- Cỏc cơ chế chống lạnh:
+ Co mạch da.
+ Dựng chõn lụng, dấu vết: “nổi da gà” khi bị lạnh. + Run cơ.
+ Sinh nhiệt hoỏ học
0
- Cỏc biện phỏp điều hũa thõn nhiệt riờng của loài người
Loài người cũn cú những biện phỏp để giỳp cho việc giữ cho thõn nhiệt hằng định, đồng thời đảm bảo cho lao động và sinh hoạt trong mụi trường thoải mỏi hơn như tạo vi khớ hậu, chọn quần ỏo thớch hợp, chế độ ăn phự hợp và rốn luyện để tăng khả năng thớch nghi.
Phơi nhiễm lạnh
Giảm nhiệt độ mỏu Cỏc thụ cảm ở da Co mạch ngoại biờn
Vựng dưới đồi
Co cơ khụng tự chủ
(run) Co cơ tự chủ Hệ nội tiết
Hệ thần kinh thực vật Cơ chế chống lạnh
↑ sinh nhiệt ↓ tỏa nhiệt
↑ chuyển húa ↑ Trương lực cơ Run cơ Co mạch
1.2.2. Hạ thõn nhiệt [7], [11], [21], [25]:
- Trẻ em cú nguy cơ hạ thõn nhiệt lớn hơn người lớn vỡ những lý do sau đõy: + Trẻ em cú một khối lượng cơ thể tương đối nhỏ so với diện tớch bề mặt cơ thể dẫn đến sự mất nhiệt tăng lờn trong mụi trường lạnh.
+ Dự trữ glycogen ở trẻ em cú hạn để hỗ trợ tăng sản xuất nhiệt chống lạnh. + Trẻ sơ sinh khụng cú khả năng tăng sản nhiệt bằng cỏch run cơ.
+ Trẻ nhỏ khụng cú khả năng nhận thức để nhận biết và trỏnh những điều kiện nguy hiểm về mụi trường.
- Sau khi hạ thõn nhiệt, trẻ nhỏ cú nhiều khả năng cú kết quả tốt hơn người lớn mặc dự hạ thõn nhiệt nặng hoặc ảnh hưởng thần kinh sõu sắc. Hiệu quả bảo vệ thần kinh xuất hiện phụ thuộc vào sự kết hợp làm lạnh nhanh và bảo đảm tuần hoàn.
- Thay đổi Sinh lý theo mức độ hạ thõn nhiệt*
Mức độ Thõn nhiệt trung tõm Thay đổi Sinh lý Nhẹ 34-36 °C
Tăng quỏ trỡnh trao đổi chất Co mạch
Nhịp tim tăng nhẹ
Vừa 30-34 °C
Giảm quỏ trỡnh trao đổi chất Giảm lưu lượng mỏu nóo Đỏi nhiều
Thoỏt dịch ra ngoài lũng mạch Giảm khối lượng tuần hoàn
Nặng <30 °C
Mất khả năng điều nhiệt Gión mạch
Giảm nhịp tim (HR), SV, CO • Giảm dẫn truyền tim
Tăng tớnh dễ bị kớch thớch của tim Làm chậm dẫn truyền dõy thần kinh Nóo hoạt động đỡnh trệ
* Những thay đổi điển hỡnh theo mức độ hạ thõn nhiệt, nhưng cú thể khỏc nhau về thõn nhiệt ban đầu.
+ Hạ thõn nhiệt nhẹ, cơ thể cố gắng để chống lại sự mất nhiệt bằng cỏch run cơ, co mạch, và tăng quỏ trỡnh trao đổi chất. Hạ thõn nhiệt vừa kộo dài trong một phạm vi hẹp cỏc cơ chế bự trừ bắt đầu thất bại. Thay đổi bao gồm ức chế hụ hấp, giảm sự trao đổi chất, suy tuần hoàn và sự bất ổn, gión mạch, giảm khối lượng tuần hoàn, và trạng thỏi tinh thần bị thay đổi.
+ Trong hạ thõn nhiệt nặng, chức năng chuyển húa cơ bản là bị ức chế hoặc ngừng lại. Quỏ trỡnh trao đổi chất chậm lại khoảng 6% với mỗi 1 ºC (1,8 ºF) giảm nhiệt độ cơ thể, chẳng hạn ở 28 ºC (82 ºF), tỷ lệ trao đổi chất cơ bản xấp xỉ một nửa tỷ lệ bỡnh thường. Ở nhiệt độ này, tất cả cỏc chức năng cơ thể bắt đầu suy giảm gồm: tuần hoàn, thụng khớ, và chức năng hệ thống thần kinh trung ương.
Cũng trong mức độ hạ thõn nhiệt nặng này (thõn nhiệt trung tõm <30 ºC) một số bệnh nhõn được hưởng lợi từ việc bảo vệ chống lại tỡnh trạng thiếu oxy bởi quỏ trỡnh trao đổi chất đỡnh trệ. Bệnh nhõn giảm dung nạp oxy mụ từ 12 đến 18 phỳt ở 28 ºC (82 ºF) và lờn đến 60 phỳt hoặc hơn ở 20 ºC (68 ºF). Hạ thõn nhiệt trong những bệnh nhõn này cú thể cung cấp một số hy vọng phục hồi thành cụng bất chấp sự vắng mặt của tuần hoàn hiệu quả và sự hiện diện của cỏc dấu hiệu chết lõm sàng. Thực tế này làm thay đổi cỏc quy tắc của điều trị và kờ khai của tử vong trong trường hợp giảm thõn nhiệt nghiờm trọng, nú cũng nhấn mạnh sự cần thiết phải nhanh chúng, hỗ trợ làm ấm lại bệnh nhõn hiệu quả và mạnh mẽ.
+ Bảo vệ nóo: Khụng phải tất cả bệnh nhõn được hưởng lợi bảo vệ nóo do hạ thõn nhiệt. Làm mỏt nhanh chúng hoặc tớch cực trước khi bị suy tuần hoàn cú thể cú lợi cho bảo vệ nóo, làm mỏt chậm hoặc khụng đầy đủ trong biểu hiện tỡnh trạng thiếu oxy nghiờm trọng hoặc suy tuần hoàn cú thể gõy tổn thương nóo thiếu ụxy trước khi cú thể bảo vệ.
+ Nhiều tỏc dụng sinh lý khỏc: cỏc thay đổi sinh lý rộng trong hạ thõn nhiệt tất cả cú hại:
• Hụ hấp dần dần trở nờn chậm, nụng, bất thường, và sau đú ngưng thở. • Thể tớch mỏu giảm đỏng kể do thoỏt mạch vỡ mạch mỏu bị rũ rỉ và "lợi tiểu lạnh" sõu sắc gõy ra bởi tớn hiệu sai lầm đến thận về khối lượng mỏu. Lợi tiểu lạnh trở nờn tồi tệ hơn bởi sự suy giảm chức năng cụ đặc thận. Cỏc hiệu ứng thủy tĩnh ngõm cũng thỳc đẩy sốc sau khi giải thoỏt nước.
• Cung lượng tim bị giảm do khối lượng tuần hoàn, sự quỏnh của mỏu do lạnh, giảm co búp cơ tim, và nhịp tim chậm. Ngoài ra, gión mạch do bất thường vận mạch giảm sức cản mạch hệ thống. Tất cả những hiệu ứng này gúp phần vào suy tuần hoàn.
• Giảm thõn nhiệt tăng kớch thớch cơ tim. Do đú, rung tõm thất (VF) thường gặp trong hạ thõn nhiệt nặng. Kớch hoạt tiềm năng của VF được trỏnh trong quỏ trỡnh điều trị bao gồm xử lý bệnh nhõn tớch cực, bệnh nhõn gắng sức, thõn nhiệt trung tõm afterdrop (tiếp tục làm mỏt cơ thể sau khi thoỏt khỏi phơi nhiễm với lạnh), truyền dịch ở nhiệt độ phũng, kớch thớch trực tiếp của cơ tim (vớ dụ, đường giữa đũn, và sốc làm ấm).
• Cỏc hậu quả của hạ thõn nhiệt cú thể bao gồm giảm tiểu cầu, rối loạn đụng mỏu, tăng kali mỏu, giảm hoặc tăng đường huyết và toan hoặc kiềm chuyển húa.
Co mạch phổi
Tăng cử động
↑ tiờu thụ O2 - Ở trẻ sơ sinh đủ thỏng [23], [25], [28]:
- Ở trẻ sơ sinh thiếu thỏng [23], [25], [28]:
+ Mất nhiệt rất nhanh → nhanh hơn khả năng duy trỡ nhiệt của cơ thể. + Thấp nhất đến khụng cú chất bộo nõu.
+ Khụng cỏch ly chất bộo.
+ Khả năng co mạch yếu trong những ngày đầu → mỏu đến vựng da, nơi quỏ trỡnh mất nhiệt xảy ra.
+ Trương lực cơ yếu, uốn ộo kộm → tăng diện tớch mất nhiệt. + Kho Glucogen hạn chế → nguy cơ hạ Glucose mỏu.
↑ Shunt P sang T ↓ oxy mỏu
↓ oxy Sử dụng hết kho Glycogen ↓ phõn phối O2 mụ ↓ Glucose mỏu ↑ sử dụng Glucose ↑ tiờu thụ O2
Chuyển húa chất bộo
Co mạch ngoại vi ↑ chuyển húa
Giải phúng Norepinephrine
↑ Shunt P sang T ↓ oxy mỏu Co mạch phổi
Tăng cử động
0 1.3. Lõm sàng và CLS hạ thõn nhiệt đơn thuần ở trẻ em [7], [11],[21], [25], [38]: [21], [25], [38]:
1.3.1. Biểu hiện lõm sàng: Cỏc đặc điểm lõm sàng khỏc nhau với cỏc mức độ hạ thõn nhiệt. Tuy nhiờn, thõn nhiệt độ ban đầu cú thể khỏc nhau ở mỗi bệnh nhõn. Điều này đặc biệt đỳng với những thay đổi tỡnh trạng tõm thần và rối loạn nhịp tim. Ở trẻ em với hạ thõn nhiệt vừa hoặc nặng, cỏc dấu hiệu bị hạ thõn nhiệt thực sự trở nờn ớt rừ ràng hơn. Cấp bỏch của sự suy tim phổi hoặc hụn mờ cú thể cỏc bỏc sĩ bỏ qua hạ thõn nhiệt.
- Hạ thõn nhiệt nhẹ:
+ Trẻ cú thể biểu hiện run, “nổi da gà”.
+ Co mạch ngoại vi với thời gian đổ đầy mao mạch kộo dài, xanh xao, và tớm đầu chi.
+ Những thay đổi này phỏt sinh từ cơ chế sinh lý để bảo đảm thõn nhiệt trung tõm. Lưu ý, trẻ nhỏ chủ yếu là bảo đảm thõn nhiệt bằng cỏch co mạch ngoại vi cường độ mạnh, cú khả năng run cơ hạn chế, và ớt cú khả năng duy trỡ nhiệt độ cơ thể hơn so với trẻ lớn hơn.
- Hạ thõn nhiệt vừa: chức năng tõm thần cú thể bắt đầu bị ảnh hưởng.
Lời núi lớu nhớu, cử động vụng về, và tư duy suy yếu cú thể do một tỡnh trạng nhiễm độc, do đú cản trở xỏc nhận trẻ cú bị hạ thõn nhiệt khụng. Khi hạ thõn nhiệt, run cơ giảm, và thay đổi nhịp tim, thụng khớ và huyết ỏp và sau đú bị đỡnh trệ.
- Hạ thõn nhiệt nặng (dưới 30 ºC): biểu hiện lõm sàng của hạ thõn nhiệt trở nờn ớt rừ ràng hơn, bởi vỡ run và xanh xao thay bằng cứng cơ và da đỏ ửng. Bệnh nhõn cứng cơ, cú thể được mụ tả như "đụng lạnh cứng", nhưng đúng băng khụng xảy ra trờn thõn nhiệt trung tõm 0 ºC (32 ºF). Thay vào đú, sự cứng này phản ỏnh sự rối loạn chức năng cỏc bú actin-myosin trong cơ xương.
Nhịp tim chậm và hạ huyết ỏp tiến tới vụ mạch, rung tõm thất, hoặc vụ tõm thu. Mặc dự rung tõm thất hoặc vụ tõm thu là dạng nhịp tim cuối cựng
trong hạ thõn nhiệt, một số nhịp tim khỏc cú thể được nhỡn thấy (vớ dụ, xoang nhịp tim chậm, block nhĩ thất, rung nhĩ, nhịp bộ nối).
Lờ đờ cho đến hụn mờ khụng đỏp ứng với đồng tử cố định và gión ra. Vỡ vậy, cỏc bệnh nhõn hạ thõn nhiệt nặng hoặc sõu sắc cú thể đó chết.
1.3.2. Cận lõm sàng [11], [38].
Trẻ em khỏe mạnh cú hạ thõn nhiệt nhẹ khi tiếp xỳc mụi trường cú thể khụng cần xột nghiệm. Tuy nhiờn, ở bệnh nhõn bị hạ thõn nhiệt vừa đến nặng, nhiệt độ cơ thể thấp trực tiếp làm thay đổi một số phộp đo của xột nghiệm, và cỏc xột nghiệm sau đõy cần được làm:
- Test nhanh đường huyết:
Tăng đường huyết do tỏc dụng của catecholamine và bất hoạt insulin ở nhiệt độ dưới 30 °C. Tăng đường huyết liờn tục gợi ý tỡnh trạng viờm tụy hoặc toan chuyển húa đỏi thỏo đường.
Hạ đường huyết cú thể do nguồn dự trữ glycogen thấp ở trẻ sơ sinh và trẻ suy dinh dưỡng.
- Điện giải đồ huyết thanh: cần thiết trong quỏ trỡnh theo dừi sau khi làm ấm trở lại cơ thể. Khụng cú sự tương xứng giữa hạ thõn nhiệt và nồng độ điện giảm nhưng trờn lõm sàng thường thấy hạ Kali mỏu.
- Urea nitrogen và creatinine huyết thanh: Thường thấy tăng ure và tăng creatinine mỏu.
Những test này hữu ớch trong đỏnh giỏ chức năng thận bỡnh thường nhưng kộm giỏ trị trong tỡnh trạng dịch trong hạ thõn nhiệt. Hoại tử ống thận cấp cú thể gặp sau khi trẻ được làm ấm trở lại.
- Enzym tụy: Amylase và Lipase cú thể tăng và cỏc dấu hiệu lõm sàng thăm khỏm ổ bụng cú thể chỉ điểm viờm tụy. Viờm tụy trong hạ thõn nhiệt cú tiờn lượng xấu.
Hematocrit tăng 2% cho mỗi 1°C hạ thõn nhiệt. Huyết sắc tố (Hemoglobin) cú thể giảm do mất mỏu hoặc bệnh mạn tớnh. Bạch cầu bị giảm do ứ trệ mỏu và suy giảm tủy xương. Thậm chớ trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, cú thể khụng đếm được bạch cầu [38].
- Xột nghiệm đụng mỏu:
Được chỉ định trong cỏc trường hợp hạ thõn nhiệt vừa và nặng: Thời gian prothrombin (PT), thời gian hoạt húa riờng phần thromboplastin (APTT), và tỷ lệ chuẩn húa quốc tế (INR).
Lạnh làm giảm tiểu cầu và thời gian đụng mỏu kộo dài. Sự rối loạn đụng mỏu kộo dài sau quỏ trỡnh làm ấm trở lại gợi ý đụng mỏu nội quản rải rỏc. - Nhúm mỏu và mỏu chộo (nếu dự đoỏn cần làm ấm ngoài cơ thể). - Khớ mỏu động mạch.
Mẫu khớ mỏu mao mạch ở trẻ em hạ thõn nhiệt cú thể cú kết quả sai lệch, bởi vỡ việc lưu thụng mỏu ngoại vi kộm, và kết quả khớ mỏu sẽ khụng phản ỏnh chớnh xỏc tỡnh trạng toan kiềm. Tuần hoàn kộm vào cỏc thời điểm cú thể ảnh hưởng độ bóo hũa oxy mao mạch. Sự hiện diện của một dạng súng tốt và cỏc biện phỏp khỏc tương quan lõm sàng nờn được xỏc nhận. Đo khớ mỏu trong tĩnh mạch trung ương cú thể là một thay thế phự hợp cho pH và pCO2 động mạch. Thường gặp toan chuyển húa và dung lượng đệm bị giảm [38].
- Xột nghiệm bổ sung cú thể cần thiết tựy thuộc vào hoàn cảnh lõm sàng. Cỏc vớ dụ bao gồm:
31 + Ở trẻ bị đa chấn thương hoặc trẻ lạm dụng, cú thể được chỉ định que thử nước tiểu, mỏu, enzyme gan (AST, ALT), và nhúm mỏu và mỏu chộo.
32 + Cấy nước tiểu, mỏu và dịch nóo tủy nờn được làm ở trẻ nhỏ cú biểu hiện bệnh và hạ thõn nhiệt nhẹ đến vừa hoặc hạ thõn nhiệt khi nghi ngờ
nhiễm trựng huyết.
33 + Phõn tớch nước tiểu, độ thẩm thấu huyết thanh, nồng độ ethanol, sàng lọc cỏc loại thuốc gõy nghiện trong nước tiểu (đặc biệt là, benzodiazepin, opioid, và loại thuốc an thần) nờn được thực hiện ở trẻ em và thanh thiếu niờn cú nguy cơ ngộ độc.
34 + Thyroxine (T4), hormone kớch thớch tuyến giỏp, nội tiết tố vỏ thượng thận (ACTH), và cortisol huyết thanh nờn được đo ở những bệnh nhõn hạ thõn nhiệt nhẹ, khụng rừ nguyờn nhõn hoặc những người khỏng làm ấm trở lại.
35 + Điện tõm đồ: 12 chuyển đạo điện tõm đồ nờn làm ở tất cả cỏc bệnh nhõn hạ thõn nhiệt, và liờn tục theo dừi nhịp tim trong quỏ trỡnh điều trị. Sự phỏt triển của rung tõm thất (VF), mất mạch cũn điện tim (PEA), hoặc vụ tõm thất là phổ biến trong hồi sức trẻ em hạ thõn nhiệt nặng. Việc chuyển đổi tự nhiờn của vụ tõm thất tới rung tõm thất, và của rung tõm thất tới nhịp xoang cú thể xảy ra trong quỏ trỡnh làm ấm trở lại hiệu quả.
Hạ thõn nhiệt gõy ra thay đổi điện tõm đồ đặc trưng dẫn truyền xung động chậm lại thụng qua cỏc kờnh kali. Kết quả kộo dài tất cả cỏc khoảng thời gian điện tõm đồ, bao gồm cả OR, PR, QRS và QT.
Cũng cú thể thấy súng J hoặc Osborn đặc trưng đại diện cho sự biến dạng của giai đoạn sớm nhất tỏi khử cực màng (hỡnh 1.6 và hỡnh 1.7). Chiều cao của súng Osborn là tỷ lệ thuận với mức độ giảm thõn nhiệt. Lưu ý rằng phần mềm cú sẵn đọc điện tõm đồ giải thớch là khụng thể nhận ra súng Osborn, và thường hiểu sai như là tổn thương cơ tim (tức là, thay đổi do thiếu mỏu cục bộ).