Nhận xột : hơn 50% trẻ sơ sinh hạ thõn nhiệt dưới 1 ngày tuổi
3 .1.4 Phõn bố bệnh nhõn theo giới
4.2.4. Nhịp thở theo độ tuổi:
Theo bảng 3.11, hơn 50% trẻ hạ thõn nhiệt cú biểu hiện thở chậm/ngưng thở. Tuy nhiờn nhịp thở theo độ tuổi của trẻ bị ảnh hưởng của nhiều yếu tố: trẻ quấy khúc, tỡnh trạng bệnh chớnh (suy hụ hấp, ngạt, nhiễm khuẩn huyết...). 4.2.5. Nhịp tim theo độ tuổi.
Theo bảng 3.12, nhịp tim nhanh chiếm 57%. Nhịp tim của trẻ thay đổi theo trạng thỏi hoạt động, ảnh hưởng của bệnh lý chớnh. Hạ thõn nhiệt đơn thuần cú thể gặp tỡnh trạng nhịp tim chậm cú thể tiến tới vụ mạch, rung thất
và tử vong. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi mới chỉ đỏnh giỏ được thay đổi của nhịp tim theo độ tuổi, chưa đỏnh giỏ được ảnh hưởng trực tiếp của hạ thõn nhiệt lờn nhịp tim.
4.2.6. Tỡnh trạng ý thức.
Theo bảng 3.13, trẻ hạ thõn nhiệt lỳc nhập viện cú tỡnh trạng li bỡ chiếm 55,8%.
Bệnh nhi được chuyển đến bệnh viện Nhi Trung ương đa phần do tỡnh trạng bệnh nặng và cú cỏc rối loạn chức phận sống nặng. Tỡnh trạng ý thức của trẻ hạ thõn nhiệt chịu ảnh hưởng chớnh từ nguyờn nhõn chớnh: ngạt, suy hụ hấp kộo dài, rối loạn thần kinh trung ương... Để phõn tớch rạch rũi rối loạn ý thức này là do hạ thõn nhiệt hay là do bệnh chớnh chưa cú nhiều bằng chứng. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi chưa phõn tớch được. Vỡ vậy cần cú nhiều nghiờn cứu chuyờn sõu hơn về ảnh hưởng của thõn nhiệt lờn cỏc chức phận sống của trẻ.
4.3. CẬN LÂM SÀNG Ở TRẺ HẠ THÂN NHIỆT LÚC NHẬP VIỆN.
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi:
- Cụng thức mỏu ngoại vi (bảng 3.14):
Số lượng Huyết sắc tố trung bỡnh (Hb (X±SD) mg/dl): 141,12 ± 27,04 Hematocrit trung bỡnh (Hct (X±SD) %): 37,1 ± 2,4 Hematocrit trung bỡnh (Hct (X±SD) %): 37,1 ± 2,4
Số lượng Bạch cầu trung bỡnh (BC (X±SD) G/l): 15,0 ± 9,09Cụng thức bạch cầu: Cụng thức bạch cầu:
Bạch cầu Trung tớnh ((X±SD) %): 53,84 ± 17,01Bạch cầu Lympho ((X±SD) %): 31,21 ± 15,26 Bạch cầu Lympho ((X±SD) %): 31,21 ± 15,26 Bạch cầu Mono ((X±SD) %): 12,8 ± 7,8
Số lượng Tiểu cầu trung bỡnh ((X±SD) G/l): 192,52 ± 98,99
Theo GR Strange và cs (2007): Hematocrit tăng 2% cho mỗi 1°C hạ thõn nhiệt. Huyết sắc tố (Hemoglobin) cú thể giảm do mất mỏu hoặc bệnh
mạn tớnh. Bạch cầu bị giảm do ứ trệ mỏu và suy giảm tủy xương. Thậm chớ trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, cú thể khụng đếm được bạch cầu [38].
Do đú cần cú nghiờn cứu sõu hơn và rộng hơn nữa để đỏnh giỏ sự thay đổi cụng thức mỏu ở bệnh nhi hạ thõn nhiệt.
- Biến đổi sinh húa mỏu ở bệnh nhi hạ thõn nhiệt:
Cú sự thay đổi giỏ trị sinh húa (bảng 3.15 đến 3.18): trẻ hạ thõn nhiệt cú giảm Glucose mỏu chiếm gần 60%, tăng Ure mỏu chiếm gần 65%, tăng Creatinin chiếm gần 55% và giảm K+ mỏu chiếm 48,3%.
Sự thay đổi cỏc giỏ trị sinh húa trờn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố. Vỡ vậy để đỏnh giỏ sõu rộng hơn nữa.
- Hỡnh ảnh tổn thương trờn Xquang phổi ở bệnh nhõn hạ thõn nhiệt chiếm 63%, bao gồm: bệnh màng trong, thoỏt vị hoành, teo thực quản, viờm phế quản phổi... (bảng 3.19).
Cỏc hỡnh ảnh tổn thương này là khụng đặc trưng cho hạ thõn nhiệt, nú là hỡnh ảnh của bệnh chớnh kốm theo.
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT.
4.4.1. Phõn tớch đơn biến theo nguy cơ tử vong ở trẻ cú hạ thõn nhiệt:
Theo bảng 3.20, nguy cơ tử vong của trẻ sơ sinh < 1 ngày tuổi cú hạ thõn nhiệt cao hơn trẻ sơ sinh ≥1 ngày cú hạ thõn nhiệt là 1,95 lần, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p< 0,05). Kết quả của chỳng tụi thấp hơn nghiờn cứu của SM da Mota Silveira (OR 2,95, 95% CI 1,75-4,95) [14].
Theo bảng 3.21, nguy cơ tử vong ở trẻ nam cú hạ thõn nhiệt so với trẻ nữ cú hạ thõn nhiệt khụng cú sự khỏc biệt (p >0,05).
Theo bảng 3.22, nguy cơ tử vong ở trẻ cú hạ thõn nhiệt vào mựa Thu- Đụng cao hơn mựa Xuõn-Hạ gấp 3,67 lần với p< 0,05.
Theo bảng 3.23, nguy cơ tử vong 24 giờ đầu ở trẻ cú hạ thõn nhiệt được chuyển đến từ nơi cú khoảng cỏch ≥51 km cao hơn 2,1 lần (p <0,05). Điều này giỏn tiếp núi lờn rằng: ở trẻ được chuyển đến bệnh viện Nhi Trung ương
là khụng an toàn. Điều này đó được chứng minh qua nhiều nghiờn cứu tại khoa Cấp cứu, bệnh viện Nhi Trung ương.
Theo bảng 3.24, nguy cơ tử vong ở trẻ cú hạ thõn nhiệt vừa+nặng cao hơn trẻ cú hạ thõn nhiệt nhẹ là 2,99 lần (p <0,05).
Theo bảng 3.25, nguy cơ tử vong ở trẻ sơ sinh < 1,500 gr cú hạ thõn nhiệt cao hơn trẻ sơ sinh > 1,500 gr cú hạ thõn nhiệt gấp 2,09 lần (p <0,05). Theo nghiờn cứu của Phạm Thị Xuõn Tỳ (2009) trờn đối tượng sơ sinh bị bệnh màng trong cú cõn nặng < 1,500 gr cao gấp 3 lần. Sự khỏc biệt này là do đối tượng nghiờn cứu sơ sinh non yếu lại kốm theo bệnh màng trong nờn nguy cơ tử vong là cao hơn.
Theo KB Laupland và cs (2012): nghiờn cứu 6237 bệnh nhõn ≥18 tuổi nhập French ICU thấy ở bệnh nhõn cú hạ thõn nhiệt nặng lỳc nhập viện cú nguy cơ nhiễm khuẩn mắc phải tăng lờn [31]. Trờn đối tượng là trẻ em và trẻ sơ sinh chưa cú nghiờn cứu nào tương tự, nhưng qua đõy cũng cho thấy trẻ hạ thõn nhiệt nặng sẽ cú nguy cơ tử vong cao hơn.
4.4.2 Phõn tớch đơn biến kết quả điều trị trẻ cú hạ thõn nhiệt:
Theo bảng 3.26, trẻ suy hụ hấp cú hạ thõn nhiệt cú kết quả điều trị kộm hơn 2,24 lần so với trẻ khụng suy hụ hấp cú hạ thõn nhiệt (p <0,05).
Theo bảng 3.27, trẻ sơ sinh ngạt cú hạ thõn nhiệt cú kết quả điều trị kộm hơn 2,21 lần so với trẻ khụng ngạt cú hạ thõn nhiệt (p <0,05).
Theo bảng 3.28, khụng cú sự khỏc biệt về điều trị ở trẻ viờm phổi cú hạ thõn nhiệt với trẻ khụng viờm phổi cú hạ thõn nhiệt (p >0,05).
Theo bảng 3.29, trẻ bị NKH cú hạ thõn nhiệt cú kết quả điều trị kộm hơn 4,8 lần so với trẻ khụng bị NKH nhưng cú hạ thõn nhiệt (p <0,05).
Theo bảng 3.30, trẻ bị dị tật bẩm sinh cú hạ thõn nhiệt cú kết quả điều trị kộm hơn 3,731 lần so với trẻ khụng dị tật bẩm sinh nhưng cú hạ thõn nhiệt (p <0,05).
Theo bảng 3.31, trẻ cú hạ thõn nhiệt mức độ vừa+nặng cú kết quả điều trị kộm hơn 4.34 lần so với trẻ cú hạ thõn nhiệt nhẹ sinh ngạt cú hạ thõn nhiệt cú kết quả điều trị kộm hơn 2,21 lần so với trẻ khụng ngạt cú hạ thõn nhiệt (p <0,05). Theo bảng 3.32, trẻ sơ sinh cú hạ thõn nhiệt cú kết quả điều trị kộm hơn 4,96 lần so với trẻ ngoài độ tuổi sơ sinh cú hạ thõn nhiệt (p <0,05).
4.4.2 Phõn tớch đa biến logistic kết quả điều trị trẻ cú hạ thõn nhiệt:
Phõn tớch đa biến logistic giữa cỏc yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị trẻ bệnh: hạ thõn nhiệt mức độ vừa+nặng là 1 trong cỏc yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị trẻ bệnh (bảng 3.33).
Vỡ vậy, phải giỏo dục cho nhõn viờn y tế, đặc biệt là nhõn viờn vận chuyển bệnh nhõn về kiến thức và kỹ năng kiểm soỏt thõn nhiệt trước, trong và sau vận chuyển. Nếu làm được như vậy thỡ tỉ lệ trẻ hạ thõn nhiệt lỳc nhập viện sẽ giảm xuống, gúp phần làm giảm tỉ lệ tử vong 24 giờ đầu và tử vong ở trẻ em núi chung.
4.5. Một số hạn chế của đề tài.
2 - Cú một số lượng bệnh nhõn hồi cứu, ghi chộp thiếu, chỉ định xột nghiệm chưa kịp thời. Cỏch lấy thõn nhiệt và cỏch xử trớ chưa thống nhất.
3 - Số lượng bệnh nhõn phõn nhúm chưa đều.
Chớnh vỡ cỏc lý do trờn, kết quả nghiờn cứu cú một phần bị ảnh hưởng. Đề nghị cần cú những nghiờn cứu tiếp theo giỳp đỏnh giỏ sõu và rộng hơn nữa về hạ thõn nhiệt ở trẻ em.
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu 462 bệnh nhi hạ thõn nhiệt lỳc nhập viện, chỳng tụi cú một số kết luận sau:
1. Một số đặc điểm dịch tễ ở trẻ cú hạ thõn nhiệt:
- Tỉ lệ hạ thõn nhiệt lỳc nhập viện chiếm tỉ lệ thấp (7,43‰ tổng cỏc trẻ nhậpviện), chủ yếu gặp ở độ tuổi sơ sinh (94,2%). viện), chủ yếu gặp ở độ tuổi sơ sinh (94,2%).
- Nguy cơ tử vong của trẻ sơ sinh non yếu (<1,500 gr) cú hạ thõn nhiệt cao hơn gần 2 lần so với trẻ sơ sinh non yếu (≥1,500 gr) cú hạ thõn nhiệt.
- Tử vong ở trẻ cú hạ thõn nhiệt lỳc nhập viện rất cao (35,7%).
- Hạ thõn nhiệt lỳc nhập viện do cỏc tỉnh chuyển đến Bệnh viện Nhi T.Ư chiếm tỉ lệ cao (69,3%).
- Khoảng cỏch vận chuyển ≥51 km làm tăng nguy cơ tử vong 24 giờ đầu gấp 2.1 lần.
2. Một số đặc điểm lõm sàng ở trẻ cú hạ thõn nhiệt:
- Hạ thõn nhiệt lỳc nhập viện chủ yếu mức độ nhẹ (83%).
- Hạ thõn nhiệt vừa+nặng làm tăng nguy cơ tử vong gấp 2,99 lần.
- Hơn 50% trẻ hạ thõn nhiệt kốm theo rối loạn chức phận sống khỏc (rối loạnnhịp thở 78,4%, rối loạn nhịp tim 61% và rối loạn ý thức 58,2%). nhịp thở 78,4%, rối loạn nhịp tim 61% và rối loạn ý thức 58,2%).
3. Nhận xột kết quả điều trị trẻ bệnh cú hạ thõn nhiệt .
- Trẻ bệnh cú hạ thõn nhiệt vừa+nặng cú kết quả điều trị kộm hơn 4,34 lần sovới hạ thõn nhiệt nhẹ. với hạ thõn nhiệt nhẹ.
- Hạ thõn nhiệt vừa+nặng là một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị trẻbệnh. bệnh.
KIẾN NGHỊ
1. Cần trang bị kiến thức và kỹ năng cho cỏn bộ y tế, cỏn bộ vận chuyển về kiểm soỏt thõn nhiệt trẻ em núi chung và hạ thõn nhiệt núi riờng (đặc biệt độ tuổi sơ sinh). Điều này đó được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) nhấn mạnh: Hạ thõn nhiệt ở trẻ sơ sinh chủ yếu do thiếu hiểu biết hơn là do thiếu trang thiết bị ủ ấm [41].
2. Đối với những trường hợp hạ thõn nhiệt vừa+nặng, cần được trang bị cỏc phương tiện cao cấp làm ấm trở lại chủ động vừa bờn ngoài lẫn bờn trong cơ thể.
1. Bộ Y Tế và Tổ chức Y tế thế giới (2009). “Rối loạn thõn nhiệt”, Xử trớ cỏc bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh. NXB Thống kờ, tr. 68-74.
2. Trịnh Bỉnh Duy (2006). “Điều nhiệt”. Giỏo trỡnh Sinh lý học, tập 1. NXB Y học, tr. 91-100.
3. Tụ Thanh Hương, Nguyễn Thị Nga (1981). “Tỡnh hỡnh tử vong trước 24 giờ tại khoa Sơ sinh Viện Bảo vệ Sức khỏe trẻ em trong 3 năm 1977-1979”. Bỏo cỏo Hội nghị ngành Nhi, tr. 44-50.
4. Lương Thị San (2010). “Rối loạn thõn nhiệt”, Thực hành cấp cứu Nhi khoa, NXB Y học, tr. 202-205.
5. Phạm Văn Thắng, Phạm Văn Dương, Vũ Thị Thủy (2005). “Nghiờn cứu tử vong trẻ em trước 24 giờ tại cỏc bệnh viện ở Hải Phũng trong 2 năm (9/2001-8/2003)”. Tạp chớ Nghiờn cứu Y học phụ trương 35 (2) – 2005, tr. 170-174.
6. Phạm Thị Xuõn Tỳ (2009). “Một số đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng của bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh và một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong của bệnh”. Tạp chớ Nhi khoa – Hội Nhi khoa Việt Nam. Tập 2, số 1, thỏng 3, 2009, tr. 19-26.
Tiếng Anh
7. Antoon AY, Donovan MK (2011). “Cold Injuries”. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Elsevier Saunders;69:338-339.
8. Banerjee A (2005). “Temperature Regulation”. Clinical Physiology. New York: Cambridge University Press;5:66-70.
Epidemiol Rev. Vol.24; No.2:190-202.
10. Bukur M, Hadjibashi AA, et al (2012). “Impact of prehospital hypothermia on transfusion requirements and outcomes”. J Trauma Acute Care Surg;75(5):1195-1201.
11. Corneli HM, Bolte RG, et al (2011). “Clinical manifestations of hypothermia in children”. UpToDate 19.1.
12. Corneli HM, Bolte RG, et al (2011). “Treatment of hypothermia in children”. UpToDate 19.1.
13. Cramer K, Wiebe N, et al (2005). “Heat loss prevention a systematic review of occlusive skin wrap for premature neonates”. J Perinatol;25:763-769.
14. da Mota Silveira SM, et al (2000). “Hypothermia on Admission a Risk Factor for Death in Newborns Referred to the Pernambuco Institute of Mother and Child Health”. J Trop Pediatr;49:23-27.
15. Deorari AK (2004). “Thermal Protection - Module 2”. Essential Newborn Nursing for Small Hospitals, Learner’s Guide. New Delhi: Noble Vision;3:1-16.
16. Despopoulos A, Silbernagl S (2003). “Thermal Balace and Thermoregulation”. Color Atlas of Physiology. 5th ed. Stuttgart: Thieme;9:222-225.
17. Friedlaende EY, Henretig FM (2008). “Evaluation of Vital Signs”.
Textbook of Pediatric Emergency Procedures, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;4:29-30.
18. Goldsmit G, Rabasa C, et al (2012). “Risk factors associated to clinical deterioration during the transport of sick newborn infants”.
20. Hashizume M, Wagatsuma Y, Hayashi T, et al (2009). “The effect of temperature on mortality in rural Bangladesh: a population-based time- series study”. Int. J. Epidemiol;38(6):1689-1697.
21. Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR (2010). “Emergencies and Injuries – Hypothermia”. CURRENT Diagnosis & Treatment: Pediatrics. 20th ed. Mc Graw Hill;11:330-332.
22. Hickey R, de Caen A (2008). “Warming Procedures”. Textbook of Pediatric Emergency Procedures, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;131:1205-1211.
23. Jeffrey Perlman MB, McGowan JE (2010). Temperature Regulation: Issues of Hypothermia and Hyperthermia in Neonatal Resuscitation;2:1-33.
24. Kambarami R, Chidede O (2003). Neonatal hypothermia levels and risk factors for mortality in a tropical country. Cent Afr J Med;49(9-10):103-106.
25. Karlsen KA, et al (2006). “Temperature Module”,S.T.A.B.L.E. Program.
26. Kempainen RR, Brunette DD (2004). “The evaluation and management of accidental hypothermia”. Respir Care;49(2):192-205.
27. Kent AL, Williams J (2008). “Increasing ambient operating theatre temperature and wrapping in polyethylene improves admission temperature in premature infants”. J Paediatr Child Health;44:325–331.
28. Kumar V, et al (2009). “Neonatal hypothermia in low resource settings: a review”. J Perinatol;2:1–12.
29. Lantry J, Dezman Z, Hirshon JM (2012). “Pathophysiology, management and complications of hypothermia”. Br J Hosp Med (Lond);73(1):31-37.
31. Laupland KB, Zahar JR, et al (2012). “Severe hypothermia increases the risk for intensive care unit-acquired infection”. Clin Infect Dis;54(8):1064-1070.
32. Mullany LC, Katz J, et al (2010). “Incidence and seasonality of hypothermia among newborns in southern Nepal”. Arch Pediatr Adolesc Med;164(1):71-77.
33. Mullany LC, Katz J, et al (2010). “Neonatal hypothermia and associated risk factors among newborns of southern Nepal”. BMC Med;8(8):38-43.
34. Mullany LC, Katz J, et al (2010). “Risk of mortality associated with neonatal hypothermia in southern Nepal”. Arch Pediatr Adolesc Med;164(7):650-656.
35. Ogunlesi TA, Ogunfowora OB, et al (2008). “Point-of-admission hypothermia among high-risk Nigerian newborns”. BMC Pediatr;8:38-40.
36. Shephard E, Quan L (2011). “Drowning and Submersion Injury”.
Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;67:107-108.
37. Sontheimer D, Fischer CB, Buch KE (2004). “Kangaroo Transport Instead of Incubator Transport”. Pediatrics;113:920-923.
38. Strange GR, Ahren WR, Lelyveld S, Schafermeyer RW (2007). “Heat and Cold Illness”. Pediatric Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide. 2nd ed. Mc Graw Hill;115:687-699.
39. Uslu S, Ozdemir H, Bulbul A, et al (2011). “A Comparison of Different Methods of Temperature Measurements in Sick Newborns”.
wrapping in very preterm infants”. J Pediatr;145(6):750-753.
41. World Health Organization (1997). Thermal protection of the newborn: a practical guide. Materal health and safe motherhood programme (WHO/RHT/MSM97.2):17-22.
42. Yen K, Gorelick MH (2008). “Use of Monitoring Devices”. Textbook of Pediatric Emergency Procedures, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;5:35-36.
Nhúm tuổi Nhịp thở nhanh* Nhịp tim (lần/phỳt)* Nhanh Chậm Sơ sinh > 60 > 180 < 100 1th – 1 năm > 34 > 180 < 90 1 – 5 tuổi > 22 > 140 Khụng ý nghĩa 5 – 15 tuổi > 18 > 130 Khụng ý nghĩa
thõn nhiệt trẻ em”
1.Hành chớnh
Họ và tờn: Giới:
Ngày thỏng năm sinh…../…../….. Tuổi: …..năm……thỏng…..ngày Địa chỉ:
Ngày vào viện: Ngày ra viện: Lý do vào viện: Mó số bệnh ỏn: Mó lưu trữ: 2. Nội dung 2.1.Triệu chứng lõm sàng
• Triệu chứng toàn thõn và phỏt triển tõm thần - vận động - Nhiệt độ: …….˚C Mạch: ………..lần/phỳt - Cõn nặng: ……kg Chiều cao: ………..cm - Vũng đầu: …………..cm - Phỏt triển tõm thần-vận động: • Triệu chứng thực thể: Triệu chứng Cú Khụng
Chỉ số Lần 1 Lần 2 Ghi chỳ Số lượng HC (T/L) Hb (g/l) Hematocrit (%) Số lượng bạch cầu (G/L) Tỷ lệ Trung tớnh (%) Tỷ lệ Lympho (%) Tỷ lệ mono (%)
Số lượng tiểu cầu (x 109/mm³)
• Kết quả đụng mỏu toàn bộ APTT: ………giõy ……R PT: …………..% FIB: …………g/l Chỉ số Lần 1 Lần 2 Ghi chỳ Ure (mmol/l) Đường (mmol/l) Creatinin (àmol/l) Protid mỏu (g/l) Albumin mỏu (g/l)
Bilirubin toàn phần (àmol/l) Bilirubin trực tiếp (àmol/l) Bilirubin giỏn tiếp (àmol/l) AST (U/L)
ALT (U/L)
Natri mỏu (mmol/l) Kali mỏu (mmol/l) Clo mỏu (mmol/l) Canxi mỏu (mmol/l) Canxi ion (mmol/l)
• Dịch nóo tủy
Chỉ số Lần 1 Lần 2 Ghi chỳ
Protein (g/l) Đường (mmol/l) Muối (mmol/l)
M (%)
• Tổn thương trờn X-quang: