2.3.1. Trường hợp ung thư đầu mặt cổ
Trong ung thư đầu mặt cổ, có rất nhiều cơ quan quan trọng nhạy cảm với bức xạ nằm gần khối u. Do vậy, xạ trị 3D-CRT khó có thể đảm bảo việc phân liều tốt vào thể tích cần điều trị mà lại đảm bảo ít ảnh hưởng đến cơ quan lành. Các biến chứng do bức xạ đã đề cập nhiều như viêm loét đường hô hấp, đường tiêu hoá, răng miệng, suy tuỷ, viêm teo, xơ hoá tuyến nước bọt, khít hàm, xơ cứng thanh môn, hoại tử xương hàm, giảm thị lực, thính lực, hoại tử thuỳ thái dương, suy tuyến yên... Tiến hành lập kế hoạch xạ trị sau khi đã đảm bảo liều phân bố tốt và cao nhất vào khối u thì điều quan trọng tiếp theo là cân nhắc liều thấp nhất có thể tại cơ quan lành, thậm chí, với những cơ quan đặc biệt như thân não, tủy, thủy tinh thể… thì phải đảm bảo an toàn cơ quan lành bất chấp phân bố liều vào khối u đạt hay không. Việc này đã được lý giải trong phần đánh giá liều vào cơ quan lành phía trên.
Kết quả thống kê liều lượng cho các bệnh nhân ung thư vòm họng được trình bày trong bảng 2.4:
Bảng 2.4. Thống kê kết quả phân bố liều cho các bệnh nhân ung thư vòm họng lập bằng hai phương pháp JO-IMRT và 3D-CRT với liều chỉ định 66Gy
Cấu trúc
Yêu cầu
liều lượng JO-IMRT 3D-CRT
PTV: liều nhỏ nhất ≥ 59,4Gy 60 - 61Gy 46 - 60Gy
PTV: liều lớn nhất ≤ 72Gy 71 - 72Gy 69 - 70Gy
98% thể tích PTV ≥ 95% 95% - 100% 80% - 95%
Hạch cổ cao: liều trung bình ≥ 50Gy 51 - 60Gy 51 - 60Gy Hạch thượng đòn: liều trung bình ≥ 40Gy 42 - 50Gy 40 - 41Gy Tuyến mang tai: liều trung bình ≤ 42Gy 32 - 42Gy 59 - 60Gy Tủy sống:liều lớn nhất < 45Gy 39 - 43Gy 45Gy
Dựa vào bảng 2.4 ta có thể đưa ra các nhận xét để đánh giá chi tiết kế hoạch như sau:
Liều thấp nhất vào PTV: với liều chỉ định là 66Gy thì liều nhỏ nhất mà PTV nhận được phải lớn hơn hoặc bằng 59,4Gy, các kế hoạch lập với JO-IMRT đạt được yêu cầu này với mức dao động liều nhỏ nhất vào khối u là 60 - 61Gy, trong khi đó, 3D-CRT hầu như khó đạt điều này nếu khối u quá lõm theo thành vòm họng.
Liều lớn nhất vào PTV: liều cực đại cho phép của một kế hoạch thường không được vượt quá 10% liều chỉ định, tức là khoảng 72Gy cho liều chỉ định 66Gy. Như vậy, theo bảng 2.4 thì cả hai phương pháp đề đạt được giá trị mong muốn.
Tiêu chí thứ ba để đánh giá liều vào PTV là 100% thể tích PTV. Một kế hoạch tốt là một kế hoạch mà 100% thể tích PTV phải nhận được 95% liều chỉ định. Tuy nhiên, vòm họng là một vị trí rất khó khăn do có sự thay đổi mật độ lớn nên yêu cầu này được giảm xuống còn 98% thể tích PTV nhận được 95 % liều chỉ định. Với tiêu chí này, chỉ các kế hoạch JO-IMRT đạt yêu cầu, hầu hết các kế hoạch 3D- CRT không đáp ứng được tiêu chí. Hiện nay tại một số bệnh viện lập kế hoạch bằng phương pháp 3D-CRT tiêu chí này dành cho 3D-CRT là 100% thể tích PTV chỉ cần nhận lớn hơn 85% liều chỉ định là đạt. Nguyên nhân của việc không thể đáp ứng đủ liều chỉ định cho khối u là ở chỗ buộc phải tránh liều vào tủy, tủy sống là cơ quan chuỗi và không thể nhận quá 45Gy trên tổng quá trình điều trị.
Một tiêu chí nữa mà hầu hết các kế hoạch 3D-CRT đều không thể đáp ứng trừ khi khối u còn rất nhỏ, đó là liều giới hạn cho tuyến mang tai. Liều giới hạn cho tuyến mang tai thường nằm dưới giá trị 42Gy. Kế hoạch 3D-CRT, vì kế hoạch chiếu hai trường 90o và 270o nên hai tuyến mang tai sẽ nằm trọn trong vùng trường chiếu và phải nhận liều tương đương khối u. Điều đó dẫn tới việc bệnh nhân thường bị khô miệng, cứng hàm và thường đau rát họng (do mất chức năng bài tiết nước bọt) sau kế hoạch 40Gy.
Mục tiêu của IMRT là giảm liều tối thiểu vào cơ quan lành, điều mà 3D-CRT hầu như không thể làm được với xạ trị liều cao. Sau đây là một ví dụ minh họa và các đánh giá chi tiết cho một bệnh nhân với mức độ ung thư điển hình ở Việt Nam.
• Bệnh nhân Đinh Tiến M.
Hình 2.9. Vị trí giải phẫu vùng đầu mặt cổ bệnh nhân Đinh Tiến M
- Kế hoạch JO-IMRT: một kế hoạch với 7 trường chiếu, mỗi trường chiếu chia 7 phân đoạn và một kế hoạch hạch thượng đòn 1 trường chiếu.
- Kế hoạch 3D-CRT tổng cộng 9 trường chiếu với sáu kế hoạch gồm:
Kế hoạch một gồm 2 trường chiếu cho vùng PTV + hạch cổ cao + hạch cổ thấp (40Gy).
Kế hoạch hai gồm 1 trường hạch cổ thấp (40Gy).
Kế hoạch ba gồm 2 trường chiếu thêm liều vào khối u+ hạch cổ cao + hạch cổ thấp, tránh tủy hoàn toàn (20Gy).
Kế hoạch bốn, năm gồm 2 trường chiếu sử dụng chùm electron thêm liều vào hạch cổ cao ở hai bên (20Gy).
Kế hoạch sáu gồm 2 trường chiếu chỉ thêm liều vào khối u 6Gy nâng tổng liều lên 66Gy.
Chỉ định liều
Bảng 2.5. Giới hạn liều - thể tích trường hợp ung thư vòm họng
STT Thể tích Liều (Số liệu cập nhật theo RTOG 0225 [17])
1 PTV 66 Gy
2 Hạch cổ cao 50 - 60Gy
3 Hạch thượng đòn 40 - 50Gy
4 Tủy sống 45Gy và không quá 1cc nhận 50Gy
5 Tuyến mang tai Trung bình nhỏ hơn 32Gy( ít nhất một bên đạt) Phân bố liều - thể tích
Hình 2.10. Biểu đồ liều - thể tích bệnh nhân Đinh Tiến M
Hình 2.10 cho kết quả phân bố liều của hai kế hoạch: kế hoạch JO-IMRT (các đường nét liền) và kế hoạch tổng hợp 3D-CRT (các đường nét đứt). Đánh giá tổng quan hai kế hoạch này ta thấy: hơn 90% PTV nhận được liều chỉ định trong kế hoạch JO-IMRT trong khi chỉ có khoảng 40% PTV nhận được liều chỉ định trong kế hoạch 3D-CRT. Có tới 99,7% thể tích PTV nhận được 95% liều chỉ định trong khi chỉ có 94,6 % thể tích PTV nhận được liều này trong kế hoạch 3D-CRT. Hai tuyến mang tai trong kế hoạch 3D-CRT nhận liều cao hơn hẳn so với JO-IMRT.
Đánh giá chi tiết cho kế hoạch này được trình bày ngay dưới đây khi có bảng thông số liều - thể tích chi tiết.
Bảng 2.6. Thông số liều - thể tích trong kế hoạch JO-IMRT bệnh nhân Đinh Tiến M
Bảng 2.7. Thông số liều - thể tích trong kế hoạch 3D-CRT bệnh nhân Đinh Tiến M
• D-X: liều nhỏ nhất mà một lượng thể tích nhận được. Ví dụ: 1 % thể tích PTV nhận liều nhỏ nhất là 71,5Gy
• V-X: số phần trăm thể tích nhận số phần trăm liều chỉ định. Ví dụ: 99,7% thể tích PTV nhận được 95% liều chỉ định
• Min: liều thấp nhất
• Max: liều cao nhất
• Trung bình: giá trị liều trung bình cộng của các điểm liều vi phân
• Trung vị: giá trị nằm ở vị trí giữa của dãy giá trị liều xếp theo thứ tự tăng dần
• Lặp nhiều: là giá trị liều lặp lại nhiều nhất trong thể tích
Dựa trên kết quả tính toán liều lượng của hai bảng 3D-CRT và JO-IMRT ta có các nhận xét như sau:
1. Liều vào PTV của kế hoạch JO-IMRT: 99,7% thể tích PTV nhận 95% liều chỉ định, 100% thể tích nhận 93,9% liều. Như vậy, đối với kế hoạch này, gần như đạt được tiêu chí của một kế hoạch tốt cho PTV: 99,7% thay vì 100% thể tích nhận liều 95%, 93,9% thay vì 95% nhận liều 100% và không có điểm nào nhận liều 110%. 2. Liều vào hạch: liều trung vị đạt 60Gy cho hạch cổ cao và 39,42Gy vào hạch thượng đòn, tức là đạt theo yêu cầu của kế hoạch. Do hạch nằm rất gần da nên không thể đánh giá liều nhỏ nhất mà chỉ đánh giá liều trung bình, trung vị.
3. Liều vào tủy sống: liều lớn nhất vào tủy sống là 45,08Gy trong đó có nhiều nhất 1% chịu liều từ 37,36Gy đến 45,08Gy. Kết quả này hoàn toàn chấp nhận được theo bảng 2.5.
4. Liều trung bình vào tuyến mang tai: lần lượt là 32,64 và 43,49Gy, tức là một bên vượt quá giới hạn cho phép.
So sánh kết quả này với kết quả kế hoạch 3D-CRT ta thấy: Liều tuyến mang tai: kế hoạch IMRT đạt một bên. Kế hoạch 3D-CRT vượt quá giới hạn. Liều vào tủy của 3D-CRT vượt quá giới hạn cho phép trong khi JO-IMRT nằm trong giới hạn. Liều vào PTV của kế hoạch JO-IMRT tối ưu hơn rất nhiều và tiến gần tới phân bố tốt trong khi 3D-CRT hầu như không đạt được tiêu chí phân bố.
Các hình ảnh sau đây được đưa ra để có thể so sánh kỹ hơn về kết quả phân bố liều 3D và 2D của hai kế hoạch.
Hình 2.12. Phân bố liều 2D kế hoạch JO-IMRT và 3D-CRT bệnh nhân Đinh Tiến M