1.3.4. Tắc ống dẫn tinh đoạn xa
Mất một đoạn dài ODT hai bên do vô ý cắt bỏ khi phẫu thuật phục hồi thành bẹn hay phẫu thuật cố định tinh hoàn trước đó thường không thể phẫu thuật nối thông được. Trong trường hợp này, có thể hút tinh trùng từ ODT đoạn gần [88], trích tinh trùng từ tinh hoàn hay MT nếu có bế tắc MT để TTON.
Tạo nang tinh nhân tạo chứa tinh trùng gắn cố định trên MT hay ODT đoạn gần từng được thực hiện trong các thập niên trước cho kết quả kém [127], nên không còn được áp dụng.
1.3.5. Tắc ống phóng tinh
Điều trị bế tắc ống phóng tinh tùy thuộc nguyên nhân. Bế tắc rộng hậu viêm một hay cả hai ống phóng tinh đổ vào nang tuyến tiền liệt có chỉ định cắt đốt nội soi ống phóng tinh [95], [114]. Phẫu thuật này giúp có tinh trùng trở lại trong tinh dịch ở 65-70% trường hợp và có thai tự nhiên 20-30% [152]. Biến chứng có thể gặp là xuất tinh ngược dòng do tổn thương cổ bàng quang, ngược dòng nước tiểu vào trong các túi tinh - ống dẫn tinh, tổn thương trực tràng, tiểu
không kiểm soát do tổn thương cơ vòng vân niệu đạo, tổn thương niệu đạo, rối loạn cương [56].
Ngoài cắt đốt nội soi ống phóng tinh, có thể hút tinh trùng từ tinh hoàn, MT hay ODT đoạn gần để TTON [100].
1.3.6. Phẫu thuật nối ODT-MT
Nối ODT-MT ở bệnh nhân bế tắc mào tinh cho kết quả thành công cao hơn và hiệu quả kinh tế hơn TTON với tinh trùng trích từ tinh hoàn hay MT [106]. Tỉ lệ thông thương sau mổ đã gia tăng đáng kể trong vài năm gần đây nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật khâu nối [152]. Trước khi thực hiện vi phẫu thuật nối ODT-MT, cần xác minh sự thông thương của đường dẫn tinh đoạn xa [56], và cần hút tinh trùng mào tinh để trữ đông, dùng cho TTON khi phẫu thuật thất bại [120].
Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên hai tiểu chuẩn sau:
- Thông thương hay thành công về giải phẫu: khi có tinh trùng trong tinh dịch sau phẫu thuật.
- Vợ bệnh nhân có thai tự nhiên sau phẫu thuật hay thành công về chức năng. Hai tiêu chuẩn đánh giá này được O’conor [105] đưa ra từ năm 1948 và được các tác giả khác trên thế giới chấp nhận: Lee [85], Belker [26], Trần Quán Anh [1], Goldstein [56], Lê Văn Vệ [20], Schiff [122], Yang và Turek [161]….
Đánh giá sự thông thương sau phẫu thuật (tinh trùng hiện diện trong tinh dịch) đòi hỏi thời gian khá dài. Theo Matthews [94], xem là không thông, phẫu thuật thất bại nếu tinh dịch đồ vẫn vô tinh sau 6 tháng đối với nối ODT-ODT, và sau 12 tháng đối với nối ODT-MT. Theo Boeckx [32], nếu tinh dịch đồ vẫn vô tinh sau 2 năm thì phẫu thuật nối ODT-MT được xem là thất bại.
1.3.6.1. Kỹ thuật nối ODT với bao xơ mào tinh bên-bên
Kỹ thuật được mô tả từ năm 1902 bởi Martin [91]. Guiter (người Pháp), Hendry (người Anh) là những tác giả trung thành với kỹ thuật này [65], [163], (hình 1.15). ODT được xẻ dọc, lộ niêm mạc. Phần MT có ống MT giãn được xẻ ra, dịch MT được soi dưới kính hiển vi tìm tinh trùng. Khi có tinh trùng, bao xơ MT và thành ODT được khâu lại với nhau bằng chỉ polypropylene 6-0. Bắt đầu khâu vắt mặt sau, đi từ đầu trên tới đầu dưới. Sau đó, khâu vắt mặt trước tương tự.
Ưu điểm: Dễ thực hiện, không đòi hỏi kỹ thuật vi phẫu, hút được nhiều tinh trùng để trữ đông.
Nhược điểm: Theo Hendry [65], tỉ lệ thông thương 43% nếu nối tại đuôi MT và 12% tại đầu MT. Tỉ lệ có thai lần lượt là 30% và 3%. Tuy nhiên, nhiều tác giả khác như Silber [138] cho rằng kết quả của kỹ thuật này thấp.
1.3.6.2. Kỹ thuật nối ODT-MT tận-tận
Nối tận-tận được mô tả đầu tiên bởi Silber [135] và được xem là kỹ thuật nối ODT-MT vi phẫu đầu tiên. Tỉ lệ thành công của nó (12/14 trường hợp hay 86% có tinh trùng trong tinh dịch sau mổ) cao hơn hẳn những kỹ thuật nối không vi phẫu trước đó (hình 1.16).
Với kỹ thuật này, MT được cắt ngang hoàn toàn tại chỗ tắc và được cắt dần dần về phía đầu MT cho tới khi có dịch đục MT xuất hiện, chứng tỏ đúng chỗ cần nối. Chỗ cắt lộ ra 3-10 đầu ống MT. Xác định một ống MT có dịch tiết ra. Nối trực tiếp ống MT này vào niêm mạc ODT bằng 3-5 mũi chỉ nylon 9-0 hay 10-0. Bao xơ MT được khâu với bao ngoài của ODT bằng 10-12 mũi chỉ nylon 9-0.
Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể dễ dàng xác định vị trí chính xác nơi tốt nhất ở MT để nối. Hơn nữa nếu chiều dài ODT hơi ngắn, để tránh làm căng chỗ nối, có thể cắt rời MT tới tận đầu MT bằng cách cắt và cột các mạch máu MT giữa và dưới, rồi lộn MT ngược lên trên.
Hình 1.16: Nối ODT-MT tận-tận. “Nguồn: Goldstein, 2002”[56].
A: cắt ngang mào tinh
B: khâu nối trực tiếp niêm mạc ống dẫn tinh với một đầu ống mào tinh