- Ống nghiệm vô trùng - Tăm bông vô trùng - Pipet vô trùng
- Các máy móc, thiết bị:
+ Kính hiển vi với vật kính dầu + Lam kính
+ Que cấy
+ Máy cấy máu tự động Bactec 9240 của hãng BD (Mỹ) + Tủ ấm nuôi cấy VK (tủ ấm 37oC, tủ ấm CO2)
+ Máy lắc voltex
+ Trước đo vòng ức chế của KS với VK
+ Máy tính cài phần mềm đọc kết quả xác định tính chất sinh vật hóa học cho bộ API 20 các loại
Hình 2.2: Hệ thống máy cấy máu tự động Bactec 9240 (hãng BD - Mỹ) 2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2 Phương pháp chọn mẫu:
Tiêu chuẩn lấy mẫu:
- Các bệnh nhân nằm điều trị tại các khoa của bệnh viện Bạch Mai có nghi ngờ NTH, được bác sỹ lâm sàng chỉ định cấy máu.
- Các mẫu bệnh phẩm được lấy đủ số lượng máu quy định và có đầy đủ thông tin của bệnh nhân trên giấy xét nghiệm và trên chai máu.
- Các chai cấy máu sau khi lấy được gửi ngay đến phòng xét nghiệm khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai trong vòng 2 giờ và các mẫu bệnh phẩm này không được giữ trong tủ lạnh.
- Các chủng VK nuôi cấy được từ máu tiếp tục được định danh theo thường quy của WHO.
- Các chủng VK đã định danh được thử nghiệm KS đồ bằng phương pháp Kirby - Bauer (kỹ thuật khoanh giấy KS khuếch tán).
- Các chủng VK được xác định sinh ESBL bằng phương pháp đặt khoanh giấy KS phối hợp với chất ức chế beta - lactamase.
2.3.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu:
- Tỷ lệ cấy máu dương tính. - Tỷ lệ cấy máu nhiễm bẩn.
- Tỷ lệ cấy máu dương tính theo các phương pháp lấy máu. - Tỷ lệ các loại VK gây NTH.
- Tỷ lệ các loại nấm gây NTH.
- Đánh giá mức độ kháng KS của các chủng VK phân lập được.
2.3.4 Phương pháp nghiên cứu:
2.3.4.1 Ủấm và theo dõi chai cấy máu:
- Ủ ấm:
Chai cấy máu sau khi chuyển đến phòng xét nghiệm được ủ ấm ngay lập tức bằng hệ thống máy cấy máu tự động Bactec 9240 (chứa tối đa 240 chai): Quét mã số của chai cấy máu và đưa chai máu vào vị trí đã quy định.
- Theo dõi chai cấy máu:
+ Chai cấy máu được theo dõi hàng ngày nhờ hệ thống máy cấy máu tự động Bactec.
+ Máy cấy máu tự động ủ và lắc liên tục. Đèn huỳnh quang trong máy quét 10 phút/ lần vào lớp màng ở đáy chai để phát hiện nồng độ CO2. Nếu có sự phát triển của VK, CO2 sẽ được giải phóng ra môi trường, máy Bactec phát hiện được sẽ báo kết quả dương tính. Máy Bactec có thể phát hiện sự có mặt của VK sớm nhất sau 2 giờ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.3.4.2 Phân lập VK:
- Dùng kim tiêm vô trùng hút một giọt cấy vào môi trường thạch máu. Ria đều. Để tủ ấm 37oC có 5 - 10% khí trường CO2 trong 24 giờ.
- Nhỏ một giọt máu lên lam kính nhuộm Gram quan sát hình thể VK. - Sau 24 giờ:
+ Có VK mọc ở thạch máu: Định danh VK
+ Không có VK mọc ở thạch máu: Lấy máu từ chai cấy lại vào môi trường chocolate và 2 ống sabauraud.
* Ủ ấm môi trường chocolate và một ống sabauraud ở 37oC có 5 - 10% CO2 trong 24 giờ.
* Để ống sabauraud còn lại theo dõi ở nhiệt độ phòng. - Sau 48 giờ:
+ Không có VK, nấm mọc: Tiếp tục nuôi cấy thêm 24 giờ nữa. + Có VK hoặc nấm mọc: Định danh VK, nấm.
- Sau 72 giờ:
+ Không có VK, nấm mọc: Trả lời kết quả âm tính. + Có VK, nấm mọc: Định danh VK, nấm.
2.3.4.3 Xác định tên vi khuẩn gây bệnh theo các tiêu chuẩn chẩn đoán [46]:
- Họ VK đường ruột Enterobacteriaceae:
+ Nhuộm Gram: Trực khuẩn Gram - âm + Ưa khí hoặc kỵ khí tùy tiện
+ Khuẩn lạc dạng S + Oxydase (-)
+ Có thể di động hoặc không di động + Không sinh nha bào
+ Xác định tính chất sinh vật hóa học bằng API E. Để tủ ấm 37oC/ 24 giờ. Đọc kết quả bằng máy tính cài phần mềm đọc giá đường.
Hình 2.3: Kết quả định danh API E số 4067m: E. coli (5144552)
- P. aeruginosa:
+ Nhuộm Gram: Trực khuẩn Gram - âm
+ Khuẩn lạc trên thạch máu dạng S, càng để lâu, khuẩn lạc càng trở nên dẹt, khô và có xu thế lan ra.
+ Khuẩn lạc có sắc tố chủ yếu xanh; có mùi thơm do sinh ra chất kimetin.
+ Di động hiếu khí bề mặt. + Oxydase (+)
+ Xác định tính chất sinh vật hóa học bằng API NE. Để tủ ấm 30oC/ 24 - 48 giờ. Đọc kết quả bằng máy tính cài phần mềm đọc giá đường.
- Acinetobacter:
+ Nhuộm Gram: Cầu trực khuẩn Gram - âm
+ Khuẩn lạc nhẵn, đôi khi hơi nhầy, màu hơi xám trắng. + Không di động
+ Oxydase (-)
+ Xác định tính chất sinh vật hóa học bằng giá đường API 20NE. Để tủ ấm 30oC/ 24 - 48 giờ. Đọc kết quả bằng máy tính cài phần mềm đọc giá đường.
Hình 2.4: Kết quả định danh API NE số 4170m:
Pseudomonas stutzeri (0040655) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- S. aureus:
+ Nhuộm Gram: Cầu khuẩn Gram - dương đứng thành đám như chùm nho. + Mọc trên các môi trường nuôi cấy thông thường, khuẩn lạc dạng S. + Trên thạch máu gây tan máu hoàn toàn beta.
+ Catalase (+)
+ Lên men đường mannit. + Coagulase (+)
- Staphylococci coagulase (-):
+ Nhuộm Gram: Cầu khuẩn Gram - dương đứng thành đám như chùm nho. + Catalase (+)
+ Không lên men đường mannit + Coagulase (-)
+ Xác định tính chất sinh vật hóa học bằng API Staph. Để tủ ấm 37oC/ 24 giờ. Đọc kết quả bằng máy tính cài phần mềm đọc giá đường.
Hình 2.5: Kết quả định danh API Staph số 4600m:
Staphylococcus haemolyticus (2636111)
- Streptococci:
+ Streptococcus nhóm viridans:
* Nhuộm Gram: Cầu khuẩn Gram - dương xếp đôi hoặc chuỗi.
* VK không mọc hoặc mọc kém trên các môi trường nuôi cấy thông thường. Trên thạch máu, khuẩn lạc nhỏ như đầu đinh ghim, trong, bóng. Nhiệt độ thích hợp là 37oC có 5% - 10% khí trường CO2.
* Tan máu không hoàn toàn (anpha). * Optochin (-)
* Xác định tính chất sinh vật hóa học bằng API Strep. Để tủ ấm 37oC/ 24 giờ. Đọc kết quả bằng máy tính cài phần mềm đọc giá đường.
Hình 2.6: Kết quả định danh API Strep số 4605m :
Streptococcus nhóm viridans (4000441)
+ Streptococcus tan máu beta:
* Nhuộm Gram: Cầu khuẩn Gram - dương thường xếp thành chuỗi. * Trên thạch máu gây tan máu hoàn toàn beta.
* Catalase (-)
* Xác định tính chất sinh vật hóa học bằng API Strep. Để tủ ấm 37oC/ 24 giờ. Đọc kết quả bằng máy tính cài phần mềm đọc giá đường.
* Xác định kháng nguyên bằng thử nghiệm ngưng kết với kháng huyết thanh liên cầu để xác định các nhóm A, B, C, D, F, G.
Tính chất vi sinh vật hóa học của liên cầu tan máu beta (nhóm A, B, C và G theo phân loại Lancefield) [31]:
Loài Nhóm Baci tr acin Pyrro lidony- la ryl amidas e CA MP Ar gi ni n VP β - g ala ct os i- dase H ipp ur at e G luc og en Ribose Sorb it ol Treh al ose S. pyogenes A + + - + - - - V - - + S. agalactiae B - - + + - - + - + - + S. dysgalactiae subsp equisimilis C - V - + - - - V + - +
S. equi subsp equi C - - - + - V - + - - V
S. equi subsp
zooepidemicus C - - - + - - - + + + -
S. canis G - - - + - + - - + - -
V: Có thể (+), có thể (-); CAMP (Christie, Atkins, Munch - Petersen): thử nghiệm phân biệt liên cầu nhóm B với các nhóm khác. VP: Voges - Proskauer. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Enterococci (liên cầu nhóm D):
+ Nhuộm Gram: Cầu khuẩn Gram - dương, xếp thành đôi hoặc thành chuỗi ngắn.
+ Enterococci mọc tốt trên các môi trường: Thạch máu, thạch
chocolate, mọc được trong môi trường canh thang có 6,5% muối.
+ Một vài chủng của Enterococcus faecalis có thể gây tan máu hoàn toàn (beta).
+ Catalase (-).
+ Lên men đường esculin. - S. pneumoniae:
+ Nhuộm Gram: Cầu khuẩn Gram - dương hình ngọn nến, thường xếp thành đôi.
+ VK mọc dễ dàng trên môi trường có nhiều chất dinh dưỡng. Trên thạch máu, khuẩn lạc tròn, lõm có núm, hơi xám, xung quanh có vòng tan máu không hoàn toàn (anpha). Nhiệt độ thích hợp 37oC với khí trường có 5% - 10% CO2.
+ Catalase (-).
+ Optochin (+) (đường kính vòng vô khuẩn > 14mm). + Bị ly giải trong muối mật (thử nghiệm Neufeld (+)).
2.3.4.4 Nhận định kết quả:
- Kết quả cấy máu dương tính:
+ Cấy máu 1 lần: Kết quả dương tính là VK gây bệnh thường gặp. + Cấy máu từ 2 lần trở lên: Kết quả dương tính là tất cả các loại vi sinh vật. - Kết quả cấy máu nhiễm bẩn (dương tính giả):
Trường hợp cấy máu 1 lần mà phân lập được các VK trên da, trong không khí:
+ Trực khuẩn Gram - dương (có nha bào và không có nha bào) + Staphylococci coagulase (-)
- Kết quả cấy máu âm tính:
Kết quả cấy máu âm tính gồm 2 trường hợp:
+ Dương tính giả: Máy Bactec báo dương tính giả do máu bị vỡ hồng cầu. Trong trường hợp này không có VK mọc.
+ Âm tính:
* Sau 4 ngày nếu không thấy dấu hiệu nghi ngờ có VK mọc thì có thể trả lời là “kết quả sơ bộ âm tính sau 4 ngày nuôi cấy”.
* Sau 5 ngày máy Bactec báo kết quả âm tính: Trả lời kết quả cấy máu là “âm tính sau 5 ngày nuôi cấy”.
- Tuy nhiên, những trường hợp trên lâm sàng nghi ngờ NTH do nấm thời gian theo dõi phải lâu hơn (10 - 15 ngày).
2.3.4.5 Xác định độ nhạy cảm với KS của VK bằng kỹ thuật khoanh giấy KS khuếch tán trong thạch theo CLSI [34], [43]:
- Nguyên lý:
KS được thấm vào những khoanh giấy với nồng độ nhất định, có đường kính thường là 6mm và được đặt tại một điểm trên mặt đĩa thạch dàn đều VK. KS từ khoanh giấy khuyếch tán ra môi trường xung quanh. Độ khuếch tán phụ thuộc vào tính chất của từng loại KS và độ dày của môi trường. Vì vậy, càng xa nơi đặt khoanh giấy, nồng độ KS càng thấp và ngược lại, càng gần nơi đặt khoanh giấy, nồng độ KS càng cao.
Nơi có KS, VK không phát triển được gọi là vùng ức chế (inhibition zone). Đường kính vùng ức chế của từng loại KS tùy thuộc vào quy định của hãng. Khi đo vùng ức chế và so sánh với giới hạn chuẩn sẽ xác định VK nhạy cảm hay đề kháng với KS.
- Mục đích:
Xác định VK nhạy cảm hoặc đề kháng với loại KS nào (định tính). - Cách tiến hành:
+ Chủng VK gây bệnh đã thuần nhất (đã định danh) được cấy vào môi trường nuôi cấy khác nhau tùy thuộc từng loại VK (có thể thạch thường hoặc thạch máu hoặc thạch chocolate) trong 18 - 24 giờ (để lấy chủng VK còn non - chủng đang ở giai đoạn phát triển mạnh nhất). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Pha loãng hỗn dịch VK để đạt được huyền dịch VK có độ đục tương đương với độ đục chuẩn 0,5 Mc Farland (tương đương 108 VK/ml).
+ Dùng tăm bông vô trùng thấm ướt huyền dịch vừa pha (độ ẩm vừa phải), ria đều lên mặt đĩa thạch Mueller - Hinton (là môi trường chuẩn để tiến hành kỹ thuật kháng sinh đồ; độ dày thạch là 4 ± 0,5 mm).
+ Đặt các khoanh giấy KS lên mặt thạch đã ria VK, mỗi khoanh giấy cách thành đĩa từ 1,0 - 1,5 mm và cách nhau từ 2,0 - 2,5 mm.
+ Để đĩa thạch ở nhiệt độ phòng 20 phút.
+ Ủ ấm ở nhiệt độ 35oC - 37oC/ 18 - 24 giờ. Riêng với phế cầu hoặc
Hemophilus phải có thêm khí trường 5 - 10% CO2. - Cách đọc kết quả:
+ Mật độ khuẩn lạc: Nơi không có KS hoặc có với nồng độ quá thấp không đủ ức chế được VK, chúng sẽ mọc thành những khuẩn lạc dày sát nhau; nhưng không được mọc thành thảm (quá dày) hoặc cách nhau lưa thưa (quá mỏng), vì mật độ VK quá dày sẽ làm đường kính vùng ức chế thu nhỏ lại và quá mỏng sẽ làm mở rộng vùng ức chế.
+ Đo đường kính vùng ức chế của mỗi khoanh giấy KS bằng thước đo milimet.
- Nhận định kết quả:
+ Nhận định kết quả ở các chủng mẫu bằng cách so vào bảng giới hạn dành cho chủng mẫu để kiểm tra chất lượng xét nghiệm, chất lượng xét nghiệm bao gồm nhiều yếu tố kỹ thuật trong đó có hoạt tính của khoanh giấy KS. Chỉ khi kết quả từ chủng mẫu đạt yêu cầu mới đọc kết quả trên chủng phân lập từ bệnh nhân.
Chủng quốc tế kiểm tra chất lượng:
Escherichia coli ATCC 25922
Staphylococcus aureus ATC 25923
Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853
+ Đo đường kính vùng ức chế của các chủng VK phân lập được từ bệnh nhân, so sánh với “bảng giới hạn đường kính vùng ức chế” theo CLSI để đánh giá mức độ nhạy cảm của VK với KS theo 3 mức độ:
* Nhạy cảm (susceptible): S * Trung gian (intermediate): I
* Đề kháng (resistant): R
Giới hạn xếp loại S, I và R cho một số KS có thể tùy thuộc theo quy định của từng hãng cung cấp khoanh giấy.
2.3.4.6 Xác định VK sinh ESBL bằng kỹ thuật khoanh giấy KS phối hợp với chất ức chế beta - lactamase theo CLSI [43]:
- Nguyên lý: Khi có sự tăng đường kính vùng ức chế của KS cephalosporins thế hệ 3, 4 phối hợp với chất ức chế beta - lactamase (acid clavulanic) so với đường kính của KS cephalosporins cùng loại không có phối hợp chất ức chế beta - lactamase (hiệu số ≥ 5 mm) thì có nghĩa ESBL (+).
- Chủng VK xác định sinh ESBL gồm có: E. coli, Klebsiella spp và
Proteus mirabilis.
- Phương pháp thực hiện kỹ thuật: Khoanh giấy KS khuếch tán trong thạch. - Môi trường thực hiện kỹ thuật: Môi trường Mueller - Hinton.
- Nồng độ khoanh giấy kháng sinh làm thử nghiệm: + Ceftazidime (CAZ): 30 µg
+ Acid clavulanic (CA): 10 µg
+ Ceftazidime / acid clavulanic (CCAZ): 30 / 10 µg
- Cách tiến hành: Đặt 2 khoanh giấy KS ceftazidime và ceftazidime / acid clavulanic lên mặt thạch đã ria VK, mỗi khoanh giấy cách thành đĩa từ 1,0 - 1,5 mm và cách nhau từ 2,0 - 2,5 mm.
- Điều kiện, thời gian ủ ấm : 35oC - 37oC/ 16 - 18 giờ. - Nhận định kết quả:
+ Đo đường kính vùng ức chế của khoanh giấy KS ceftazidime.
+ Đo đường kính vùng ức chế của khoanh giấy KS ceftazidime / acid clavulanic. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Nếu hiệu số giữa đường kính của khoanh giấy KS có phối hợp với acid clavulanic và khoanh giấy KS không phối hợp ≥ 5mm thì thử nghiệm xác
định ESBL là dương tính.
(A) (B)
Hình 2.7: Kết quả xác định sinh ESBL (+) số 8322mK. pneumoniae (A) và số 8630mE. coli (B)
Sơ đồ tóm tắt quy trình nghiên cứu
Chai cấy máu (+)
Máy cấy máu tự động BACTEC
Bệnh phẩm (chai cấy máu)
Các môi trường nuôi cấy phân lập đặc hiệu (thạch máu, chocolate, sabauraud) Nhuộm Gram (nhận định sơ bộ hình thể VK) Xác định tên VK gây bệnh Kháng sinh đồ Nhuộm Gram Xác định tính chất sinh vật hóa học bằng giá đường API
2.4 Xử lý và phân tích số liệu
Nhập, xử lý và phân tích số liệu theo phương pháp thống kê, sử dụng phần mềm Whonet 5.4.
Tính tỷ lệ phần trăm (%) và so sánh sự khác biệt về tỷ lệ dựa vào thuật toán kiểm định χ2, với p < 0,05 thì sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu khoa học vì các mục đích đã nêu ra, nhằm góp phần chăm sóc sức khỏe bệnh nhân ngày một tốt hơn.
2.6 Hạn chế sai số
- Đảm bảo việc chọn đối tượng nghiên cứu đúng tiêu chuẩn. - Giám sát chặt chẽ việc tuân thủ qui trình nghiên cứu.
- Lựa chọn thành viên có đủ năng lực, có kinh nghiệm và trách nhiệm tham gia nhóm nghiên cứu.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ 01/01/2011 đến 30/06/2011, có 4555 bệnh