c. tính điểm xoay trong d tính điểm khép
1.5.3. Điều trị phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật được chỉ định khi điều trị bảo tồn không hiệu quả. Theo Diméglio A. [121], có thể có hai quyết định từ tháng thứ 3: tiếp tục điều trị bảo tồn vì hiệu quả, hoặc duy trì điều trị bảo tồn để tránh biến dạng nặng thêm trong khi chờ phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật lúc 6 tháng, hoặc 9 tháng, hoặc 12 tháng tùy trường phái nhưng nhiều công trình nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về kết quả.
Phẫu thuật ít hoặc nhiều xâm nhập tùy thuộc mức độ trầm trọng của bàn chân. Phẫu thuật có thể được giới hạn ở giải phóng phía sau hoặc mở rộng giải phóng phía trong và ít nhiều ở lòng bàn chân; phẫu thuật giải phóng bên ngoài ở những trường hợp nặng. Tuy nhiên những phẫu thuật như thế sẽ ít xâm nhập hơn những kỹ thuật được áp dụng phổ biến trước đây [39].
Dietz F. [45] tổng kết các nghiên cứu loạt ca điều trị phẫu thuật về tỉ lệ tái phát cần phải phẫu thuật thêm. Điều trị phẫu thuật của 14 nghiên cứu này bao gồm nhiều kỹ thuật khác nhau và thời gian theo dõi từ 2 đến 16 năm. Số
BCK được điều trị từ 16-271. Kết quả cho thấy tỉ lệ BCK cần phẫu thuật thêm nữa từ 0-68%, trung bình 24%.
Một số nghiên cứu so sánh các kỹ thuật điều trị phẫu thuật có giá trị hạn chế do các kỹ thuật này có thời gian theo dõi khác nhau, được áp dụng tại các thời điểm khác nhau ngay cùng một cơ sở. Centel T. và cộng sự [34] so sánh giữa 17 bàn chân phẫu thuật giải phóng sau trong (nhóm 1) theo dõi 5 năm và 46 bàn chân phẫu thuật giải phóng sau (nhóm 2) theo dõi 2 năm. Nhóm 1 có tỉ lệ mổ lại 19%, nhóm 2 có tỉ lệ mổ lại 11%.
Simons G. [103] báo cáo 21 bàn chân điều trị giải phóng mặt sau - trong và ngoài, và 25 bàn chân điều trị giải phóng mặt sau. Theo dõi sau 3 năm có 4 bàn chân (9%) cần phẫu thuật thêm. Hơn nữa, các biến chứng có thể cần phẫu thuật thêm ở 24 bệnh nhân (52%).
Thompson G. và cộng sự [109] đánh giá 3 nhóm BCK được phẫu thuật trong số 244 BCK với 27% theo dõi hơn 10 năm, 73% theo dõi dưới 10 năm. Nhóm 112 BCK phẫu thuật giải phóng giới hạn (à la carte) có 74% cần phẫu thuật thêm và 8% bó bột lại. Nhóm 39 BCK phẫu thuật giải phóng phần mềm mặt sau - trong do phẫu thuật giải phóng không hoàn toàn trước đó có 10% cần phẫu thuật thêm nữa và 28% cần bó bột lại. Nhóm 93 BCK phẫu thuật từ đầu giải phóng mặt sau – trong có 9% phẫu thuật lại và 11% bó bột lại.
Tại Việt Nam, điều trị phẫu thuật BCK ở trẻ em được áp dụng nhiều trước đây do không chẩn đoán sớm, bị bỏ quên, điều trị bảo tồn sớm chưa theo bài bản, và tái phát cao do không được theo dõi đúng mức.
Nguyễn Văn Thanh [13] tổng kết 54 BN BCK bẩm sinh từ 2 tháng đến 12 tuổi được điều trị phẫu thuật từ năm 1975 đến 1984 tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Phần lớn các BN (49 BN) được phẫu thuật giải phóng phần mềm; 5 BN được phẫu thuật phần xương. Đánh giá kết quả tốt nếu biến dạng khép còn 100, trung bình nếu còn thuổng, và xấu khi tồn tại 3 biến dạng khép,
thuổng, vẹo trong. Trong số 21 BN được theo dõi từ 1 năm đến 8 năm, 4 BN (19%) cần phẫu thuật lại. Tác giả cho rằng cần đánh giá biến dạng xương trên x quang trước khi có chỉ định phẫu thuật phần mềm hay phẫu thuật phần xương.
Bùi Chu Hoành [7] điều trị phẫu thuật 127 BCK của 82 trẻ lớn hơn 1 tuổi bằng phương pháp kết hợp kéo dài gân Achilles, cắt bỏ gân cơ chày sau, cơ gấp ngón cái, đục xương làm dính khớp với kết quả khá 47 bàn chân (37%), trung bình 70 bàn chân (55%), xấu 10 bàn chân (8%).
Năm 1997, Nguyễn Ngọc Hưng và Nguyễn Quốc Việt [8] đã báo cáo phẫu thuật 257 BCK bằng các phương pháp cắt tách bao khớp, làm dài gân cơ, làm dính khớp gót hộp, khớp sên gót tùy thuộc vào lứa tuổi, cho thấy 139 bàn chân (54,1%) đạt kết quả tốt, 95 bàn chân (37%) đạt kết quả khá và 23 bàn chân (8,9%) có kết quả xấu.
Đến năm 2012, Nguyễn Ngọc Hưng [81] tiếp tục báo cáo kết quả phẫu thuật từ tháng 07/1990 đến tháng 12/2005 ở 448 BCK dưới 24 tháng tuổi chưa được điều trị hoặc thất bại với điều trị bảo tồn; nhóm 1 gồm 268 BCK chỉ phẫu thuật giải phóng phần mềm chọn lọc được theo dõi trung bình 15 năm 7 tháng, nhóm 2 gồm 180 BCK phẫu thuật giải phóng phần mềm chọn lọc kết hợp nạo xốp xương hộp được theo dõi trung bình 6 năm 4 tháng; tác giả kết luận nhóm 2 cho kết quả tốt và rất tốt là 92,8%, vượt trội so với nhóm 1. Đây là báo cáo đầu tiên có thời gian theo dõi lâu dài tại Việt Nam.
Gần đây, dựa trên nguyên lý Ilizarov, một số nhà khoa học trên thế giới và trong nước đã sáng chế ra những bộ khung cố định ngoài để điều trị BCK ở trẻ lớn. Nhiều công trình được báo cáo trong nước như Nguyễn Thanh Dần năm 1995 [1], Lê Đức Tố năm 2001 [15], Nguyễn Văn Hỷ năm 2008 [10], và Nguyễn Trọng Hiếu năm 2009 [6]. Nhìn chung, các tác giả này có khuynh hướng áp dụng phương pháp nắn chỉnh từ từ theo nguyên lý Ilizarov kết hợp
với can thiệp phần mềm, thậm chí cả can thiệp phần xương để điều trị BCK biến dạng nặng.
Nguyễn Trọng Hiếu [6] đã báo cáo điều trị 111 BCK ở 86 BN từ 3-54 tuổi bằng phương pháp căng chỉnh từ từ với cọc ép răng ngược chiều kết hợp với phẫu thuật hạn chế trên phần mềm, từ năm 1994 đến năm 2007. Thời gian theo dõi ít nhất là 6 tháng, lâu nhất là 14 năm. Kết quả gần: rất tốt 37,9%, tốt 48,3%, trung bình 12,1%, xấu 1,7%; kết quả xa: rất tốt 44,9%, tốt 44,9%, trung bình 8,2%, xấu 2,0%. Biến chứng hoại tử da ở mặt trong và mặt sau gót chân là biến chứng nặng gặp ở 11,0% do phần lớn BN phải tự căng chỉnh lấy tại nhà. Tác giả cho rằng phương pháp nên được triển khai rộng rãi vì kỹ thuật đơn giản, không đòi hỏi trang bị chuyên ngành và phẫu thuật viên có trình độ chuyên khoa sâu.
Với dữ liệu và những nghiên cứu hiện nay, sự so sánh giữa các phương pháp phẫu thuật khác nhau như phẫu thuật giải phóng phần mềm phía sau, sau trong, sau ngoài, toàn bộ khớp dưới sên, cố định ngoài là không thể do thiết kế nghiên cứu khác nhau, nhiều yếu tố phối hợp không được đánh giá đúng mức [45]. Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật trong các nghiên cứu loạt ca khá cao, trung bình 24% [34],[45],[103],[109], và kết quả xấu về chức năng vận động và đau là 73% khi theo dõi lâu dài trung bình 31 năm [49]. Riêng tại Việt Nam, các công trình theo dõi ngắn cho thấy tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật khá cao 8-19% [7],[8],[13]; điều trị BCK ở trẻ lớn với khung cố định ngoài có nhiều biến chứng như hoại tử da, nhiễm trùng, nắn chỉnh quá mức [6],[10]. Do vậy, việc chẩn đoán và điều trị bảo tồn ở giai đoạn sớm sau sinh là cần thiết đối với BCK.