Rối loạn lipid mâu

- Cơ tim choâng vâng: Khi nhồi mâu cơ tim xảy ra thì xung quanh vùng nhồi mâu có một vùng khâ lớn của cơ tim bị choâng vâng Cơ tim trong vùng

1 năm Không CRP liín hệ với vỡ tim, phình thất trâi vă tử vong

4.4.1.1. Rối loạn lipid mâu

Rối loạn lipid mâu được coi lă yếu tố nguy cơ số một của BMV vă lă một trong bốn yếu tố nguy cơ có thể can thiệp được. Mối liín hệ giữa rối loạn lipid mâu vă BMV đê được xâc lập bởi nhiều nghiín cứu đa quốc gia, trong đó tăng CT, tăng tỷ CT/HDL vă giảm HDL-c đóng vai trò chủ yếu [83], [167].

Kannel vă cs. trong nghiín cứu Framingham (1971) ở 5000 bệnh nhđn theo dõi trong 14 năm thấy nguy cơ BMV lă 1,0 khi CT<2g/l, đê tăng lín 2,25 lần khi CT tăng 2,4-2,5g/l vă tăng 3,25 lần khi CT>2,6g/l [80].

Nghiín cứu MRFIT (Multiple Risk Intervention Trial) ở 361.662 nam giới tuổi từ 35-57 thấy nguy cơ tử vong do BMV không có khi CT<1,7g/l, tăng nhẹ khi CT từ 1,4g/l tăng lín 2g/l nhưng tăng gấp ba lần khi CT>3g/l [113].

Nghiín cứu PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study, 1985) ở 30.000 người theo dõi trong 6 năm thấy tỷ lệ NMCT lă 29,4% khi CT>3g/l vă HDL-c<0,35g/l, giảm xuống còn 0,6% khi CT<2g/l vă HDL- c>0,55g/l. Tỷ lệ NMCT lă 9,4% khi TG<1,5g/l tăng lín 12,8% khi TG>2g/l [16].

Kết quả nghiín cứu của Simons được tiến hănh ở 19 quốc gia chđu Đu năm 1986 cho thấy: ở đăn ông, giảm 45% tử suất của BMV lă do giảm CT, 32% lă do tăng HDL-c vă 55% do giảm tỉ CT/HDL, trong khi đó tử suất BMV

không liín quan đến tăng TG, còn ở phụ nữ chỉ có 31% tử suất BMV lă có liín quan đến giảm tỉ CT/HDL [167].

Năm 1995, Gould vă cs phđn tích 35 nghiín cứu lớn ở nhiều nước, ngẫu nhiín, có đối chứng trín 77.257 bệnh nhđn được theo dõi từ 2-12 năm cho thấy nếu giảm 20% CT thì lăm giảm 18,1% tử vong chung vă 14,1% tử vong do BMV [16].

Ở nước ta, câc nghiín cứu đang còn mang tính địa phương, chưa có số liệu thống kí trong toăn dđn nhưng cũng cho những nhận xĩt chung về tỷ lệ rối loạn lipid mâu ngăy căng gia tăng ở nước ta. Nghiín cứu của Trịnh Đình Cần (1996) ở 405 người lớn có tuổi trung bình lă 45,4 cho thấy 36,7% có tăng CT đơn thuần, 37,3% có tăng TG đơn thuần vă 26% có tăng hỗn hợp [16].

Nghiín cứu của Nguyễn Bích Hă (1994) ở 118 bệnh nhđn tim mạch cho thấy CT tăng trong 44% số bệnh nhđn NMCT vă 51,9% số bệnh nhđn THA, TG tăng trong 24% vă 40,4%, Apoprotein B tăng trong 92% vă 75%, HDL-c giảm trong 68% vă 67,3%, Apoprotein A1 giảm trong 80% vă 71,1% [16].

Đặng Vạn Phước vă cs. nhận thấy nồng độ Lipoprotein (a) ở bệnh nhđn NMCT cao hơn hẳn nhóm không có BMV: 32,630mg/dL so với 15,9821,28 mg/dL [35].

Lí Thanh Hải khi nghiín cứu nồng độ Lipoprotein (a) ở 34 bệnh nhđn NMCT cũng nhận thấy nồng độ Lp (a) 56,423,55mg/dL cao hơn hẳn nhóm chứng 2812,35mg/dL vă có mối tương quan thuận với câc thông số lipid [19]. Đồng thời câc biện phâp can thiệp văo rối loạn lipid mâu lăm giảm tần suất vă tử suất BMV căng củng cố thím vai trò của rối loạn lipid mâu lă nguy cơ số một của BMV. Chẳng hạn như Nghiín cứu 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994) ở 4.444 bệnh nhđn dùng simvastatin so sânh với giả dược được theo dõi trong 5,4 năm cho thấy thuốc lăm giảm 25% CT, 35%

LDL-c, tăng 8% HDL-c. Hiệu quả lăm giảm 37% NMCT không tử vong, 37% nhu cầu tâi tạo mạch vănh, 42% tử vong do tim vă 30% tử vong chung [16].

Gần đđy, nghiín cứu PROSPER 2002, đê nghiín cứu ở 5.804 bệnh nhđn tuổi từ 70-82 (tuổi trung bình 75 tuổi), có tỷ lệ CT trong khoảng từ 1,45- 3,5g/L, tỷ lệ LDL-c trung bình 1,47g/L, trong đó 43% có tiền sử biến cố mạch vănh cấp hoặc có một trong ba yếu tố nguy cơ lă đâi thâo đường 11%, THA 62%, hút thuốc lâ 28%. Tất cả được dùng Pravastatin 40mg so sânh với giả dược được theo dõi trong 3,2 năm. Kết quả, lăm giảm 23% CT, 34% LDL-c, 13,3% TG vă tăng 4,9% HDL-c. Có 82% bệnh nhđn có bilan lipid ở giới hạn đề nghị của NCEP. Sở dĩ Pravastatin lăm giảm có ý nghĩa nguy cơ tương đối tần suất vă tử suất của BMV vă tai biến mạch mâu nêo lă do tâc dụng chống viím của Pravastatin [16].

Ở nước ta, Võ Quảng vă cs. so sânh hiệu quả của nhóm fibrat vă statin theo dõi trong thời gian 2 thâng cho thấy: Lipanthyl vă Lopid thuộc nhóm fibrat có tâc dụng hạ CT, LDL-c vă TG, đặc biệt TG giảm mạnh 55-60% còn statin có tâc dụng hạ giảm mạnh CT, LDL-c nhưng giảm nhẹ TG vă tăng nhẹ HDL-c [37].

Chđu Ngọc Hoa nghiín cứu sử dụng Lipanthyl 300mg/1viín/ngăy trong 6,5 tuần cho thấy CT giảm rõ rệt từ 2,75g/l xuống còn 1,75g/l, LDL-c từ 1,64g/l xuống còn 0,96g/l vă TG từ 1,99g/l xuống còn 1,92g/l [16].

Câc nghiín cứu chỉ ra rằng điều trị statin có tâc dụng chống viím lă hoăn toăn độc lập với tâc dụng hạ lipid mâu của nó. Gần đđy, nghiín cứu dự phòng XVĐM của bang Texas vă lực lượng không quđn Mỹ (AFCAPS/TEXCAPS) đê nghiín cứu hiệu quả của Lovastatin trong dự phòng sơ cấp bệnh lý tim mạch, ở nhóm nguy cơ trung bình vă nguy cơ cao (nồng độ LDL-c vă CRP cao) thì Lovastatin có hiệu quả rất tốt lăm giảm nguy cơ tim mạch có ý nghĩa: nguy cơ tương đối chỉ còn 0,53 vă 0,58 (độ tin cậy 95%) [67].

Kết quả của chúng tôi cho thấy nồng độ trung bình của CT lă 5,41,3 tương đương với kết quả của Hồ Anh Bình (5,4591,345) [3], Nguyễn Kim Lương (5,41,06) [27], Lí Thanh Hải (5,590,99) ở quần thể BMV [19] nhưng thấp hơn câc nghiín cứu nước ngoăi như nghiín cứu PROCAM có nồng độ trung bình của CT lă 6,511,22 [16].

Tăng cholesterol mâu toăn phần chiếm tỷ lệ 46%, đânh giâ theo phđn loại của NCEP giữa hai nhóm bệnh vă chứng như sau (tăng CT: 56% so với 66%; tăng TG: 39% so với 42%; tăng LDL-c: 75% so với 70%; giảm HDL-c: 52% so với 44% vă tỷ CT/HDL-c lă 76% so với 66% không có sự khâc biệt có ý nghĩa thống kí, p>0,05). Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của Nguyễn Cửu Lợi [26], Hồ Anh Bình ở quần thể BMV [3] vă kết quả của Thâi Hồng Quang vă Nguyễn Kim Lương ở quần thể ĐTĐ [27]. Chúng tôi cũng nhận thấy có sự tương quan thuận mức độ vừa giữa CRP với cholesterol toăn phần.

Tăng lipid mâu, đặc biệt tăng tỷ lệ CT/HDL-c được xem như lă YTNC đối với BMV (tỷ lệ năy >5 được xem lă bất thường hay lă tăng). CRP tăng kết hợp với tỷ lệ CT/HDL-c cao được coi lă yếu tố tiín lượng của NMCT trong tương lai. Mặt khâc, ở những người phụ nữ có nồng độ cholesterol thấp sẽ có nguy cơ tim mạch gia tăng nếu CRP tăng [59], [60], [153]. Trong nghiín cứu của chúng tôi tỷ lệ năy cao trong nhóm bệnh (5,321,45) nhưng không khâc biệt giữa hai nhóm (p>0,05). Câc tâc giả cho rằng ở bệnh nhđn rối loạn lipid mâu, kỹ thuật CRP siíu nhạy cho ta một giâ trị tiín lượng đâng tin cậy vă cần được xem như một xĩt nghiệm thường quy để thăm dò vă tầm soât bệnh. Sự phối hợp giữa định lượng CRP vă lipid mâu sẽ có hiệu quả rõ rệt trong dự bâo nguy cơ tim mạch vă chiến lược dự phòng BMV [67].

4.4.1.2. Bĩo phì

Bĩo phì lă một hiện tượng bệnh lý khâ phổ biến ở câc nước phât triển vă có xu hướng ngăy căng tăng ở câc nước đang phât triển. Nguyín nhđn chính lă do ít hoạt động thể lực, dinh dưỡng giău calo có liín quan đến điều kiện địa lý vă di truyền. Hậu quả của bĩo phì sẽ lăm THA, tăng đề khâng insulin, tăng đường mâu vă rối loạn lipid mâu. Bĩo phì lăm tăng nguy cơ mắc BMV vă đột tử do BMV, sự liín quan năy đê được Nghiín cứu Framingham đưa ra từ những năm 80, đặc biệt bĩo phì trung tđm có liín quan đến xơ vữa vă lăm tăng câc biến cố mạch mâu dẫn đến tình trạng tăng đông mâu vă giảm tiíu sợi huyết, tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thănh huyết khối. Hoạt động thể lực kết hợp với tiết thực giảm cđn sẽ cải thiện bĩo phì kĩo theo cải thiện câc YTNC khâc [4], [5], [38], [70].

Có nhiều phương phâp để đânh giâ bĩo phì, ở đđy chúng tôi sử dụng phương phâp đo chỉ số BMI vă tỷ lệ VB/VM. Đđy lă hai phương phâp tương đối đơn giản, dễ thực hiện, không tốn kĩm, có độ chính xâc cao đê được TCYTTG công nhận vă đưa văo tiíu chuẩn đânh giâ bĩo phì ở chđu  [4].

Trong nghiín cứu của chúng tôi, tỷ lệ bĩo phì chiếm 37% (trong đó nguy cơ bĩo phì chiếm 21% vă bĩo phì độ I chiếm 16%) tương đương với nhóm chứng 36% (trong đó nguy cơ bĩo phì lă 16%, độ I lă 20%) với p>0,05. Trị trung bình của BMI cũng tương đương giữa hai nhóm (BMI lă 22,102,66 ở nhóm bệnh vă 22,842,69 ở nhóm chứng, p>0,05). Tương tự như vậy, tỷ lệ VB/VM lă 0,900,06 ở nhóm bệnh vă 0,890,05 ở nhóm chứng, không khâc biệt có ý nghĩa, p>0,05. Nhưng nếu chỉ so sânh vòng bụng đơn thuần thì thấy có sự khâc biệt có ý nghĩa thống kí giữa hai nhóm (p<0,05). Phải chăng bĩo phì trung tđm đóng vai trò chủ yếu trong nghiín cứu của chúng tôi.

Trị trung bình của BMI trong nghiín cứu của chúng tôi lă 22,102,66 tương đương với tiíu chuẩn BMI bình thường của người chđu Â, tương đương

với BMI trong cộng đồng người Việt nam lă 21,93,6 [4], tương đương với kết quả của Nguyễn Cửu Lợi ở BMV lă 22,032,82 [26] nhưng cao hơn kết quả của Huỳnh Văn Minh nghiín cứu ở nam >40 tuổi (năm 1996) có BMI lă 18,12,14 [28]. Phải chăng nguy cơ bĩo phì đang gia tăng ở nước ta.

Một số nghiín cứu thấy có sự tương quan thuận giữa BMI với CT vă tỷ CT/HDL-c [3], [165]. Nghiín cứu của chúng tôi thấy có sự tương quan giữa CRP với CT nhưng không có sự tương quan giữa CRP với BMI, tỷ lệ VB/VM vă tỷ CT/HDL-c.

Sở dĩ CRP cao hơn bình thường ở người bĩo phì do tế băo mỡ tiết ra IL-6, một cytokin đóng vai trò chính trong việc kích thích gan sản xuất CRP [67].