- Cỏc biện phỏp điều hũa thõn nhiệt riờng của loài người
2.1. Đối tượng nghiờn cứu:
462 bệnh nhi cú hạ thõn nhiệt được chuyển đến Bv Nhi Trung ương trong 1 năm (01/09/2011 đến 31/08/2012).
- 06 thỏng đầu: hồi cứu 138BN. - 06 thỏng sau: tiến cứu 324 BN. 2.1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn:
Bệnh nhi cú thõn nhiệt dưới 36 °C.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhi hạ thõn nhiệt được chuyển đến Bv Nhi Trung ương nhưng tử vong ngoại viện trong giai đoạn 01/09/2011 đến 31/08/2012.
2.2. Thời gian, Địa điểm nghiờn cứu:
- Địa điểm nghiờn cứu: Bệnh viện Nhi Trung ương. - Thời gian nghiờn cứu: 01/09/2011đến 31/08/2012.
2.3. Phương phỏp nghiờn cứu:
2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu: thuần tập vừa tiến cứu vừa hồi cứu.2.3.2. Cỡ mẫu và cỏch chọn mẫu:2.3.2. Cỡ mẫu và cỏch chọn mẫu: 2.3.2. Cỡ mẫu và cỏch chọn mẫu:
1 2.3.3. Nội dung nghiờn cứu:
2.3.3.1. Sơ đồ nghiờn cứu:
2.3.3.2. Một số đặc điểm dịch tễ, lõm sàng hạ thõn nhiệt trẻ em. - Một số đặc điểm dịch tễ học:
+ Tuổi, giới, mựa trong năm, khoảng cỏch vận chuyển bệnh nhi, bệnh lý khi nhập viện.
- Triệu chứng lõm sàng:
+ Mức độ hạ thõn nhiệt.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, thống nhất lấy tiờu chuẩn: hạ thõn nhiệt khi thõn nhiệt trung tõm giảm dưới 36 °C và được chia thành 3 mức độ:
Mức độ Thõn nhiệt trung tõm
Nhẹ 34-36 °C
Vừa 30-34 °C
Nặng <30 °C
+ Rối loạn chức phận sống khỏc:
BN đủ tiờu chuẩn nghiờn cứu
Phõn nhúm hạ thõn nhiệt
Tốt Trung bỡnh Kộm
Khụng tử vong Điều trị cấp cứu ban đầu
Điều trị nõng cao: Cỏc rối loạn chức phận, HTN, bệnh chớnh
Biến nghiờn cứu dịch tễ LS và XN Theo dừi cỏc chỉ số LS và XN Phõn tớch cỏc yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị Tử vong
0 . Hụ hấp:
Suy hụ hấp: cú/khụng.
Nhịp thở: nhanh, chậm/ngưng, bỡnh thường. 1 . Tuần hoàn:
Nhịp tim: nhanh, chậm/ngưng, bỡnh thường. 2 . Thần kinh: Tỡnh trạng ý thức: tỉnh, li bỡ, hụn mờ. + Cõn nặng sơ sinh: + Cỏc biểu hiện khỏc. - Đặc điểm cận lõm sàng: + Cỏc xột nghiệm mỏu.
+ Cỏc xột nghiệm cơ bản khỏc: Xquang tim phổi…
2.3.3.3. Nhận xột kết quả điều trị hạ thõn nhiệt ở trẻ em:- Phỏc đồ điều trị hạ thõn nhiệt (hỡnh 1.9). - Phỏc đồ điều trị hạ thõn nhiệt (hỡnh 1.9).
- Phỏc đồ điều trị cỏc bệnh chớnh, rối loạn khỏc.
(Theo phỏc đồ Hướng dẫn chẩn đoỏn và điều trị - Bệnh viện Nhi trung ương)
- Theo dừi điều trị: + Theo dừi thõn nhiệt:
0 Hạ thõn nhiệt nặng: theo dừi thõn nhiệt 1 giờ/1 lần. Nếu thõn nhiệt tăng 0,5 °C/1 giờ, tăng liờn tục trong 3h thỡ điều trị thành cụng, tiếp tục theo dừi thõn nhiệt 2 giờ/1 lần. Nếu thõn nhiệt khụng tăng hoặc tăng dưới 0,5 °C/1 giờ thỡ kiểm tra lại hệ thống sưởi ấm. Khi thõn nhiệt ổn định, theo dừi thõn nhiệt 3 giờ/lần trong 12 giờ.
1 Hạ thõn nhiệt vừa: theo dừi thõn nhiệt 1 giờ/1 lần trong 3 giờ. Nếu thõn nhiệt tăng 0,5 °C/1 giờ, tăng liờn tục trong 3h thỡ điều trị thành cụng, tiếp tục theo dừi thõn nhiệt 2 giờ/1 lần. Nếu thõn nhiệt khụng tăng hoặc tăng dưới 0,5
°C/1 giờ thỡ kiểm tra lại hệ thống sưởi ấm. Khi thõn nhiệt ổn định, theo dừi thõn nhiệt 3 giờ/lần trong 12 giờ.
+ Theo dừi chức phận sống và cỏc rối loạn khỏc.
2.3.4. Cỏc biến nghiờn cứu.
2.3.4.1. Cỏc biến nghiờn cứu cho mục tiờu 1:- Một số đặc điểm dịch tễ học. - Một số đặc điểm dịch tễ học.
+ Tuổi:
. Chia làm 5 nhúm: Sơ sinh, 1 thỏng–12 thỏng, 1–5 tuổi, 5–10 tuổi, 10– 15 tuổi. Sơ sinh non yếu là trẻ sơ sinh được sinh ra trước khi thai 37 tuần. . Sơ sinh: chia thành 3 nhúm: <1 ngày, 1-6 ngày, 7-28 ngày tuổi.
+ Giới tớnh: nam – nữ. + Mựa trong năm:
0 Mựa xuõn: 1 Mựa hạ: 2 Mựa thu: 3 Mựa đụng:
+ Khoảng cỏch vận chuyển bệnh nhi: <51 km, 51-150 km, 151-350 km + Cỏc bệnh lý khi nhập viện: theo chẩn đoỏn của khoa phũng.
0 Sơ sinh non yếu.
1 Nhiễm khuẩn: viờm phổi, NKH. 2 Suy hụ hấp.
- Cỏc biến về lõm sàng.
+ Thõn nhiệt:
. Thõn nhiệt của trẻ được đo bằng nhiệt kế màng nhĩ.
. Thõn nhiệt được chia làm 3 mức độ: nhẹ (34-36°C), vừa (30-34°C) và nặng (<30°C) .
+ Hụ hấp:
. Nhịp thở: đếm nhịp thở (nếu trẻ tự thở), hoặc thụng khớ nhõn tạo: chia ra 3biến: thở nhanh theo tuổi, thở bỡnh thường, hoặc phải thụng khớ nhõn tạo.
Cỏc chỉ số nhịp thở nhanh, bỡnh thường theo tuổi đối chiếu với phụ lục 1. . Suy hụ hấp: biểu hiện qua kết quả đo khớ mỏu động mạch: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 >50mmHg khi thở với FiO2 = 21%.
+ Nhịp tim: xỏc định số lần/phỳt, chia 3 khoảng: Nhanh, trong giới hạn, chậm. Cỏc chỉ số đối chiếu theo tuổi đối chiếu với phụ lục 1.
+ Tỡnh trạng ý thức bệnh nhi: tỉnh, li bỡ, hụn mờ.
+ Cõn nặng trẻ sơ sinh: <2,500 gr, 2,500-3,000 gr, >3,000 gr. Sơ sinh non yếu: <1,500 gr, ≥1,500 gr.
+ Cỏc biểu hiện khỏc: nhiễm khuẩn huyết…
- Đặc điểm cận lõm sàng.
+ Cụng thức mỏu ngoại vi: Số lượng HC, Hemoglobin, BC, TC, cụng thức BC
+ Sinh húa mỏu: Glucose, điện giải đồ, ure, creatinin. Đỏnh giỏ sự biến đổi của cỏc chỉ số này Theo phỏc đồ Hướng dẫn chẩn đoỏn và điều trị - Bệnh viện Nhi trung ương.
. Hạ Glucose mỏu khi nồng độ < 3,3mmol/l (trẻ em), < 2,2mmol/l (trẻ sơ sinh).
. Tăng Glucose mỏu khi nồng độ > 200mg/dL (xột nghiệm bất kỡ) . K+ mỏu: hạ < 3mEq/l, tăng > 6mEq/l
. Tăng ure mỏu: > 8,5mmol/l
. Tăng creatinin mỏu: tăng hơn 50% so với độ tuổi.
+ Xquang tim phổi thẳng: là cận lõm sàng thường qui khi trẻ được nhập viện.
2.3.4.2. Cỏc biến nghiờn cứu cho mục tiờu 2:- Nhận xột kết quả điều trị - Nhận xột kết quả điều trị
+ Theo mức độ: tốt, trung bỡnh, kộm.
. Tốt: là thõn nhiệt trở về bỡnh thường, ổn định cỏc chức năng khỏc.. Trung bỡnh: là thõn nhiệt dao động, cỏc chức năng khỏc khụng ổn định . Trung bỡnh: là thõn nhiệt dao động, cỏc chức năng khỏc khụng ổn định . Kộm: Thõn nhiệt vẫn <36 °C, bệnh chớnh nặng hơn/tử vong.
+ Theo kết quả điều trị chung: Sống, chết.
- Một số yếu tố liờn quan tới kết quả điều trị: NKH, SSNY, SHH, HTN…
2.4. Phương phỏp thu thập thụng tin:
2.4.1. Thu thập thụng tin:
- Hồi cứu trong giai đoạn 01/09/2011 đến 29/02/2012: thụng tin được lấy từ cỏc bệnh ỏn nghiờn cứu.
- Tiến cứu trong giai đoạn 01/03/2012 đến 31/08/2012: hỏi bệnh, thăm khỏm và làm cỏc xột nghiệm.
2.4.2. Cụng cụ thu thập thụng tin: bảng biểu mẫu ghi chộp thụng tin lõm sàng, cận lõm sàng, cỏc bảng kiểm đỏnh giỏ kết quả phương phỏp điều trị.
2.5. Xử lý số liệu:
SPSS 16.0. Với thụng tin định tớnh sẽ được mó húa số liệu theo chủ đề và mục tiờu. Việc nhập liệu được thực hiện bởi cỏc nghiờn cứu viờn tham gia đề tài và cú sự trợ giỳp của cỏc chuyờn gia đảm bảo việc nhập số liệu sẽ đảm bảo đầy đủ và chớnh xỏc.
- Phõn tớch số liệu:
0+ Cỏc số liệu thu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0, cỏc thuật toỏn thống kờ y sinh học được ỏp dụng thớch hợp như: tần suất, T-test cú ghộp cặp để so sỏnh cỏc kết quả, kết quả được coi là cú ý nghĩa thống kờ ở mức P < 0.05, phõn tớch hồi qui đa biến logistic để tỡm ra cỏc biến phụ thuộc, biến độc lập.
1+ Kết quả được thể hiện dưới dạng trung bỡnh ± độ lệch chuẩn đối với cỏc biến liờn tục hoặc tỷ lệ % với cỏc biến định tớnh, tớnh OR giữa cỏc biến phụ thuộc.
2.6. Sai số và khắc phục:
- Trỏnh mắc sai số chọn (Selection bias): ớt xảy ra do nghiờn cứu chọn toàn bộ số hồ sơ bệnh ỏn, chỉ loại trừ những bệnh ỏn khụng đầy đủ thụng tin. Vỡ vậy sẽ trỏnh được sai số chọn trong nghiờn cứu này.
- Trỏnh sai số thu thập thụng tin: khai thỏc kỹ cỏc thụng tin liờn quan đến tiền sử, cỏc chỉ số đo lường tỡnh trạng bệnh và sức khỏe trước, sau điều trị.
- Trỏnh mắc sai số hệ thống: do bệnh ỏn được ghi chộp bởi nhiều bỏc sĩ vỡ vậy, mọi thuật ngữ chuyờn mụn phải thống nhất, cỏc đơn vị đo lường trong xột nghiệm, chẩn đoỏn, và cỏc mức độ đỏnh giỏ cỏc chỉ số phải được thống nhất giữa cỏc nghiờn cứu viờn. Cỏc thụng tin cú sẵn, vỡ vậy nghiờn cứu sẽ trỏnh được sai số trả lời, từ chối, nhớ lại trong quỏ trỡnh thu thập thụng tin.
- Nghiờn cứu viờn và giỏm sỏt viờn được đào tạo kỹ trước khi tiến hànhnghiờn cứu nhằm hạn chế đến mức thấp nhất sai số cú thể xảy ra. nghiờn cứu nhằm hạn chế đến mức thấp nhất sai số cú thể xảy ra.
2.7. Đạo đức trong nghiờn cứu:
- Đề tài nghiờn cứu chỉ tiến hành sau khi được sự chấp thuận của lónh đạo Bệnh viện Nhi Trung ương, Bộ mụn Nhi và Phũng Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội. Cỏc hồ sơ bệnh ỏn phải bảo quản giữ gỡn nguyờn trạng khi hoàn trả.
- Nghiờn cứu khụng trực tiếp tỏc động trờn người bệnh. Điều này khụng ảnh hưởng đến sức khỏe hay phiền phức cho người bệnh.
- Kết quả nghiờn cứu sẽ gúp phần giảm tỉ lệ tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện, qua đú gúp phần giảm tỉ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi núi chung.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ MẶT DỊCH TỄ HỌC:
3.1.1. Tỉ lệ trẻ hạ thõn nhiệt lỳc nhập viện
Bảng 3.1: Tỉ lệ trẻ hạ thõn nhiệt trờn tổng số trẻ nhập viện. Số trường hợp (n) Tỷ lệ ‰
Hạ thõn nhiệt 462 7.43
Tổng bệnh nhi vào viện 62213
Nhận xột: trong thời gian nghiờn cứu, trẻ hạ thõn nhiệt lỳc nhập viện chiếm tỉ lệ thấp 7,43 ‰ (462/62213).
Bảng 3.2: Tỉ lệ trẻ sơ sinh hạ thõn nhiệt trờn tổng số sơ sinh nhập viện. Số trường hợp (n) Tỷ lệ %
Hạ thõn nhiệt Sơ sinh 435 7.61 Tổng bệnh nhi Sơ sinh vào viện 5713
Nhận xột: trong thời gian nghiờn cứu, trong nhúm tuổi sơ sinh tỉ lệ trẻ sơ sinh hạ thõn nhiệt lỳc nhập viện chiếm 7,61% (435/5713).
2 3.1.2. Tuổi:
Biểu đồ 3.1: Phõn bố bệnh nhõn hạ thõn nhiệt theo lứa tuổi.
Nhận xột: trong 462 bệnh nhi hạ thõn nhiệt lỳc nhập viện nhúm tuổi sơ sinh là chủ yếu, chiếm 94.2% (435/462).
3.1.3. Sơ sinh:
Bảng 3.3: Phõn bố bệnh nhõn Sơ sinh hạ thõn nhiệt theo ngày tuổi.
Nhúm tuổi Số trường hợp (n) Tỷ lệ %
<1 ngày 237 54,5
1-6 ngày 103 23,7
7-28 ngày 95 21,8
3 3.1.4. Phõn bố bệnh nhõn theo giới
Biểu đồ 3.2: Phõn bố bệnh nhõn hạ thõn nhiệt theo giới tớnh
Nhận xột: Trẻ nam giới chiếm ưu thế 62,8% (290/462), tỉ lệ nam/nữ 1,68/1.
3.1.5. Tử vong ở trẻ hạ thõn nhiệt lỳc nhập viện:
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ tử vong ở trẻ hạ thõn nhiệt lỳc nhập viện
Bảng 3.4: Tử vong 24 giờ trong số tử vong ở trẻ cú hạ thõn nhiệt Tử vong Số trường hợp
(n=165) Tỷ lệ %
24 giờ đầu 59 35,8
Sau 24 giờ 106 64,2
Nhận xột: tử vong 24 giờ đầu chiếm 25,8% trường hợp tử vong.
Bảng 3.5: Tỉ lệ tử vong ở trẻ SSNY hạ thõn nhiệt lỳc nhập viện. Sơ sinh non yếu Số trường hợp
(n=364) Tỷ lệ %
Tử vong 116 31,8
Khụng tử vong 248 68,2
Tổng 364 100
Nhận xột: sơ sinh non yếu cú hạ thõn nhiệt tử vong chiếm 31,8%.
3.1.6. Phõn bố bệnh nhõn theo mựaBảng 3.6: Phõn bố bệnh nhõn theo mựa Bảng 3.6: Phõn bố bệnh nhõn theo mựa Mựa Số trường hợp Tỷ lệ % Xuõn 200 43 Hạ 132 29 Thu 44 9 Đụng 86 19 Tổng 462 100
3.1.7. Khoảng cỏch vận chuyển bệnh nhõn
Bảng 3.7: Khoảng cỏch từ nơi chuyển đến Bv Nhi T.Ư Khoảng cỏch Vận chuyển Số trường hợp Tỷ lệ % <51 km 142 30,7 51-150 km 224 48,5 151-350 km 96 20,8 Tổng 462 100
Nhận xột: đa số trẻ hạ thõn nhiệt (gần 70%) được chuyển đến Bv Nhi T.Ư cú khoảng cỏch vận chuyển ≥ 51 km (từ cỏc tỉnh).
3.1.8. Chẩn đoỏn lỳc nhập viện:
Bảng 3.8: Chẩn đoỏn lỳc nhập viờn.
Cỏc yếu tố Số trường hợp Tỷ lệ %
Sơ sinh non yếu 364 78,8
Nhiễm khuẩn 38 8,3
Nội tiết-chuyển húa 2 0,4
Ngộ độc 2 0,4
Rối loạn thần kinh T.Ư 18 3,9 Rối loạn tưới mỏu mụ, tế bào (shock) 16 3,5
Bệnh lớ của da 1 0,2
Khỏc 21 4,5
Tổng 462 100
Nhận xột: chẩn đoỏn sơ sinh non yếu chiếm 78,8% tổng số trẻ hạ thõn nhiệt lỳc nhập viện.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HẠ THÂN NHIỆT TRẺ EM
Biểu đồ 3.4: Phõn bố theo mức độ hạ thõn nhiệt.
Nhận xột: tỉ lệ hạ thõn nhiệt nhẹ là chủ yếu gần 83% (382/462).
3.2.2. Cõn nặng trẻ sơ sinh
Bảng 3.9: Phõn bố cõn nặng trẻ sơ sinh ở trẻ hạ thõn nhiệt.
Cõn nặng sơ sinh Số trường hợp (n) Tỷ lệ %
<2,500 gr <1,500 gr 150 32,5
1,500-2,500 gr 214 42,3
2,500-3,000 gr 39 8,9
>3,000 gr 32 7,4
Tổng số 435 100
Nhận xột: trẻ sơ sinh nhẹ cõn, non yếu hạ thõn nhiệt chiếm tỉ lệ lớn gần 84% (364/435).
Biểu đồ 3.5: Cõn nặng trung bỡnh sơ sinh non yếu
Nhận xột: cõn nặng trung bỡnh của nhúm sơ sinh non yếu là 1570±413 gr, nhẹ nhất là 600 gr, nặng nhất 2490 gr. 3.2.3. Lõm sàng hạ thõn nhiệt ở trẻ em. Bảng 3.10: Chức phận sống ở bệnh nhi hạ thõn nhiệt. Chức phận sống Số bệnh nhi Cú Khụng n % N % Rối loạn nhịp thở 362 78,4 100 21,6 Rối loạn nhịp tim 282 61 180 39 Rối loạn ý thức 269 58,2 193 41,8
Nhận xột: đa số trẻ hạ thõn nhiệt đều kốm theo rối loạn chức phận sống khỏc.
Bảng 3.11: Tần số thở ở bệnh nhõn cú hạ thõn nhiệt.
Nhịp thở theo độ tuổi Số trường hợp Tỷ lệ %
Nhịp thở nhanh 126 27,3
Nhịp thở chậm/ngưng thở 236 51,1 Nhịp thở bỡnh thường 100 21,6
Tổng số 462 100
Nhận xột: hơn 50% trẻ hạ thõn nhiệt cú biểu hiện thở chậm/ngưng thở.
3.2.5. Nhịp tim theo độ tuổi.
Bảng 3.12: Nhịp tim ở bệnh nhõn cú hạ thõn nhiệt.
Nhịp tim theo độ tuổi Số trường hợp Tỷ lệ %
Nhịp tim nhanh 264 57
Nhịp tim chậm/ngừng đập 18 4
Nhịp tim bỡnh thường 180 39
Tổng số 462 100
3.2.6. Tỡnh trạng ý thức.Bảng 3.13: Tỡnh trạng ý thức ở bệnh nhõn cú hạ thõn nhiệt. Bảng 3.13: Tỡnh trạng ý thức ở bệnh nhõn cú hạ thõn nhiệt. í thức Số trường hợp Tỷ lệ % Tỉnh 193 41,8 Li bỡ 258 55,8 Hụn mờ 11 2,4 Tổng số 462 100
Nhận xột: trẻ hạ thõn nhiệt lỳc nhập viện cú tỡnh trạng li bỡ chiếm 55,8%.
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG HẠ THÂN NHIỆT TRẺ EM
3.3.1. Cỏc biến đổi trong cụng thức mỏu ngoại vi ở bệnh nhi hạ thõn nhiệt lỳcnhập viện.nhập viện. nhập viện.
Bảng 3.14: Đặc điểm CTM ngoại vi của bệnh nhi hạ thõn nhiệt lỳc nhập viện
Đặc điểm Giỏ trị Hb (X±SD) mg/dl 141,12 ± 27,04 Hct (X±SD) % 37,1 ± 2,4 BC (X±SD) G/l 15,0 ± 9,09 Trung tớnh (X±SD) % 53,84 ± 17,01 Lympho (X±SD) % 31,21 ± 15,26 Mono (X±SD) % 12,8 ± 7,8 Tiểu cầu (X±SD) G/l 192,52 ± 98,99
Nhận xột: cụng thức mỏu ngoại vi của bệnh nhi hạ thõn nhiệt lỳc nhập viện ảnh hưởng của nhiều yếu tố.