- Cơ tim choâng vâng: Khi nhồi mâu cơ tim xảy ra thì xung quanh vùng nhồi mâu có một vùng khâ lớn của cơ tim bị choâng vâng Cơ tim trong vùng
4.3.VAI TRÒ CỦA CRP TRONG BỆNH MẠCH VĂNH 1 Sự thay đổi của CRP trong bệnh mạch vănh
1 năm Không CRP liín hệ với vỡ tim, phình thất trâi vă tử vong
4.3.VAI TRÒ CỦA CRP TRONG BỆNH MẠCH VĂNH 1 Sự thay đổi của CRP trong bệnh mạch vănh
4.3.1. Sự thay đổi của CRP trong bệnh mạch vănh
Để níu bật vai trò của CRP trong bệnh lý mạch vănh, chúng tôi xin đơn cử một số nghiín cứu lớn đê nghiín cứu. Từ đó so sânh với kết quả nghiín cứu của chúng tôi vă rút ra kết luận cho kết quả nghiín cứu.
Những bằng chứng về sự hiện diện của CRP trong BMV đặc biệt lă câc biến cố mạch vănh cấp đê được đề cập đến trong rất nhiều nghiín cứu lớn đa trung tđm. Nồng độ CRP tăng trong mâu lă yếu tố tiín đoân cho NMCT, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biín vă đột tử. Mặt khâc, nồng độ CRP lă yếu tố dự bâo nguy cơ về sau cho những bệnh nhđn có cơn đau thắt ngực ổn định vă không ổn định, những bệnh nhđn có tiền sử NMCT, những bệnh nhđn trải qua câc thủ thuật tâi tưới mâu như cầu nối, nong mạch vănh, đặt stent...[88], [120], [149], [202].
Thật vậy, Rifai vă cs giới thiệu kết quả trong Nghiín cứu sức khỏe phụ nữ, sử dụng phương phâp tiền cứu ở 28.345 phụ nữ >45 tuổi để so sânh giâ trị tiín đoân mức độ CRP ở bệnh ung thư vă bệnh tim mạch. Họ đê chọn 643 phụ nữ bị ung thư từ nhiều nguồn gốc khâc nhau (58% lă ung thư vú vă vòi trứng) hoặc có bệnh lý tim mạch vă 643 phụ nữ hoăn toăn khỏe mạnh có hút thuốc lâ theo dõi trong 58 thâng. Kết quả cho thấy những phụ nữ có câc biến cố tim mạch đều có tăng 25% mức CRP, nguy cơ tăng gấp 5,6 lần nếu so sânh ở tứ phđn vị cao nhất so với tứ phđn vị thấp nhất, CRP có giâ trị tiín đoân biến cố tim mạch trong tương lai (95% CI, 2,3-13,2). Nguy cơ tương đối lă 1,0; 2,9; 3,4 vă 5,6 (p<0,001); trong khi bệnh ung thư thì nguy cơ tương đối ở tứ phđn vị cao nhất so với tứ phđn vị thấp nhất lă 1,3 (95%CI, 0,9-1,6) nguy cơ tương đối lă 1,0; 1,2; 1,1 vă 1,3 (p>0,2). Tâc giả đê đi đến kết luận CRP có giâ trị tiín đoân độc lập câc biến cố tim mạch trong tương lai [158].
Nghiín cứu tiền cứu Reykjavik trín 18.569 bệnh nhđn của Danesh vă cs,
trong đó có 2459 bệnh nhđn bị NMCT tử vong hoặc không tử vong trong suốt thời gian theo dõi nghiín cứu vă 3969 người không có bệnh lý mạch vănh. Trong nhóm năy có 379 người tham gia nghiín cứu đê được xâc định nồng độ CRP hai lần câch nhau 12 năm để đânh giâ sự biến động của nồng độ CRP. Kết quả có tương quan thuận giữa sự ổn định nồng độ CRP với ổn định huyết âp vă cholesterol mâu. Nguy cơ tương đối của nhóm bệnh nhđn BMV có CRP cao nhất lă 1,45 (95% CI, 1,25-1,68) so với nhóm BMV có CRP thấp nhất [76].
Trong khi đó, Nghiín cứu sức khỏe thầy thuốc đê đo nồng độ cơ sở của Protein phản ứng C ở 1086 người đăn ông hoăn toăn khỏe mạnh sau đó theo dõi trong 8 năm về câc biến cố tim mạch vă đột quỵ đê nhận thấy nguy cơ bệnh tim tăng gấp 3 lần vă nguy cơ đột quỵ gấp 2 lần ở những người có nồng độ CRP cao trong mâu. Nồng độ CRP tăng hoăn toăn độc lập với câc YTNC
truyền thống. Hơn nữa, sự gia tăng nồng độ CRP có giâ trị dự bâo câc biến cố tim mạch trong vòng 6-8 năm sau. Thời gian năy đủ để những người có nguy cơ có thể tự tin bắt đầu một chương trình phòng bệnh. Sự tăng nồng độ CRP không liín quan đến nguy cơ huyết khối ở chđn vă ở phổi. Phât hiện năy rất quan trọng vì khâc với đau tim vă đột quỵ, những huyết khối năy không gắn liền với xơ vữa (xơ vữa lă sự hình thănh những mảng bâm ở thănh mạch). Việc định lượng CRP có thể cung cấp một phương phâp mới để xâc định mức độ xơ vữa có thể gđy câc biến cố tim mạch nguy hiểm ở người bề ngoăi đang khỏe mạnh [151], [211].
Như vậy mức CRP ban đầu tăng cao dự bâo sự gia tăng câc biến cố bệnh mạch vănh trong tương lai cho dù văo lúc khởi điểm nghiín cứu câc câ thể tham gia nghiín cứu không hề có bệnh mạch vănh [179], [181].
Đặc biệt những bệnh nhđn sau biến cố mạch vănh cấp như ĐTNKÔĐ vă NMCT không tử vong có mức CRP tăng cao sẽ dự bâo một tiín lượng xấu so với người có mức CRP thấp. Câc tâc giả đề nghị rằng những bệnh nhđn có CRP tăng >3mg/L thì nguy cơ NMCT cấp tâi phât vă đột tử cao hơn ở người có CRP<3mg/L. Do đó cần đặt vấn đề can thiệp sớm như lăm cầu nối, tâi tạo mạch vănh, nong mạch vănh ở nhóm có CRP tăng cao [60], [109].
Tại khu vực Chđu Â, câc nghiín cứu của Kenneth Chin (Malaysia), Fang Lu (Singapore), Niaki M vă cs (Iran) đều ghi nhận có sự tương quan giữa nồng độ CRP vă biến chứng tim mạch ở giai đoạn cấp của nhồi mâu cơ tim.
Tenggara R vă cs (Indonesia) cho thấy nồng độ CRP liín quan đến nguy cơ tâi phât câc biến cố tim mạch vă tử vong ở bệnh nhđn BMV, nguy cơ năy ở nhóm NMCT cao hơn ĐTNKÔĐ [15].
Tại Huế, Võ Bảo Dũng khảo sât 45 bệnh nhđn ĐTĐ típ 2 vă so sânh với 30 người bình thường nhận thấy nồng độ CRP huyết thanh ở bệnh nhđn ĐTĐ
típ 2 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng không bị ĐTĐ (6,69 mg/L so với 1,97mg/L, p<0,001) [10].
Trong nghiín cứu của chúng tôi, CRP tăng cao có ý nghĩa trong nhóm bệnh so với nhóm chứng. Nồng độ trung bình CRP văo viện của nhóm bệnh cao hơn hẳn so với nhóm chứng (11,34 mg/L7,96 so với 4,51 mg/L2,35 với p<0,001). Một điều thú vị lă nồng độ trung bình CRP khi ra viện so với khi văo viện giảm rất rõ (7,16 mg/L3.33 so với 11,34 mg/L7,96, p<0,001). Vậy CRP giảm lă do điều trị nội khoa hay do can thiệp mạch vănh hoặc kết hợp cả hai. Để trả lời cđu hỏi năy cần phải có một nghiín cứu về điều trị vă theo dõi nghiím túc có so sânh với placebo, điều năy không thuộc mục tiíu nghiín cứu của chúng tôi. Hy vọng trong tương lai chúng tôi sẽ tiếp tục nghiín cứu vấn đề năy để hoăn thiện hơn kết quả nghiín cứu của mình.
Kết quả của chúng tôi cho thấy sự hiện diện của phản ứng viím ở nhóm bệnh nhđn có BMV lă rất rõ rệt. Đặc biệt khi so sânh câc phđn nhóm thì thấy một sự khâc biệt rất rõ về trị trung bình của CRP theo mức độ tổn thương ĐMV. Tăng cao nhất trong nhóm NMCT(14,97mg/L9,44), tăng vừa ở nhóm ĐTNKÔĐ (9,99mg/L5,21) vă tăng nhẹ ở nhóm ĐTNÔĐ (5,56mg/L3,37) có sự khâc biệt có ý nghĩa thống kí (p<0,001).
Một điều đâng ghi nhận lă tuy nồng độ trung bình của CRP khi ra viện giảm rõ so với khi văo viện nhưng ở từng phđn nhóm có khâc nhau. Đặc biệt nhóm ĐTNKÔĐ có nồng độ trung bình CRP ra viện cao hơn câc nhóm khâc (7,98mg/L so với 7,25mg/L ở nhóm NMCT vă 5,28 mg/L ở nhóm ĐTNÔĐ). Phải chăng viím lă nguồn gốc sđu sa của sự "không ổn định" như một số nghiín cứu đê đề cập [125], [139], [150].
Sở dĩ có sự gia tăng của CRP ở BMV lă do nhiễm trùng. Từ năm 1988,
Gupta vă cs. tìm thấy 68% bệnh nhđn bị nhồi mâu cơ tim cấp vă 50% bệnh nhđn suy mạch vănh có tăng nồng độ khâng thể khâng (CP) IgG (>1/128) vă
IgA (>1/32) hoặc cả hai trong khi chỉ có 17% ở nhóm chứng [95]. Tiếp theo nghiín cứu của ông, một loạt câc nghiín cứu khâc cũng đê chứng minh vai trò của nhiễm trùng trong bệnh lý mạch vănh [99], [114], [146], [163], [166].
Melnick (1993) nhận thấy khâng thể khâng CMV tăng cao ở nhóm có bệnh mạch vănh 70% so với nhóm chứng (43%) [128].
Zhou vă cs khi khảo sât tình trạng tâi hẹp động mạch vănh sau can thiệp đê nhận thấy có sự tâi hẹp động mạch vănh đến 43% ở nhóm có khâng thể khâng CMV dương tính so với 8% ở nhóm có khâng thể khâng CMV đm tính [9].
Anderson vă cs. khi nghiín cứu ở 130 bệnh nhđn chụp mạch vănh đê nhận thấy có sự hiện diện của Helicobacter pylori ở nhóm có tổn thương mạch vănh (58% so với 44%, p<0,05). Trong khi có sự hiện diện của Chlamydia pneumoniae trong bệnh mạch vănh (44% so với 30%) vă nhồi mâu cơ tim (79% so với 36%). CRP có xu hướng tăng đồng thời với sự hiện diện của huyết thanh học Helicobacter pylori vă Chlamydia pneumoniae dương tính (0,9 so với 0,42, p >0,05) [51].
Việc âp dụng kỹ thuật khuếch đại gien đê giúp câc tâc giả chứng minh được sự hiện diện của vi sinh vật trong những mảng xơ vữa của động mạch vănh, động mạch cảnh, động mạch chủ ngực vă chủ bụng [170]. Như Kuo vă Campbell (1995) đê tìm thấy Chlamydia pneumoniae trong động mạch vănh của những người trẻ (15 đến 34 tuổi) bị XVĐM. Bằng phương phâp khuếch đại gien vă nhuộm miễn dịch, Ong vă cs (1996) đê tìm thấy Chlamydia pneumoniae trong 44% động mạch chủ, 55% ĐM bẹn vă 40% ĐM đùi của bệnh nhđn XVĐM [10]. Muhlestein (1988) tìm thấy khâng nguyín Chlamydia pneumoniae trong 79% của 90 mẫu ĐM bị xơ vữa trong khi chỉ có 4% của 24 mẫu ĐM vănh bình thường [134].
Mendall (1994) vă Patel (1995) cũng tìm thấy sự liín hệ giữa huyết thanh chẩn đoân Helicobacter pylori (+) với bệnh mạch vănh [129], [141].
Chiu vă cs. khảo sât 76 mảng XVĐM cảnh đê tìm thấy Chlamydia pneumoniae chiếm 71%, Cytomegalovirus chiếm 35,5%, còn lại lă Herpes virút. Tỷ lệ Cytomegalovirus trong thănh động mạch thay đổi từ 10-90% tuỳ theo kỹ thuật xĩt nghiệm [71].
Melnick vă cs. tìm thấy CMV-DNA trong 90% mẫu xơ vữa nặng vă 50% ở mẫu động mạch bình thường [128].
4.3.2. Biến đổi CRP ở câc thể bệnh lđm săng
4.3.2.1.Biến đổi CRP ở bệnh nhđn nhồi mâu cơ tim ( có ST chính).
CRP tăng đạt đến nồng độ đỉnh trong vòng 2-4 ngăy sau cơn đau thắt ngực vă thường giảm sau đó. Tuy nhiín, CRP tăng lă nguyín nhđn hay hậu quả của tổn thương hoại tử cơ tim vẫn còn đang băn cêi [87], [92].
Một số tâc giả cho rằng CRP hiện diện ở vùng cơ tim bị hoại tử hoặc mức CRP huyết thanh tăng cao phản ânh độ lan rộng của nhồi mâu. Bởi lẽ, bản thđn ổ nhồi mâu đê lă một nguyín nhđn lăm tăng CRP trong huyết thanh. Hơn nữa, vùng cơ tim bị hoại tử căng rộng thì việc kích thích sản xuất CRP ở gan căng gia tăng. Thím văo đó, viím tại vị trí nhồi mâu đưa đến hoạt hóa bổ thể, căng lăm tăng thím hủy hoại mô vùng nhồi mâu lăm cho vùng nhồi mâu căng lan rộng thím. Điều năy được minh chứng khi dùng câc biện phâp ức chế CRP hoạt hóa bổ thể đê lăm giảm rõ kích thước ổ nhồi mâu. Trong khi đó, những bệnh nhđn co thắt mạch vănh thì nồng độ CRP hoăn toăn bình thường cho dù có ST chính kĩo dăi [67], [92], [120]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Một số nghiín cứu còn cho thấy nồng độ CRP dự bâo nguy cơ của câc biến cố về sau ở những bệnh nhđn NMCT có ST chính. Pietila vă cs. trong một nghiín cứu điều trị tiíu sợi huyết thấy nồng độ đỉnh của CRP liín quan với nguy cơ tử vong trong vòng sâu thâng theo dõi, trong khi CK vă CK-MB
thì không. Nồng độ CRP giảm nhanh hơn hoặc lă thấp hơn khi khôi phục được lưu thông của ĐMV bị tắc [145].
Anzai vă cs. cũng thấy nồng độ đỉnh CRP cao nhất ở những bệnh nhđn NMCT có biến chứng nặng như sốc tim, vỡ tim hoặc tử vong trong vòng một năm theo dõi [55].
Tommasi vă cs. thấy rằng nồng độ CRP tăng cao đặc biệt >2,55mg/dL (>25,5mg/L) khi nhập viện ở bệnh nhđn NMCT không biến chứng ( không còn thiếu mâu cơ tim kĩo dăi với chức năng thất trâi bình thường sau khi ra viện) có liín quan với một tỷ lệ cao hơn câc biểu hiện thiếu mâu tâi phât (cơn đau thắt ngực, NMCT thậm chí cả tử vong) vă tỷ lệ sống sót khỏi bệnh sau một năm lă thấp hơn so với nhóm có nồng độ CRP thấp [174].
Một nghiín cứu khâc cho rằng, có sự hiện diện của CRP ở 13% với bệnh mạch vănh ổn định, 65% với đau thắt ngực không ổn định vă 76% với bệnh nhđn NMCT cấp [191].
Nghiín cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự, nồng độ trung bình của CRP ở nhóm bệnh nhđn NMCT tăng gấp 1,5 lần so với nhóm ĐTNKÔĐ (14,97mg/L9,44 so với 9,99mg/L5,21) vă tăng gấp 2,7 lần so với nhóm ĐTNÔĐ (14,97mg/L9,44 so với 5,56mg/L3,37).
4.3.2.2.Biến đổi CRP ở bệnh nhđn đau thắt ngực ( không có ST chính).
Nồng độ cao CRP khi nhập viện, một câch độc lập hay phối hợp với Troponin I tăng có liín quan đến hậu quả xấu ở bệnh nhđn ĐTNKÔĐ hoặc NMCT không có ST chính [62], [188]. Theo nghiín cứu phối hợp hănh động Chđu Đu về bệnh lý thuyín tắc vă tăn phế do đau thắt ngực ( ECAT) thấy rằng ở bệnh nhđn ĐTNÔĐ có CRP tăng >0,36mg/dL (>3,6mg/L) khi nhập viện có nguy cơ gấp đôi biến cố mạch vănh cấp trong 2 năm theo dõi [194].
Nghiín cứu tiíu sợi huyết ở bệnh nhđn NMCT thấy rằng phât hiện sớm tăng Troponin T vă tăng CRP có liín quan với sự gia tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong
của NMCT biến chứng hoặc không biến chứng [145]. Quan trọng hơn, tăng CRP vẫn giữ được giâ trị tiín đoân ngay cả ở bệnh nhđn có Troponin T đm tính, do đó có thể loại trừ khả năng hoại tử cơ tim phối hợp [100].
Biasucci vă cs, đê đânh giâ cao khả năng tiín lượng của CRP khi ra viện ở nhóm ĐTNKÔĐ không có hoại tử cơ tim. Khi ra viện, CRP cao >0,3mg/dL (>3mg/L) ở 49% số bệnh nhđn. Trong số năy, 42% có nồng độ cao khi mới văo viện vă cả 3 thâng theo dõi sau đó. Kết quả tỷ lệ đau thắt ngực tâi phât vă NMCT mới xảy ra trong 69% trường hợp có CRP cao khi ra viện. Sau 1 năm theo dõi, tỷ lệ sống sót khỏi bệnh lă rất thấp ở những bệnh nhđn có CRP cao khi ra viện [64], [65].
Winter vă cs đê chứng minh CRP vă Troponin I có giâ trị tiín lượng độc lập trong ĐTNKÔĐ vă NMCT không sóng Q. Ở nhóm CRP bình thường vă Troponin I bất thường có tỷ lệ sống sót cao vă ngược lại ở nhóm CRP vă Troponin I bất thường có tỷ lệ sống sót rất thấp sau 6 thâng theo dõi (p<0,001) [188].
Kết quả của chúng tôi, nồng độ CRP ở nhóm ĐTNKÔĐ cao gấp 1,8 lần so với nhóm ĐTNÔĐ (9,99 mg/L5,21 so với 5,56 mg/L3,37, p<0,001). Kết quả cho thấy phản ứng viím hiện diện trong BMV lă không thể chối cêi nhưng nó lă nguyín nhđn hay hậu quả của câc biến cố mạch vănh cấp thì còn phải tiếp tục nghiín cứu. Một số tâc giả cho rằng CRP tăng cao nhất ở bệnh nhđn NMCT lă do hậu quả của giai đoạn tiền viím hơn lă do hoại tử cơ tim [211]. Sở dĩ như vậy lă vì người ta nhận thấy ở bệnh nhđn co thắt mạch vănh nồng độ CRP vẫn bình thường mặc dù có ST chính kĩo dăi trín điện tim. Đó lă những minh chứng về vai trò của phản ứng viím trong sự mất ổn định của mảng xơ vữa- nguồn gốc của câc biến cố mạch vănh cấp [58].
4.3.3.Đânh giâ nguy cơ CRP đối với BMV
Chúng tôi dựa văo tỷ suất chính OR để đânh giâ yếu tố nguy cơ CRP đối với BMV khi chưa điều chỉnh ở tứ phđn vị 3 (OR=9,0; 95%CI, 4,28-21,07; p<0,001) vă ở tứ phđn vị 1 (OR=3,3; 95%CI, 1,19-7,85; p<0,05). So sânh tứ phđn vị 3 với tứ phđn vị 1 cho thấy nguy cơ câc biến cố mạch vănh cao gấp 2,7 lần (9,0 so với 3,3; 95% CI; p<0,001).
Nhưng khi điều chỉnh theo tuổi, giới vă câc yếu tố nguy cơ tim mạch khâc thì nguy cơ CRP đối với BMV ở tứ phđn vị 3 (OR=5,82; 95%CI, 2,36-13,42; p<0,001) vă ở tứ phđn vị 1 (OR=2,44; 95%CI, 1,15-6,34; p<0,05). So sânh tứ phđn vị 3 với tứ phđn vị 1 cho thấy nguy cơ câc biến cố mạch vănh cao gấp 2,39 lần (5,82 so với 2,44; 95% CI; p<0,001).
Điều năy đê được y văn xâc nhận, Anderson vă cs. nhận thấy CRP tăng gấp 2 lần trong suy mạch vănh vă tăng gấp 4 lần trong NMCT cấp [51].
Ridker vă cs. trong Nghiín cứu sức khỏe phụ nữ đê tìm thấy sự liín quan giữa nồng độ CRP với nguy cơ câc biến cố tim mạch trong tương lai ở những phụ nữ khỏe mạnh không có câc YTNC kinh điển (bảng 4.1) [155].
Bảng 4.1. Sự liín quan giữa CRP với nguy cơ tương đối câc biến cố mạch vănh cấp trong tương lai.
YTNC CRP <1,5 mg/L 1,5-3,7 mg/L 3,8-7,3 mg/L CRP>7,3 mg/L p Không RLLP mâu 1,0 1,7 2,0 3,9 0,002 Không THA 1,0 1,7 2,0 2,5 0,04
Không hút thuốc lâ 1,0 2,0 2,3 4,5 0,0004
Không ĐTĐ 1,0 2,5 2,6 4,9 0,0001
Không tiền sử gia đình 1,0 3,3 3,2 6,6 0,0001