữa 2 phương pháp Ponseti và Kite bằng nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên; phương pháp Ponseti có tỉ lệ nắn chỉnh ban đầu là 91,7% khi so sánh với 66,7%; số lần bột ít hơn và thời gian nắn chỉnh ngắn hơn có ý nghĩa thống kê đối với phương pháp Ponseti.
Rijal R. và cộng sự [98] đã nghiên cứu 60 BCK ở 38 BN dưới 2 năm tuổi được lựa chọn ngẫu nhiên điều trị theo Ponseti I. (30 BCK) và Kite J. (30 BCK); thang điểm Pirani S. giảm nhanh hơn với phương pháp Ponseti.
Với phân tích tổng hợp y văn so sánh phương pháp Ponseti và phương pháp Kite từ năm 1986 đến 2006, Matos M. và cộng sự [75] đã cho thấy
phương pháp Ponseti ưu việt hơn mặc dù các nghiên cứu có những hạn chế về phương pháp như cỡ mẫu nhỏ, nhóm chứng không tương đồng.
Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn BCK chủ yếu là phương pháp VLTL trước khi phương pháp Ponseti được biết đến. Phương pháp VLTL không rập khuôn do đứa trẻ không có điều kiện được nắn chỉnh hằng ngày; phương pháp thường phối hợp cả bài tập kéo giãn, kích thích cơ, băng dính, nẹp bột hoặc bó bột và nẹp chỉnh hình ban đêm.
Lê Công Thắng [14] tổng kết 53 BN BCK được điều trị nắn chỉnh bằng tay và nẹp bột (sơ sinh – 7 tháng tuổi) hoặc băng dính (sau 7 tháng tuổi) tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 5 năm (1980-1984) theo dõi 1 năm. Kết quả tốt (các số đo còn khoảng từ 5-100, bé đi vững bằng lòng bàn chân) và vừa (có tiến triển nhưng chưa tốt) là 33/53 trường hợp (62,3%). Kết quả không tốt (không tiến triển nhiều và đưa đến phẫu thuật) là 20/53 trường hợp (37,7%). Tác giả cho rằng kết quả đạt là do điều trị sớm, tích cực, và biến dạng mềm dễ chỉnh sửa. Công trình này cho thấy tỉ lệ thất bại của phương pháp VLTL là khá cao 37,7%.
Trần Thị Thu Hà [3] điều trị sớm 166 trẻ dị tật BCK bẩm sinh bằng bó bột, nẹp chỉnh hình với các bài tập kéo giãn và đánh giá sau 1 năm thấy ở nhóm BCK đơn thuần 90% đạt kết quả rất tốt, 7% cho kết quả khá, số còn lại chuyển phẫu thuật. Ở nhóm BCK kèm dị tật kết quả tốt đạt 75%, khá 15% và chuyển phẫu thuật 10%. Mặc dù thời gian theo dõi ngắn nhưng nghiên cứu cho kết quả thành công cao, và cho thấy kết quả điều trị giảm đáng kể khi có dị tật phối hợp.
Trần Quốc Khánh [11] đánh giá kết quả ban đầu trên 17 trẻ dị tật BCK sau 4-12 tuần điều trị với phương pháp nắn chỉnh bằng băng dính và bó bột thấy 88% đạt kết quả tốt, 12% thất bại. Đây chỉ là kết quả nắn chỉnh ban đầu,
nhưng tác giả đã cho thấy việc giữ tư thế nắn chỉnh bằng băng dính kết hợp với bó bột đã rút ngắn thời gian điều trị trung bình còn 8-10 tuần.
Đặng Thị Kim Hương [9] áp dụng bài tập kéo giãn, bó bột và nẹp chỉnh hình trên 210 BCK ở 137 BN < 6 tháng tuổi tại Khoa Phục hồi Chức năng Viện Nhi Quốc gia. Kết quả Nhóm 1 gồm 65 BN (96 BCK), sau thời gian 3 -6 tháng tập luyện và bó bột theo dõi được 39 BN (60 BCK) cho thấy: 13 BCK phải chuyển phẫu thuật (21,6%), 47 BCK vẫn tiếp tục điều trị bảo tồn. Nhóm 2 gồm 72 BN (114 BCK) được theo dõi trung bình 3 năm cho thấy kết quả đạt ở 77 BCK (67,5%), chuyển phẫu thuật ở 37 BCK (32,5%) theo tiêu chuẩn đánh giá chức năng bàn chân của McKay D.. Trong số chuyển sang phẫu thuật, 24 BCK (21,1%) chuyển phẫu thuật sau giai đoạn 6 tháng tập luyện và bó bột, và 13 BCK (11,4%) chuyển phẫu thuật khi đánh giá lại do tái phát mặc dù sau giai đoạn bó bột đã có kết quả tốt. Đây là công trình đánh giá kết quả theo dõi khá dài (trung bình 3 năm) đã cho thấy tỉ lệ BCK tái phát là 11,4% và tất cả cần phải được phẫu thuật xâm lấn triệt để. Tác giả cũng nhấn mạnh việc mang nẹp chỉnh hình dưới gối sau khi tháo bột cũng như bài tập kéo giãn cần huấn luyện cho gia đình trẻ tiếp tục thực hiện đến khi trẻ được đánh giá có kết quả tốt nhằm giảm tỉ lệ tái phát sau bó bột.
Nguyễn Thị Phương Tần [12] với phương pháp nắn chỉnh bằng tay, băng dính, nẹp nhựa hoặc bó bột ở 268 BN dưới 12 tháng tuổi được gọi là “BCK” tại bệnh viện Từ Dũ, kết quả hồi phục tốt ở 236 BN (88,1%), phục hồi chưa tốt cần phải tiếp tục điều trị là 28 BN (10,4%), phải phẫu thuật ở 4 BN (1,5%). Phần lớn BCK có mức độ nhẹ và vừa (89,2%); các dị tật khác kèm theo thường gặp là tay khoèo, vẹo cổ và trật khớp háng bẩm sinh ở 41 BN (15,3%) và thường các “BCK” này là nặng, và tác giả cho thấy kết quả phục hồi tùy thuộc vào mức độ nặng của biến dạng và tuổi bắt đầu điều trị trước hoặc sau 1 tháng tuổi. Tác giả công trình cho rằng dị tật BCK cũng như trật
khớp háng bẩm sinh và vẹo cổ, là các dị tật có dấu hiệu lâm sàng dễ nhận biết, chiếm tỉ lệ cao nên cần hướng dẫn các bà mẹ và người nuôi dưỡng nhận biết sớm để đem trẻ đi khám và điều trị; hơn nữa đây là những dị tật dễ chữa lành ở tuổi sơ sanh và việc tập VLTL hỗ trợ tại nhà là rất quan trọng. Tuy nhiên tác giả sử dụng nẹp nhựa hoặc bó bột sau giai đoạn cố định bằng băng dính BCK là tùy thuộc vào thời điểm chứ không có chỉ định cụ thể; và tác giả quan niệm rằng phẫu thuật không có nghĩa là điều trị bảo tồn thất bại mà là điều trị bổ sung cho hoàn thiện.
Tóm lại, phần lớn các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị bảo tồn BCK đã cho thấy tỉ lệ BCK cần chuyển sang phẫu thuật khá cao với phương pháp VLTL, và cũng cho thấy phương pháp Ponseti có kết quả tốt hơn phương pháp Kite.