CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.2.2.4. Biến chứng nắn chỉnh – bó bột
Bảng 3.17 cho thấy tuột bột (hình 2.12) là biến chứng thường gặp nhất (13,2%) và 6 BCK thất bại với nắn chỉnh – bó bột đều có biến chứng tuột bột (bảng 3.29).
Lần tuột bột đầu tiên có ý nghĩa quan trọng vì có nguy cơ tuột bột tái diễn, và ảnh hưởng đến quá trình điều trị. Theo bảng 3.18, phần lớn tuột bột lần đầu ở lần bột thứ 2, thứ 3; điều này cho thấy tuột bột thường xảy ra ở giai đoạn sớm trong quá trình nắn chỉnh ban đầu nên cần tìm nguyên nhân và cách xử trí. Bảng 3.18 cũng cho thấy các BCK tuột bột sau khi cắt gân đều còn biến dạng thuổng độ 2, độ 3 trước khi cắt gân; như vậy chỉ định cắt gân khi bàn chân chưa đạt mức gập lưng ít nhất là trung tính sẽ có nguy cơ tuột bột cho dù đôi khi cắt gân gót sớm được chỉ định tránh tuột bột tái diễn.
Nguy cơ tuột bột không bị ảnh hưởng bởi tuổi bắt đầu điều trị (bảng 3.19). Bảng 3.20 cho thấy có mối liên quan ý nghĩa giữa mức độ nặng ban đầu với biến chứng tuột bột (p=0,000<0,01); trong đó biến dạng mức độ rất nặng có tỉ lệ tuột bột vượt trội (75%). Biến dạng lõm trong phân loại Diméglio cũng là một yếu tố gây tuột bột theo bảng 3.21 (p = 0,001<0,01) và cần phải được nắn chỉnh. Điều này thêm độ tin cậy của phân loại Diméglio và củng cố cho triết lý của phương pháp Ponseti là cần phải chỉnh sửa biến dạng vòm trước tiên.
Bảng 3.22 cho thấy mức độ nặng của biến dạng tăng nguy cơ ban đỏ có ý nghĩa (p=0,001 < 0,01). Ban đỏ kèm tuột bột ở 4 BCK trong số 6 BCK (2,6%) bị ban đỏ. Điều này gợi ý cần xem xét khả năng ban đỏ gây tuột bột.
Chính tuột bột và ban đỏ quyết định việc tiếp tục bó bột nữa hay không bên cạnh vấn đề tiến triển của bàn chân trong quá trình bó bột.
Chèn ép bột ở 5 BCK (2,2%) là lở da ở khoeo do cấn bột. Biến chứng này không ảnh hưởng nhiều đến quá trình nắn chỉnh bó bột.
Chúng tôi nhận thấy các trường hợp biến chứng bó bột do kỹ thuật nắn chỉnh bằng tay và bó bột không đúng: thao tác thô bạo làm đứa trẻ giẫy giụa, lớp gòn dày hoặc không chặt, bột quá nặng, uốn khuôn bột không tốt ở cổ bàn chân. Từ đó chúng tôi đánh giá lại và rút kinh nghiệm đối với từng nhóm phụ trách bó bột trên từng BCK có biến chứng. 10/30 BCK có biến chứng tuột bột được cắt gân sớm, hoặc những trường hợp sưng nề nhiều thì tạm ngưng bó bột 1-2 tuần và được hướng dẫn nắn chỉnh bằng tay tại nhà trước khi tiếp tục nắn chỉnh và bó bột trở lại; chúng tôi nhận thấy bảo vệ phần mềm trong quá trình nắn chỉnh – bó bột BCK là yếu tố quyết định sự thành công của các phương pháp bảo tồn. Dung dịch Tincture de benzoin được sử dụng trong một số trường hợp bị tuột bột (9/30 BCK) và ban đỏ đã có hiệu quả nhất định. Dung dịch này được dùng dưới dạng xịt trước khi quấn gòn có tác dụng như keo dính giữa gòn và da, vừa có tác dụng giảm kích thích da.
Cùng với thời gian, kỹ thuật bó bột của chúng tôi hoàn thiện hơn nên các biến chứng cũng ít đi và dung dịch Tincture de benzoin không còn được sử dụng nữa. Báo cáo số liệu năm 2007 của chúng tôi có tỉ lệ tuột bột 19,6% (19/112 BCK) và số liệu hiện tại có tỉ lệ tuột bột là 13,2% (30/228 BCK). Trong 157 BN của Morcuende J. [78], 8% có biến chứng bột bao gồm ban đỏ, sưng nhẹ các ngón hoặc tuột bột mà Morcuende J. cho là do kỹ thuật bó bột.
Tỉ lệ BCK có ít nhất 1 lần bị tuột bột là khá cao 13,2% so với các tác giả khác như Morcuende J. [78] nhưng kết quả nắn chỉnh ban đầu chỉ thất bại 2,6%; điều này chứng tỏ biến chứng tuột bột đã được khắc phục trong phần lớn các trường hợp.
Biến chứng bàn chân lồi ở 6/228 (2,6%) BCK do gập lưng thô bạo mà không cắt gân, trong đó 4 BCK được xử trí bằng cắt gân gót ở lần bó bột cuối cùng và 2 BCK không cắt gân; 5 BCK (1 không cắt gân) theo dõi trong quá trình mang nẹp, 3 BCK ổn định và 2 BCK ở 1 BN bị lồi nặng lúc 9 tháng tuổi trên cơ địa lỏng lẻo khớp (hình 3.1). Biến chứng này được Ponseti I. cảnh báo ngay cả trong báo cáo đầu tiên năm 1963 [90]. Về sau chúng tôi cảnh giác cao biến chứng này vì rất khó điều trị ngay cả phát hiện sớm. Một số trường hợp chúng tôi cho chỉ định chụp Xquang nghiêng bàn chân gập lưng tối đa để quyết định có cắt gân hay không tránh biến chứng bàn chân lồi (hình 2.5).
Với chỉ định cắt gân gót, Morcuende J. [78] và chúng tôi không gặp trường hợp nào chảy máu tràn ngập sau cắt gân. Mặc dù kỹ thuật khá đơn giản, Dobbs M. và cộng sự [48] năm 2004 báo cáo 4 trường hợp có biến chứng chảy máu trầm trọng trong số 200 BCK được cắt gân gót qua da; 3 trường hợp do tổn thương động mạch mác và 1 trường hợp tổn thương tĩnh mạch hiển bé; các tác giả mô tả chi tiết kỹ thuật cắt gân gót qua da và hướng dẫn cách tránh biến chứng này. Năm 2008, Burghardt R. và cộng sự [25] tường thuật 1 ca tái phát được phát hiện giả phình mạch sau cắt gân gót qua da bằng siêu âm màu và chính khối phình mạch lớn này gây cản trở chương trình mang giày nẹp nên tái phát ngay.
Nói chung, công trình này cho thấy biến chứng thường gặp nhất của phương pháp Ponseti là tuột bột nhưng bàn chân lồi là biến chứng nặng nhất và rất khó xử trí.