C và D: mối nối ODT-MT hoàn tất.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.2.6. Chẩn đoán vị trí tắc 1.Tinh dịch đồ
4.2.6.1. Tinh dịch đồ
Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, khi khảo sát tinh dịch đồ ngoài các trị số về tinh trùng cần chú ý đến pH và thể tích tinh dịch. Tinh dịch bao gồm 1,5-2 ml dịch túi tinh, chủ yếu là protein (glycoprotein), các chất chuyển hoá khác (fructô, axit ascorbic) và prostaglandin; 0,5 ml dịch tuyến tiền liệt chứa chủ yếu là các men (phosphatas axit, proteasa…), axit citric, các ion (Mg, Ca, Zn…); 0,1- 0,2 ml dịch tuyến hành niệu đạo (tuyến Cowper); một phần rất nhỏ là dịch của tuyến quanh niệu đạo (tuyến Littré); và dịch mào tinh chứa carnitin, glycerylphosphoril-cholin… kèm tinh trùng (chủ yếu đến từ đuôi mào tinh) [134], [162]. Dịch túi tinh (chủ yếu ở phần giữa và phần sau của tinh dịch) có tính kiềm, trong khi dịch tuyến tiền liệt có tính axít [120]. Sự pha trộn của hai dịch này làm cho pH tinh dịch có tính kiềm (pH = 7,2-8). Nếu túi tinh không có, teo, vô chức năng hay bế tắc cả hai ống phóng tinh, thể tích tinh dịch sẽ thấp (<1 ml) và pH axít (<7,0) vì lúc này thành phần chính của tinh dịch là dịch tuyến tiền liệt [46].
Như vậy, có cần thiết phải thực hiện các xét nghiệm tìm các chất đánh dấu từng thành phần của tinh tương, nhất là fructô, để dự đoán vị trí tắc hay không?
Fructô được tiết bởi túi tinh và không có fructô trong tinh dịch ở những bệnh nhân vô tinh chứng tỏ bất sản túi tinh hai bên hoặc tắc ống phóng tinh hai bên [64]. Tuy nhiên, theo Sadeghi-Nejad [120], định lượng fructô là một xét nghiệm phức tạp, tốn kém và không cần thiết nếu chú ý đến pH tinh dịch. Ở bệnh nhân vô tinh, khi pH kiềm, fructô và dịch túi tinh chắc chắn sẽ hiện diện
nên không cần định lượng fructô. Ngược lại, pH axít (<7) thì bệnh nhân bất sản ODT hai bên hoặc tắc ống phóng tinh hai bên, nên cũng không cần định lượng fructô. Hơn nữa, theo Jarow [73], nếu thử nghiệm fructô âm tính gợi ý tắc ống phóng tinh, thì thử nghiệm fructô dương tính không thể loại trừ không có tắc ống phóng tinh.
Trong nghiên cứu này, pH tinh dịch trung bình là 7,4 và thể tích tinh dịch trung bình là 2 ml. Khi xét riêng mối liên quan giữa vị trí tắc và thể tích tinh dịch (bảng 3.15), vị trí tắc và pH tinh dịch (bảng 3.16), thì pH tinh dịch và thể tích tinh dịch không giúp chẩn đoán được vị trí tắc, kể cả tắc ở ống phóng tinh. Nhưng nếu phối hợp cả hai yếu tố thể tích tinh dịch và pH thì có thể giúp chẩn đoán vị trí tắc (bảng 3.17): tắc ống phóng tinh chỉ có thể xảy ra khi pH <7 và thể tích tinh dịch dưới 1 ml. Khi pH >7 và thể tích tinh dịch trên 1 ml thì vị trí tắc luôn luôn ở đường dẫn tinh đoạn gần, kết luận có ý nghĩa thống kê (p=0,0173).
Như vậy trong VTBT, khi phân tích tinh dịch đồ, cần chú ý pH tinh dịch và thể tích tinh dịch. Chúng có thể phản ánh có hay không có thành phần dịch túi tinh trong tinh dịch, giúp dự đoán vị trí tắc: tắc ống phóng tinh hay tắc đường dẫn tinh đoạn gần (tinh hoàn, mào tinh và đoạn bìu của ống dẫn tinh). Phối hợp với các yếu tố khác như khám lâm sàng bìu, siêu âm qua ngả trực tràng, pH và thể tích tinh dịch sẽ có ích trong hoạch định phẫu thuật thám sát bìu [73].
4.2.6.2. Siêu âm bìu
Theo kết quả ở bảng 3.18, giá trị chẩn đoán tắc mào tinh của siêu âm bìu có độ nhạy rất thấp (6,94%) và độ đặc hiệu cũng không cao (72,72%). Do vậy, siêu âm bìu ít có giá trị chẩn đoán tắc tại mào tinh. Nhìn chung, theo Pierik [111], siêu âm bìu chỉ giúp phát hiện giãn tĩnh mạch tinh đi kèm hay ung thư tinh hoàn.
4.2.6.3. Siêu âm qua ngả trực tràng
Ngày nay, siêu âm qua ngả trực tràng đã trở thành một phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường qui trong VTBT, kể cả tắc gần hay xa tinh hoàn [44]. Về phương diện phôi thai, túi tinh, ống dẫn tinh và phần thân - đuôi mào tinh đều xuất phát từ ống trung thận hay ống Wolff [47]. Do vậy, thiểu sản hay bất sản của cấu trúc này thường kèm theo thiểu sản hay bất sản của những cấu trúc còn lại cùng bên. Giá trị chẩn đoán bất sản ống dẫn tinh dựa trên hình ảnh bất sản túi tinh được nhiều tác giả xác nhận [18], [134], [152]. Tuy vậy, suy luận ngược lại có thể không đúng. Nói cách khác, hình ảnh túi tinh có thể bình thường trên siêu âm qua ngả trực tràng nhưng bệnh nhân vẫn có bất sản ống dẫn tinh. Một trường hợp như vậy được ghi nhận trong nghiên cứu này.
Hiện nay, các tác giả cho rằngcó thể chẩn đoán bế tắc ống phóng tinh dựa trên siêu âm qua ngả trực tràng (hình ảnh giãn túi tinh với đường kính trước- sau >15 mm, nang Muller, nang tuyến tiền liệt, nang ống phóng tinh) phối hợp với thể tích tinh dịch thấp (<1 ml) và pH tinh dịch axít [104], [120]. Trong nghiên cứu này, trong số 32 trường hợp siêu âm qua ngả trực tràng ghi nhận bế tắc ống phóng tinh, chỉ một trường hợp có bế tắc ống phóng tinh thật sự (bảng 3.19). Tất cả các trường hợp còn lại đều không có bế tắc ống phóng tinh trên chụp ODT. Vì vậy, cũng như Colpi [43], Cornud [45], Sigman [134], tôi cũng cho rằng siêu âm qua ngả trực tràng chỉ có vai trò gợi ý tắc ống phóng tinh. Chụp ODT vẫn được xem là phương tiện chẩn đoán phải có để xác định bế tắc ống phóng tinh.
Theo Sigman [138], có thể chọc hút túi tinh để tìm tinh trùng qua siêu âm qua ngả trực tràng. Bình thường trong túi tinh không có tinh trùng, nếu có trên một triệu tinh trùng trong mỗi mililít dịch chọc hút thì có thể chẩn đoán bế tắc ống phóng tinh [134]. Cornud [45] thì đề nghị chụp túi tinh qua chọc hút dưới sự
hướng dẫn của siêu âm qua ngả trực tràng. Thủ thuật đó không được thực hiện trong nghiên cứu này do nguy cơ chảy máu và nhiễm trùng nặng [118].
Theo kết quả ở bảng 3.19, khi siêu âm qua ngả trực tràng ghi nhận hình ảnh tuyến tiền liệt và túi tinh bình thường thì không có trường hợp nào tắc tại ống phóng tinh, vị trí tắc thường ở tại tinh hoàn, mào tinh hay đoạn bìu của ODT [18]. Tóm lại, với độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 48,23%, siêu âm qua ngả trực tràng chỉ có giá trị gợi ý tắc ống phóng tinh.