- Kế hoạch 3D CRT: kế hoạch 4 trường
3.1.2. Đánh giá phân bố liều kế hoạch MLC-IMRT và JO-IMRT 1 Trường hợp ung thư đầu mặt cổ
3.1.2.1. Trường hợp ung thư đầu mặt cổ
Chúng tôi thực hiện lập các kế hoạch MLC-IMRT và JO-IMRT cho một số dữ liệu bệnh nhân ung thư đầu mặt cổ được cung cấp bởi công ty TNHH Med-Aid, INC bằng phần mềm lập kế hoạch Prowess Panther 5.1 để so sánh phân bố liều lượng của hai kế hoạch trên bệnh nhân mô phỏng.
Bảng 3.1. Thống kê kết quả phân bố liều các kế hoạch MLC-IMRT và JO-IMRT trường hợp ung thư đầu mặt cổ
Cấu trúc Yêu cầu
liều lượng MLC-IMRT JO-IMRT
PTV: liều tối thiểu ≥ 57Gy 60 – 64Gy 60 - 64Gy
PTV: liều tối đa ≤ 77Gy 75 – 77Gy 75 - 76Gy
98% PTV ≥ 95% 95 – 100% 95 – 100%
Hạch cổ cao: liều trung bình ≥ 50Gy 50 – 60Gy 50 - 60Gy Hạch thượng đòn: liều trung bình ≥ 40Gy 40 – 50Gy 40 - 50Gy Tuyến mang tai: liều trung bình ≤ 42Gy 30 – 35Gy 32 - 35Gy Tủy sống: liều tối đa < 45Gy 40 – 43Gy 40 - 43Gy
Bảng 3.1 cho thấy phân bố liều của hai kế hoạch IMRT sử dụng MLC và jaws là tương đương, tuy có sự chênh lệch nhưng các kết quả đều nằm trong giới hạn cho phép và sai lệch là không đáng kể. Trong quá trình tối ưu hóa, cả hai kế hoạch đều được đưa vào các điều kiện tối ưu tương tự nhau và các điều kiện này đều hướng tới các yêu cầu của từng thể tích. Việc tối ưu cho một kế hoạch JO- IMRT thường được đặt các điều kiện khắt khe hơn và nhiều điều kiện hơn để có thể đạt được yêu cầu của kế hoạch. Số lượng điều kiện thường lớn hơn từ 10 tới 20% so với một kế hoạch MLC-IMRT. Theo đó thời gian tối ưu cũng kéo dài hơn khoảng 20%. Trung bình để tối ưu một kế hoạch đầu mặt cổ bằng kỹ thuật MLC-IMRT mất khoảng 60 phút thì một kế hoạch JO-IMRT mất khoảng 70 tới 75 phút. Việc gia
tăng thêm khoảng thời gian này được cho là chấp nhận được trong điều kiện thiết bị hạn chế như hiện nay tại Việt Nam.
Sau đây, chúng tôi xin đưa ra kế hoạch chi tiết của một bệnh nhân điển hình trong các bệnh nhân thực hiện so sánh. Hầu hết các bệnh nhân thực hiện các kế hoạch so sánh này đều có tình trạng ung thư giai đoạn muộn - một tình trạng chung của hầu hết các bệnh nhân ở Việt Nam. Trạng thái bệnh vào khoảng T3N2M0 tới T3N3M0 tức là khối u lớn hơn 4cm, hệ hạch hai bên dài hơn 6cm và không di căn xa [1].
• Bệnh nhân Nguyễn Khắc T.
Chỉ định
- Khối u: 70Gy phân liều 2Gy/ngày - Hạch cổ cao: 50Gy, hạch cổ thấp: 50Gy - Hạch thượng đòn: 50Gy
- Tủy sống: <45Gy
Phân bố liều - thể tích
Hình 3.3. Biểu đồ liều - thể tích kế hoạch MLC-IMRT (nét liền) và JO-IMRT (nét đứt) cho bệnh nhân Nguyễn Khắc T
Bảng 3.2. Thông số liều - thể tích trong kế hoạch MLC-IMRT bệnh nhân Nguyễn Khắc T
Bảng 3.3. Thông số liều - thể tích trong kế hoạch JO-IMRT bệnh nhân Nguyễn Khắc T
Dựa vào hình 3.3, bảng 3.2 và bảng 3.3 chúng ta có thể đánh giá chi tiết hai kế hoạch MLC-IMRT (các đường nét liền) và JO-IMRT (các đường nét đứt) trong trường hợp ung thư của bệnh nhân Nguyễn Khắc T. Cả hai phương pháp đều cho kết quả phân bố liều tốt vào khối u, hệ hạch cổ cao và hạch thượng đòn. Liều lớn nhất vào tủy sống lần lượt là 43,7 và 42,6Gy tức là nằm dưới giới hạn cho phép. Liều trung bình vào tuyến mang tai lần lượt là 32, 31 và 33, 31Gy, giá trị này nằm trong giới hạn chịu đựng của tuyến mang tai và cho thấy kế hoạch JO-IMRT cho ra phân bố liều tương đối giống so với MLC-IMRT. Hình 3.4 và 3.5 cho thấy phân bố liều 3D và 2D của hai kế hoạch, Theo phân bố 2D ta thấy kế hoạch JO-IMRT tránh tủy tốt hơn, phân bố liều cao tương tự nhau nhưng lại có phân bố liều thấp lan rộng hơn so với MLC-IMRT.
Hình 3.4. Phân bố liều 3D hai kế hoạch MLC-IMRT và JO-IMRT bệnh nhân Nguyễn Khắc T
Hình 3.5. Phân bố liều 2D hai kế hoạch MLC-IMRT và JO-IMRT bệnh nhân Nguyễn Khắc T
Qua kết quả phân bố liều - thể tích trong bảng 3.1 và hai kế hoạch minh họa trên bệnh nhân Nguyễn Khắc T., chúng ta có thể đánh giá được phân bố liều của kế hoạch MLC-IMRT và JO-IMRT là tương đương. Tuy nhiên, quá trình tối ưu hóa bằng jaws khó khăn hơn và đòi hỏi người lập kế hoạch phải rất linh hoạt trong quá trình điều khiển các điều kiện cho cả vùng thể tích điều trị và vùng thể tích cần bảo vệ.
3.1.2.2. Trường hợp ung thư vùng tiểu khung
Tương tự, chúng tôi thực hiện công việc trên cho các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt, một loại ung thư điển hình được đề nghị thực hiện IMRT [2] cho vùng tiểu khung.
Bảng 3.4. Thống kê kết quả phân bố liều các kế hoạch MLC-IMRT và JO-IMRT trường hợp ung thư tuyến tiền liệt
Cấu trúc Yêu cầu liều MLC-IMRT JO-IMRT
PTV: liều nhỏ nhất ≥ 63Gy 68 - 70Gy 67 - 70Gy
PTV: liều lớn nhất ≤ 77Gy 74 - 75Gy 73 – 74Gy
100 % PTV ≥ 95% 95% - 100% 95% - 100%
40% thể tích bàng quang ≤ 40Gy 36 - 38Gy 36 – 39Gy 40% thể tích trực tràng ≤ 42Gy 38 - 40Gy 39 – 42Gy Chỏm xương đùi:
liều trung bình < 41Gy 22 - 23Gy 21 – 24Gy
Bảng 3.4 thể hiện các giá trị phân bố liều vào khối u của cả 2 kế hoạch MLC- IMRT và JO-IMRT là tương đương nhau. Sai lệch nằm chủ yếu trong phân bố liều hai cơ quan là bàng quang và trực tràng. Với hai cơ quan này, kế hoạch JO-IMRT thực hiện tối ưu khó hơn vì hình dạng các phân đoạn không thể thay đổi theo hướng ôm sát đường bao các cơ quan này mà chỉ là các ô hình chữ nhật. Tuy nhiên kết quả ghi nhận được vẫn nằm trong giới hạn cho phép. Trong kế hoạch JO-IMRT, trực tràng là cơ quan khó tối ưu nhất vì thế nó nhận liều cao hơn hẳn so với kế hoạch MLC-IMRT. Dưới đây là một ví dụ về ung thư tuyết tiền liệt của một bệnh nhân có trạng thái bệnh điển hình còn được đề nghị xạ trị ngoài. Các bệnh nhân được chọn đều nằm trong tình trạng T2bN0M0 tới T3N0M0 tức là u lớn hơn 1,5cm ở cả hai thùy hoặc xâm lấn ra ngoài vỏ tuyến, không có hạch và không di căn [1]. Bác sĩ điều trị chỉ định xạ triệt căn với liều 70Gy.
• Bệnh nhân Hứa Minh D.
Chỉ định
- PTV: 70Gy phân liều 2Gy/ngày.
- 40% thể tích bàng quang nhận liều nhỏ hơn 40Gy. - 40% thể tích trực tràng nhận liều nhỏ hơn 42Gy. - Chỏm xương đùi nhận liều trung bình nhỏ hơn 41Gy.
Phân bố liều - thể tích
Hình 3.6. Biểu đồ liều - thể tích kế hoạch MLC-IMRT (nét liền) và JO-IMRT (nét đứt) bệnh nhân Hứa Minh D
Kết quả phân bố liều lượng thể tích trong hình 3.6 cho thấy kế hoạch MLC- IMRT (các đường nét liền) cho kết quả tốt hơn kế hoạch JO-IMRT (các đường nét đứt) ở cơ quan trực tràng là rõ nét nhất. Hai bảng 3.5 và 3.6 sau đây sẽ cho phép chúng ta đánh giá chi tiết các thể tích cần quan tâm.
Bảng 3.5. Thông số liều - thể tích của kế hoạch MLC-IMRT bệnh nhân Hứa Minh D
Theo bảng 3.5, có tới 100% thể tích PTV nhận đủ liều 95% và không có vùng thể tích nào nhận lớn hơn 110% liều chỉ định. Chỏm xương đùi nhận liều trung bình 22Gy. Trong đó 40% thể tích trực tràng và bàng quang nhận lần lượt 38 và 36Gy. Tất cả các giá trị đều nằm trong giới hạn cho phép và tạo ra một kế hoạch có phân bố liều rất tốt cho trường hợp ung thư tuyến tiền liệt.
Bảng 3.6. Thông số liều - thể tích trong kế hoạch JO-IMRT bệnh nhân Hứa Minh D
Dựa trên bảng 3.6 thì 100% thể tích PTV nhận đủ 95% liều chỉ định và 0,1% thể thích PTV nhận liều 110%. Chỏm xương đùi nhận liều trung bình 24Gy, còn 40% trực tràng và bàng quang nhận lần lượt 42 và 39Gy. Đánh giá chung cho thấy kế hoạch JO-IMRT cho phân bố liều kém hơn so với MLC-IMRT trong trường hợp ung thư tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, với điều kiện còn nhiều khó khăn về cơ sở vật chất, tuyến tiền liệt vẫn nên được thực hiện điều trị bằng kế hoạch JO-IMRT. Qua hai hình 3.7 và 3.8 ta thấy phân bố liều 3D và 2D của cả hai kế hoạch này không có sự khác nhau đáng kể và từ đó có thể chấp nhận kế hoạch JO-IMRT như một kế hoạch IMRT thông thường.
Hình 3.7. Phân bố liều 3D hai kế hoạch MLC-IMRT và JO-IMRT bệnh nhân Hứa Minh D
Hình 3.8. Phân bố liều 2D hai kế hoạch MLC-IMRT và JO-IMRT bệnh nhân Hứa Minh D