22 + Nhồi mỏu phổi.23 + Xuất huyết tiờu hoỏ. 23 + Xuất huyết tiờu hoỏ. - Bệnh lý của da:
24 + Bỏng.
25 + Viờm da rỉ dịch.- Do điều trị: - Do điều trị:
26 + Truyền dịch lạnh.
27 + Bộc lộ quỏ mức trong thủ thuật, điều trị.28 + Sau khi khụng được ủ ấm. 28 + Sau khi khụng được ủ ấm.
29 + Chậm trễ trong cứu nạn nhõn trong mụi trường lạnh.
1.1.4. Dụng cụ và cỏch đo thõn nhiệt trẻ em.
Hỡnh 1.1: Cỏc loại nhiệt kế
30 - Vị trớ đo thõn nhiệt [17]:
+ Đo nhiệt độ trực tràng vẫn là tiờu chuẩn vàng để xỏc định thõn nhiệt trong bối cảnh cấp cứu, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh đến 3 thỏng tuổi.
+ Đo nhiệt độ màng nhĩ nhanh chúng, chớnh xỏc, và tương đối khụng xõm lấn cho trẻ trờn 3 thỏng tuổi.
+ Nhiệt kế động mạch thỏi dương: chớnh xỏc hơn nhiệt kế màng nhĩ ở trẻ sơ sinh và ở trẻ sơ sinh sử dụng dễ hơn nhiệt kế trực tràng.
+ Đo nhiệt độ ở miệng: thường được sử dụng ở trẻ lớn và thanh thiếu niờn. Kết quả khụng chớnh xỏc khi cú chất lỏng núng hoặc lạnh từ đường tiờu hoỏ, khi thở nhanh, thở oxy, và trẻ khụng hợp tỏc.
+ Đo nhiệt độ ở nỏch: Thủ thuật nhanh chúng và dễ dàng ỏp dụng, đặc biệt là khi bệnh nhõn khụng thể hợp tỏc với kỹ thuật đo lường bằng ở miệng. Tuy nhiờn, trị số đọc được cú thể dễ dàng bị ảnh hưởng bởi tưới mỏu da và cỏc biến đổi nhiệt độ mụi trường, bao gồm cả ỏo mặc ngoài hoặc bú kớn trẻ sơ sinh.
Theo Tổ chức Y tế thế giới [41]: Đo thõn nhiệt trẻ ở nỏch an toàn, khụng lõy nhiễm và dễ dàng. Nếu thủ thuật đo chớnh xỏc cú thể lấy được số đo thõn nhiệt gần với thõn nhiệt trung tõm. Tuy nhiờn nếu nghi ngờ hạ thõn nhiệt thỡ phải đo nhiệt độ ở trực tràng.
Hỡnh 1.2: Vị trớ đo thõn nhiệt
- Nờn chọn loại nhiệt kế nào?
+ Theo nghiờn cứu của S Uslu và cs (2011): khuyến cỏo dựng nhiệt kế màng nhĩ để đo thõn nhiệt cho trẻ sơ sinh [39]. Điều này trỏi ngược với K Yen, MH Gorelick (2008): Đo nhiệt độ trực tràng vẫn là tiờu chuẩn vàng để xỏc định thõn nhiệt trong bối cảnh cấp cứu, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh đến 3 thỏng tuổi [42].
+ Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, thõn nhiệt của trẻ được đo bằng nhiệt kế màng nhĩ.
1.2. Sinh lý bệnh hạ thõn nhiệt ở trẻ em.
1.2.1. Điều hũa thõn nhiệt [2], [8], [16], [19]:- Thõn nhiệt:- Thõn nhiệt: - Thõn nhiệt:
+ Thõn nhiệt là nhiệt độ của cơ thể con người.
+ Thõn nhiệt trung tõm đo được ở vựng sõu (trực tràng, miệng) thường ổn định, khụng phụ thuộc vào điều kiện mụi trường.
+ Thõn nhiệt ngoại vi đo được ở vựng vỏ (da), thấp hơn thõn nhiệt trung tõm, bị ảnh hưởng bởi mụi trường.
+ Thõn nhiệt chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố sinh lý và bệnh lý như tuổi, nhịp ngày đờm, chu kỳ kinh nguyệt, vận cơ, nhiễm khuẩn, suy dinh dưỡng… - Sinh nhiệt:
Mọi nguyờn nhõn làm tăng tiờu hao năng lượng đều làm tăng sinh nhiệt nhưchuyển hoỏ cơ sở, vận cơ, tiờu húa, cơ thể đang phỏt triển, phụ nữ cú thai... chuyển hoỏ cơ sở, vận cơ, tiờu húa, cơ thể đang phỏt triển, phụ nữ cú thai...
- Cỏc phương thức trao đổi nhiệt:
+ Truyền nhiệt trực tiếp. Nhiệt được truyền từ vật cú nhiệt độ cao sang vật cú nhiệt độ thấp hơn qua bề mặt tiếp xỳc giữa hai vật, tỷ lệ thuận với diện tớch, mức chờnh lệch nhiệt và thời gian tiếp xỳc giữa hai vật.
+ Truyền nhiệt đối lưu. Nhiệt được truyền cho lớp khụng khớ tiếp xỳc với bề mặt cơ thể, lớp khụng khớ này núng lờn và được thay thế bằng khụng khớ mỏt hơn, mức độ truyền nhiệt tỷ lệ với căn bậc hai của tốc độ giú.
+ Bức xạ nhiệt. Nhiệt được truyền từ vật núng hơn sang vật kia mà khụng cần cú chất dẫn truyền và ớt chịu ảnh hưởng của nhiệt độ khụng khớ. Lượng nhiệt mất theo bức xạ tỷ lệ với mũ 1/4 của nhiệt độ của vật phỏt nhiệt.
+ Bay hơi nước (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
. Đổ mồ hụi qua da: Khi bốc hơi, nước “kộo theo” một lượng nhiệt ~ 580 Kcal/1 lớt nước. Lượng nước bay hơi phụ thuộc vào độ ẩm khụng khớ và giú.
niờm mạc đường hụ hấp tiết ra để làm ẩm khụng khớ hớt vào, phụ thuộc vào thụng khớ phổi.
Hỡnh 1.3: Cỏc phương thức trao đổi nhiệt
- Bilan nhiệt. Cõn bằng giữa quỏ trỡnh sinh nhiệt và quỏ trỡnh thải nhiệt của cơ thể được thể hiện bằng bilan nhiệt:
Bilan nhiệt = Nhiệt chuyển húa – nhiệt bay hơi nước ± nhiệt bức xạ ± nhiệt truyền
- Cung phản xạ điều hũa thõn nhiệt:
Thõn nhiệt luụn được điều hũa đảm bảo sự cõn bằng nội mụi nhờ phản xạ điều nhiệt, được thực hiện trờn cung phản xạ điều nhiệt cũng gồm cú 5 bộ phận.
+ Bộ phận nhận cảm: cỏc receptor núng và lạnh ở da
+ Đường truyền vào: xung động theo dõy thần kinh về sừng sau tuỷ, bắt chộo sang bờn đối diện, dừng ở đồi thị rồi lờn vỏ nóo.
+ Trung tõm: vựng dưới đồi thị phớa trước cú cỏc “đầu dũ” (detector) phỏt hiện nhiệt, phần sau “tớch hợp” cỏc thụng tin về nhiệt, so sỏnh với nhiệt độ chuẩn và phỏt động cỏc đỏp ứng thớch hợp. Kớch thớch phần trước vựng dưới đồi gõy ra cỏc đỏp ứng chống núng; kớch thớch phần sau vựng dưới đồi
gõy ra cỏc đỏp ứng chống lạnh.
+ Đường truyền ra: gồm cả đường thần kinh và đường thể dịch.
. Đường thần kinh. Từ vựng dưới đồi → cỏc trung tõm giao cảm ở sừng bờn tủy sống → co cơ, gión mạch, tăng chuyển húa tế bào. Từ vựng dưới đồi → nơron vận động ở sừng trước tủy → trương lực cơ, gõy run, thụng khớ phổi.
. Đường thể dịch. Vựng dưới đồi → thựy trước tuyến yờn (TSH, ACTH) → tuyến giỏp, tuyến vỏ thượng thận → chuyển húa ở cỏc mụ.
+ Cơ quan đỏp ứng: là tất cả cỏc tế bào của cơ thể, đặc biệt là cỏc tế bào cơ, mạch mỏu, tuyến mồ hụi.
Hỡnh 1.5: Thớ nghiệm mụ tả Cung phản xạ điều hũa thõn nhiệt
- Cỏc cơ chế chống lạnh:
+ Co mạch da.
+ Dựng chõn lụng, dấu vết: “nổi da gà” khi bị lạnh. + Run cơ.
+ Sinh nhiệt hoỏ học
0
- Cỏc biện phỏp điều hũa thõn nhiệt riờng của loài người
Loài người cũn cú những biện phỏp để giỳp cho việc giữ cho thõn nhiệt hằng định, đồng thời đảm bảo cho lao động và sinh hoạt trong mụi trường thoải mỏi hơn như tạo vi khớ hậu, chọn quần ỏo thớch hợp, chế độ ăn phự hợp và rốn luyện để tăng khả năng thớch nghi.
Phơi nhiễm lạnh
Giảm nhiệt độ mỏu Cỏc thụ cảm ở da Co mạch ngoại biờn
Vựng dưới đồi
Co cơ khụng tự chủ
(run) Co cơ tự chủ Hệ nội tiết
Hệ thần kinh thực vật Cơ chế chống lạnh
↑ sinh nhiệt ↓ tỏa nhiệt (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
↑ chuyển húa ↑ Trương lực cơ Run cơ Co mạch
1.2.2. Hạ thõn nhiệt [7], [11], [21], [25]:
- Trẻ em cú nguy cơ hạ thõn nhiệt lớn hơn người lớn vỡ những lý do sau đõy: + Trẻ em cú một khối lượng cơ thể tương đối nhỏ so với diện tớch bề mặt cơ thể dẫn đến sự mất nhiệt tăng lờn trong mụi trường lạnh.
+ Dự trữ glycogen ở trẻ em cú hạn để hỗ trợ tăng sản xuất nhiệt chống lạnh. + Trẻ sơ sinh khụng cú khả năng tăng sản nhiệt bằng cỏch run cơ.
+ Trẻ nhỏ khụng cú khả năng nhận thức để nhận biết và trỏnh những điều kiện nguy hiểm về mụi trường.
- Sau khi hạ thõn nhiệt, trẻ nhỏ cú nhiều khả năng cú kết quả tốt hơn người lớn mặc dự hạ thõn nhiệt nặng hoặc ảnh hưởng thần kinh sõu sắc. Hiệu quả bảo vệ thần kinh xuất hiện phụ thuộc vào sự kết hợp làm lạnh nhanh và bảo đảm tuần hoàn.
- Thay đổi Sinh lý theo mức độ hạ thõn nhiệt*
Mức độ Thõn nhiệt trung tõm Thay đổi Sinh lý Nhẹ 34-36 °C
Tăng quỏ trỡnh trao đổi chất Co mạch
Nhịp tim tăng nhẹ
Vừa 30-34 °C
Giảm quỏ trỡnh trao đổi chất Giảm lưu lượng mỏu nóo Đỏi nhiều
Thoỏt dịch ra ngoài lũng mạch Giảm khối lượng tuần hoàn
Nặng <30 °C
Mất khả năng điều nhiệt Gión mạch
Giảm nhịp tim (HR), SV, CO • Giảm dẫn truyền tim
Tăng tớnh dễ bị kớch thớch của tim Làm chậm dẫn truyền dõy thần kinh Nóo hoạt động đỡnh trệ
* Những thay đổi điển hỡnh theo mức độ hạ thõn nhiệt, nhưng cú thể khỏc nhau về thõn nhiệt ban đầu.
+ Hạ thõn nhiệt nhẹ, cơ thể cố gắng để chống lại sự mất nhiệt bằng cỏch run cơ, co mạch, và tăng quỏ trỡnh trao đổi chất. Hạ thõn nhiệt vừa kộo dài trong một phạm vi hẹp cỏc cơ chế bự trừ bắt đầu thất bại. Thay đổi bao gồm ức chế hụ hấp, giảm sự trao đổi chất, suy tuần hoàn và sự bất ổn, gión mạch, giảm khối lượng tuần hoàn, và trạng thỏi tinh thần bị thay đổi.
+ Trong hạ thõn nhiệt nặng, chức năng chuyển húa cơ bản là bị ức chế hoặc ngừng lại. Quỏ trỡnh trao đổi chất chậm lại khoảng 6% với mỗi 1 ºC (1,8 ºF) giảm nhiệt độ cơ thể, chẳng hạn ở 28 ºC (82 ºF), tỷ lệ trao đổi chất cơ bản xấp xỉ một nửa tỷ lệ bỡnh thường. Ở nhiệt độ này, tất cả cỏc chức năng cơ thể bắt đầu suy giảm gồm: tuần hoàn, thụng khớ, và chức năng hệ thống thần kinh trung ương.
Cũng trong mức độ hạ thõn nhiệt nặng này (thõn nhiệt trung tõm <30 ºC) một số bệnh nhõn được hưởng lợi từ việc bảo vệ chống lại tỡnh trạng thiếu oxy bởi quỏ trỡnh trao đổi chất đỡnh trệ. Bệnh nhõn giảm dung nạp oxy mụ từ 12 đến 18 phỳt ở 28 ºC (82 ºF) và lờn đến 60 phỳt hoặc hơn ở 20 ºC (68 ºF). Hạ thõn nhiệt trong những bệnh nhõn này cú thể cung cấp một số hy vọng phục hồi thành cụng bất chấp sự vắng mặt của tuần hoàn hiệu quả và sự hiện diện của cỏc dấu hiệu chết lõm sàng. Thực tế này làm thay đổi cỏc quy tắc của điều trị và kờ khai của tử vong trong trường hợp giảm thõn nhiệt nghiờm trọng, nú cũng nhấn mạnh sự cần thiết phải nhanh chúng, hỗ trợ làm ấm lại bệnh nhõn hiệu quả và mạnh mẽ.
+ Bảo vệ nóo: Khụng phải tất cả bệnh nhõn được hưởng lợi bảo vệ nóo do hạ thõn nhiệt. Làm mỏt nhanh chúng hoặc tớch cực trước khi bị suy tuần hoàn cú thể cú lợi cho bảo vệ nóo, làm mỏt chậm hoặc khụng đầy đủ trong biểu hiện tỡnh trạng thiếu oxy nghiờm trọng hoặc suy tuần hoàn cú thể gõy tổn thương nóo thiếu ụxy trước khi cú thể bảo vệ.
+ Nhiều tỏc dụng sinh lý khỏc: cỏc thay đổi sinh lý rộng trong hạ thõn nhiệt tất cả cú hại:
• Hụ hấp dần dần trở nờn chậm, nụng, bất thường, và sau đú ngưng thở. • Thể tớch mỏu giảm đỏng kể do thoỏt mạch vỡ mạch mỏu bị rũ rỉ và "lợi tiểu lạnh" sõu sắc gõy ra bởi tớn hiệu sai lầm đến thận về khối lượng mỏu. Lợi tiểu lạnh trở nờn tồi tệ hơn bởi sự suy giảm chức năng cụ đặc thận. Cỏc hiệu ứng thủy tĩnh ngõm cũng thỳc đẩy sốc sau khi giải thoỏt nước.
• Cung lượng tim bị giảm do khối lượng tuần hoàn, sự quỏnh của mỏu do lạnh, giảm co búp cơ tim, và nhịp tim chậm. Ngoài ra, gión mạch do bất thường vận mạch giảm sức cản mạch hệ thống. Tất cả những hiệu ứng này gúp phần vào suy tuần hoàn.
• Giảm thõn nhiệt tăng kớch thớch cơ tim. Do đú, rung tõm thất (VF) thường gặp trong hạ thõn nhiệt nặng. Kớch hoạt tiềm năng của VF được trỏnh trong quỏ trỡnh điều trị bao gồm xử lý bệnh nhõn tớch cực, bệnh nhõn gắng sức, thõn nhiệt trung tõm afterdrop (tiếp tục làm mỏt cơ thể sau khi thoỏt khỏi phơi nhiễm với lạnh), truyền dịch ở nhiệt độ phũng, kớch thớch trực tiếp của cơ tim (vớ dụ, đường giữa đũn, và sốc làm ấm).
• Cỏc hậu quả của hạ thõn nhiệt cú thể bao gồm giảm tiểu cầu, rối loạn đụng mỏu, tăng kali mỏu, giảm hoặc tăng đường huyết và toan hoặc kiềm chuyển húa.
Co mạch phổi
Tăng cử động
↑ tiờu thụ O2 - Ở trẻ sơ sinh đủ thỏng [23], [25], [28]: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Ở trẻ sơ sinh thiếu thỏng [23], [25], [28]:
+ Mất nhiệt rất nhanh → nhanh hơn khả năng duy trỡ nhiệt của cơ thể. + Thấp nhất đến khụng cú chất bộo nõu.
+ Khụng cỏch ly chất bộo.
+ Khả năng co mạch yếu trong những ngày đầu → mỏu đến vựng da, nơi quỏ trỡnh mất nhiệt xảy ra.
+ Trương lực cơ yếu, uốn ộo kộm → tăng diện tớch mất nhiệt. + Kho Glucogen hạn chế → nguy cơ hạ Glucose mỏu.
↑ Shunt P sang T ↓ oxy mỏu
↓ oxy Sử dụng hết kho Glycogen ↓ phõn phối O2 mụ ↓ Glucose mỏu ↑ sử dụng Glucose ↑ tiờu thụ O2
Chuyển húa chất bộo
Co mạch ngoại vi ↑ chuyển húa
Giải phúng Norepinephrine
↑ Shunt P sang T ↓ oxy mỏu Co mạch phổi
Tăng cử động
0 1.3. Lõm sàng và CLS hạ thõn nhiệt đơn thuần ở trẻ em [7], [11],[21], [25], [38]: [21], [25], [38]:
1.3.1. Biểu hiện lõm sàng: Cỏc đặc điểm lõm sàng khỏc nhau với cỏc mức độ hạ thõn nhiệt. Tuy nhiờn, thõn nhiệt độ ban đầu cú thể khỏc nhau ở mỗi bệnh nhõn. Điều này đặc biệt đỳng với những thay đổi tỡnh trạng tõm thần và rối loạn nhịp tim. Ở trẻ em với hạ thõn nhiệt vừa hoặc nặng, cỏc dấu hiệu bị hạ thõn nhiệt thực sự trở nờn ớt rừ ràng hơn. Cấp bỏch của sự suy tim phổi hoặc hụn mờ cú thể cỏc bỏc sĩ bỏ qua hạ thõn nhiệt.
- Hạ thõn nhiệt nhẹ:
+ Trẻ cú thể biểu hiện run, “nổi da gà”.
+ Co mạch ngoại vi với thời gian đổ đầy mao mạch kộo dài, xanh xao, và tớm đầu chi.
+ Những thay đổi này phỏt sinh từ cơ chế sinh lý để bảo đảm thõn nhiệt trung tõm. Lưu ý, trẻ nhỏ chủ yếu là bảo đảm thõn nhiệt bằng cỏch co mạch ngoại vi cường độ mạnh, cú khả năng run cơ hạn chế, và ớt cú khả năng duy trỡ nhiệt độ cơ thể hơn so với trẻ lớn hơn.
- Hạ thõn nhiệt vừa: chức năng tõm thần cú thể bắt đầu bị ảnh hưởng.
Lời núi lớu nhớu, cử động vụng về, và tư duy suy yếu cú thể do một tỡnh trạng nhiễm độc, do đú cản trở xỏc nhận trẻ cú bị hạ thõn nhiệt khụng. Khi hạ thõn nhiệt, run cơ giảm, và thay đổi nhịp tim, thụng khớ và huyết ỏp và sau đú bị đỡnh trệ.
- Hạ thõn nhiệt nặng (dưới 30 ºC): biểu hiện lõm sàng của hạ thõn nhiệt trở nờn ớt rừ ràng hơn, bởi vỡ run và xanh xao thay bằng cứng cơ và da đỏ ửng. Bệnh nhõn cứng cơ, cú thể được mụ tả như "đụng lạnh cứng", nhưng đúng băng khụng xảy ra trờn thõn nhiệt trung tõm 0 ºC (32 ºF). Thay vào đú, sự cứng này phản ỏnh sự rối loạn chức năng cỏc bú actin-myosin trong cơ xương.
Nhịp tim chậm và hạ huyết ỏp tiến tới vụ mạch, rung tõm thất, hoặc vụ tõm thu. Mặc dự rung tõm thất hoặc vụ tõm thu là dạng nhịp tim cuối cựng
trong hạ thõn nhiệt, một số nhịp tim khỏc cú thể được nhỡn thấy (vớ dụ, xoang nhịp tim chậm, block nhĩ thất, rung nhĩ, nhịp bộ nối).
Lờ đờ cho đến hụn mờ khụng đỏp ứng với đồng tử cố định và gión ra. Vỡ vậy, cỏc bệnh nhõn hạ thõn nhiệt nặng hoặc sõu sắc cú thể đó chết.
1.3.2. Cận lõm sàng [11], [38].
Trẻ em khỏe mạnh cú hạ thõn nhiệt nhẹ khi tiếp xỳc mụi trường cú thể khụng cần xột nghiệm. Tuy nhiờn, ở bệnh nhõn bị hạ thõn nhiệt vừa đến nặng, nhiệt độ cơ thể thấp trực tiếp làm thay đổi một số phộp đo của xột nghiệm, và