5. Kết cấu của luận văn
1.2.4. Nội dung quảnlý tài chính bệnh viện công theo cơ chế tự chủ tài chính
Quá trình quản lý tài chính bệnh viện công theo cơ chế tự chủ tài chính, gồm các nội dung sau: (1) Lập kế hoạch thu chi (lập dự toán); (2) Tổ chức thực hiện dự toán thu-chi; (3) Quyết toán; (4) Thanh tra, kiểm tra tài chính.
1.2.4.1. Lập dự toán thu-chi
Lập dự toán thu chi các nguồn kinh phí của bệnh viện là trên cơ sở phân tích, đánh giá tình hình thực hiện kế hoạch năm trƣớc, dự đoán các hoạt động chuyên môn và tài chính trong năm tới, phân tích các yếu tố tác động của môi trƣờng bên ngoài và bên trong, từ đó xác định mục tiêu và chỉ tiêu về các nguồn thu cũng nhƣ các khoản chi của bệnh viện; xác định các kế hoạch hành động nhằm thực hiện các mục tiêu, chỉ tiêu đó.
* Yêu cầu đối với lập dự toán thu-chi tài chính bệnh viện công là:
+ Trên cơ sở tăng nguồn thu hợp pháp và vững chắc, từ đó đảm bảo đƣợc hoạt động thƣờng xuyên của bệnh viện, đồng thời từng bƣớc củng cố và nâng cấp cơ sở vật chất kĩ thuật của bệnh viện.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
+ Tập trung đầu tƣ đúng mục tiêu ƣu tiên nhằm đạt hiệu quả cao, hạn chế tối đa lãng phí và tiêu cực trong kế hoạch đầu tƣ và chi tiêu, từng bƣớc bảo đảm tính công bằng trong sử dụng các nguồn đầu tƣ và chi tiêu cho bệnh viện.
+ Sử dụng các nghiệp vụ tài chính để xác định chính xác các chỉ tiêu thu và chi cũng nhƣ các giải pháp thực hiện các chỉ tiêu đó;
+ Bảo đảm cân đối thu chi và cố gắng có thu nhập để lại.
* Căn cứ để lập kế dự toán thu, chi của bệnh viện công là:
+ Phƣơng hƣớng nhiệm vụ chung của bệnh viện trong tƣơng lai. + Kế hoạch hoạt động của bệnh viện với các mục tiêu, chỉ tiêu cụ thể. + Kết quả thực hiện kế hoạch tài chính các năm trƣớc.
+ Khả năng ngân sách nhà nƣớc cho phép.
+ Khả năng huy động tài chính từ các nguồn ngoài nhà nƣớc. + Khả năng bảo đảm vật tƣ từ Nhà nƣớc và từ thị trƣờng.
+ Năng lực tổ chức quản lý và kỹ thuật của bệnh viện cũng nhƣ các đơn vị trong bệnh viện.
* Nội dung lập dự toán:Nghiên cứu các yếu tố bên ngoài và bên trong có ảnh
hƣởng đến kế hoạh thu chi của bệnh viện, gồm:
+ Căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ năm kế hoạch đƣợc cấp có thẩm quyền giao. + Chính sách chế độ tài chính hiện hành của Nhà nƣớc: những quy định về các nguồn thu hợp pháp, những quy định hay định mức về chế độ chi tiêu nhƣ chi lƣơng, thƣởng, nghiên cứu khoa học.
+ Căn cứ kết quả hoạt động sự nghiệp, tình hình thu, chi tài chính của năm trƣớc liền kề.
+ Dự báo những thuận lợi hay khó khăn trong năm kế hoạch.
- Xác đinh các mục tiêu và chỉ tiêu về thu và chi tài chính, trong đó ghi rõ:
+ Các nguồn thu dự kiến: số kinh phí đề nghị đề nghị ngân sách nhà nƣớc bảo đảm hoạt động thƣờng xuyên; số thu từ các khoản BHYT, VP và các khoản khác.
+ Các khoản chi dự kiến cho từng loại hoạt động.
- Xác định các giải pháp (kế hoạch hành động) để thực hiện các mục tiêu và chỉ tiêu trên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ - Dự toán thu, chi của bệnh viện công đƣợc gửi đến cơ quan quản lý cấp trên
theo quy định hiện hành, bao gồm cả dự toán kinh phí hoạt động thƣờng xuyên và không thƣờng xuyên.
a. Đối với lập dự toán thucủa bệnh viện công
- Nguồn thu từ viện phí, lệ phí, bảo hiểm y tế: Nguồn này thƣờng đảm bảo
đƣợc từ 20-30% nhu cầu chi tiêu tối thiểu của các bệnh viện công. Tuy nhiên cho đến nay ở nƣớc ta, các cơ sở khám, chữa bệnh trong hệ thống y tế nhà nƣớc chỉ đƣợc phép thu một phần viện phí (tức là một phần trong tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh). Một phần viện phí chỉ tính tiền thuốc, dịch truyền, máu, hoá chất, xét nghiệm, phim X quang, vật tƣ tiêu hao thiết yếu và dịch vụ khám chữa bệnh; mà không tính khấu hao tài sản cố định, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tƣ xây dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn.
Hiện nay, giá viện phí do Chính quyền cấp tỉnh của từng địa phƣơng quy định dựa trên một khung giá tối đa-tối thiểu đã đƣợc Bộ Y tế và Bộ Tài chính phê duyệt. Đối với ngƣời bệnh ngoại trú, biểu giá thu viện phí đƣợc tính theo lần khám bệnh và các dịch vụ kỹ thuật mà ngƣời bệnh trực tiếp sử dụng. Đối với ngƣời bệnh nội trú, biểu giá thu một phần viện phí đƣợc tính theo ngày giƣờng nội trú của từng chuyên khoa theo phân hạng bệnh viện và các khoản chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho ngƣời bệnh. Đối với khám chữa bệnh theo yêu cầu thì mức thu đƣợc tính trên cơ sở mức đầu tƣ của bệnh viện và cũng phải đƣợc cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với ngƣời có thẻ Bảo hiểm y tế thì cơ quan bảo hiểm thanh toán viện phí của bệnh nhân cho bệnh viện. Tuy nhiên ở Việt Nam mới chỉ phổ biến loại hình bảo hiểm y tế bắt buộc áp dụng cho các đối tƣợng công chức, viên chức làm công ăn lƣơng trong các cơ quan nhà nƣớc và các doanh nghiệp. Các loại hình bảo hiểm khác chƣa đƣợc triển khai một cách phổ biến.
- Nguồn viện trợ và các nguồn thu kháccũng đƣợc Chính phủ Việt Nam quy định là một phần ngân sách của Nhà nƣớc giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng. Tuy nhiên bệnh viện thƣờng phải chi tiêu theo những nội dung đã xác định từ phía nhà viện trợ. Ngoài ra còn có các nguồn thu hợp pháp khác.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/ Nhóm I: Chi cho con người (nhóm thanh toán cá nhân)
Bao gồm các khoản chi về lƣơng, phụ cấp lƣơng (đƣợc tính theo chế độ hiện hành, kể cả nâng bậc lƣơng hàng năm trong từng đơn vị hành chính sự nghiệp) và các khoản phải nộp theo lƣơng: bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội. Đây là khoản bù đắp hao phí sức lao động, đảm bảo duy trì quá trình tái sản xuất sức lao động cho bác sỹ, y tá, cán bộ công nhân viên của bệnh viện. Theo quy định trƣớc đây, nhóm này tƣơng đối ổn định, chiếm khoảng 20% tổng kinh phí và chỉ thay đổi nếu biên chế đƣợc phép thay đổi.
Nhóm II: Chi quản lý hành chính
Bao gồm các khoản chi: tiền điện, tiền nƣớc, văn phòng phẩm, thông tin liên lạc, hội nghị, khánh tiết, xăng xe… Nhóm này mang tính gián tiếp nhằm duy trì sự hoạt động của bộ máy quản lý của bệnh viện. Do vậy, các khoản chi này đòi hỏi phải chi đúng, chi đủ, kịp thời và cần sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả. Tỷ lệ nhóm chi này nên nằm trong khoảng từ 10-15% tổng kinh phí. Đơn vị cần xây dựng chính sách tiết kiệm và quản lý chặt chẽ các khoản chi tiêu, quản lý tốt nhóm này sẽ tạo điều kiện tiết kiệm, tăng thêm kinh phí cho các nhóm khác.
Nhóm III: Chi nghiệp vụ chuyên môn
Bao gồm chi mua hàng hoá, vật tƣ dùng cho công tác điều trị và khám bệnh; trang thiết bị kỹ thuật; sách, tài liệu chuyên môn y tế… Nhóm này phụ thuộc vào cơ sở vật chất và quy mô hoạt động của bệnh viện. Có thể nói đây là nhóm quan trọng, chiếm 50% tổng số kinh phí và đòi hỏi nhiều công sức về quản lý. Đây là nhóm thiết yếu nhất, thực hiện theo yêu cầu thực tế nên Nhà nƣớc ít khống chế việc sử dụng kinh phí nhóm này. Nhóm chi nghiệp vụ chuyên môn có liên hệ chặt chẽ với chất lƣợng chăm sóc bệnh nhân và mục tiêu phát triển bệnh viện.
Vấn đề đặt ra trong việc quản lý nhóm chi này là do những quy định mang tính chuyên môn không quá khắt khe, đòi hỏi các nhà quản lý phải biết sử dụng đúng mức và thích hợp, tránh làm mất cân đối thu-chi, nhƣng vẫn giữ dƣợc chất lƣợng điều trị và nhất là tiết kiệm đƣợc kinh phí, tránh lãng phí. Đặc biệt đối với thuốc, chi thuốc không quá 50% nhóm chi chuyên môn.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
Hàng năm do nhu cầu hoạt động, do sự xuống cấp tất yếu của tài sản cố định dùng cho hoạt động chuyên môn cũng nhƣ quản lý nên thƣờng phát sinh nhu cầu kinh phí để mua sắm, trang bị thêm hoặc phục hồi giá trị sử dụng cho những tài sản cố định đã xuống cấp. Có thể nói đây là nhóm chi mà các bệnh viện đều quan tâm vì nhóm này có thể làm thay đổi bộ mặt của bệnh viện và thay đổi công nghệ chăm sóc bệnh nhân theo hƣớng phát triển, từ đó nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh. Tỷ lệ chi nhóm này nên ở mức trên 20% với bốn mục tiêu chính là: (i) Duy trì và phát triển cơ sơ vật chất; (ii) Duy trì và phát triển tiện nghi làm việc; (iii) Duy trì và phát triển trang thiết bị; (iv) Duy trì và phát triển kiến thức, kỹ năng nhân viên.
1.2.4.2. Tổ chức thực hiện dự toán thu-chi
Đây là một nội dung đặc biệt quan trọng trong quá trình quản lý tài chính bệnh viện bởi vì kế hoạch lập ra dù tốt đến mấy nhƣng nếu tổ chức thực hiện kém thì trên thực tế cũng không thể đạt đƣợc mục tiêu một cách có kết quả và hiệu quả cao. Với quan điểm tất cả các bộ phận đều tạo ra thu nhập (trực tiếp hoặc gián tiếp) và đều phải chi tiêu cho các hoạt động của mình, do đó công tác tổ chức thực hiện kế hoạch thu, chi là nhiệm vụ không chỉ của bộ phận tài chính bệnh viện mà còn của tất cả các phòng, ban, bộ phận trong bệnh viện, nhằm biến các chỉ tiêu đã đƣợc ghi trong kế hoạch thành hiện thực. Tuy nhiên ngƣời chịu trách nhiệm chính trong tổ chức thực hiện kế hoạch thu-chi và phối hợp nó ở tất cả các bộ phận, đó là phòng Tài chính-Kế toán của Bệnh viện. Trên cơ sở kế hoạch thu, chi đã lập ra, bệnh viện phải tổ chức thực hiện kế hoạch, bao gồm các nội dung chủ yếu sau:
a. Giao dự toán thu, chi
- Bộ chủ quản (đối với bệnh viện công trực thuộc Trung ƣơng); cơ quan chủ quản địa phƣơng (đối với bệnh viện công trực thuộc địa phƣơng) quyết định giao dự toán thu, chi ngân sách năm đầu thời kỳ ổn định phân loại đơn vị sự nghiệp trong phạm vi dự toán thu, chi ngân sách đƣợc cấp có thẩm quyền giao, sau khi có ý kiến thống nhất bằng văn bản của cơ quan tài chính cùng cấp.
- Hàng năm, trong thời kỳ ổn định phân loại đơn vị sự nghiệp, cơ quan chủ quản quyết định giao dự toán thu, chi ngân sách cho bệnh viện công, trong đó kinh phí bảo đảm hoạt động thƣờng xuyên theo mức năm trƣớc liền kề và kinh phí đƣợc tăng thêm (bao gồm cả kinh phí thực hiện nhiệm vụ tăng thêm) hoặc giảm theo quy
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
định của cấp có thẩm quyền (đối với bệnh viện công tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động và bệnh viện công do ngân sách nhà nƣớc bảo đảm toàn bộ kinh phí hoạt động) trong phạm vi dự toán thu, chi ngân sách đƣợc cấp có thẩm quyền giao, sau khi có ý kiến thống nhất bằng văn bản của cơ quan tài chính cùng cấp.
- Sau khi đƣợc cấp có thẩm quyền giao dự toán thu chi ngân sách cho bệnh viện, Ban lãnh đạo bệnh viện sẽ phân tích kế hoạch tài chính của bệnh viện và phân bổ các chỉ tiêu thu chi cho từng bộ phận trong bệnh viện căn cứ theo kết quả hoạt động của mỗi bộ phận trong năm trƣớc và nhiệm vụ kế hoạch của nó, có tính đến biến động của môi trƣờng và bệnh viện trong năm kế hoạch.
b. Tổ chức bộ máy quản lý tài chính
- Xác định cơ cấu tổ chức: các bộ phận, cá nhân nào (phòng, ban, trung tâm, khoa) có nhiệm vụ quản lý tài chính nói chung và quản lý toàn bộ các kế hoạch thu, chi nói riêng đã đề ra? Bộ phận nào chịu trách nhiệm chính và bộ phận nào chịu trách nhiệm phối hợp trong tổ chức thực hiện các kế hoạch đó? Bộ phận nào có nhiệm vụ thực hiện kế hoạch hoạt động theo các chỉ tiêu thu, chi tài chính đƣợc phân bổ? thông thƣờng Ban Giám đốc bệnh viện mà trực tiếp là Phòng Tài chính là bộ phận chịu trách nhiêm chính trong việc tổng hợp và quản lý kế hoạch thu, chi của tất cả các bộ phận. Các khoa, phòng, ban là đơn vị trực tiếp thực hiện kế hoạch thu chi cho các hoạt động của đơn vị mình.
- Bảo đảm đáp ứng đủ về số lƣợng cũng nhƣ chất lƣợng các cán bộ quản lý cũng các nhân viên làm việc trong bộ máy tài chính kế toán của bệnh viện. Các nhân lực đó phải đƣợc đào tạo về chuyên môn và phải đƣợc tuyển dụng theo yêu cầu và những quy định về công tác cán bộ của bệnh viện.
c. Chỉ đạo thực hiện dự toán
- Bảo đảm và cung cấp các điều kiện để thực hiện kế hoạch: bao gồm các nguồn nhân lực, tài chính, phƣơng tiện và quyền hạn tƣơng ứng để thực hiện kế hoạch thu, chi.
- Truyền thông, giải thích kế hoạch thu chi cho mọi ngƣời có liên quan, để họ hiểu, chấp nhận và thực hiện kế hoạch đó. Cần bảo đảm tính công khai, minh bạch về kế hoạch thu chi.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
hoạch thu chi của bệnh viện. Các công cụ kinh tế chủ yếu gồm: tiền lƣơng, tiền thƣởng, chế độ bồi dƣỡng và hệ thống phúc lợi của bệnh viện. Các công cụ tổ chức là bộ máy và cán bộ làm nhiệm vụ quản lý tài chính trong bệnh viện. Các công cụ hành chính gồm: các chính sách, kế hoạch, thủ tục, quy định, quy chế, định mức về tài chính. Các công cụ giáo dục là các phƣơng tiện thông tin đại chúng, sách, báo, tạp chí chuyên môn về tài chính và quản lý tài chính bệnh viện công, các chƣơng trình đào tạo bồi dƣỡng cán bộ nhân viên tài chính kế toán. Các công cụ kỹ thuật là các nghiệp vụ về tài chính, kế toán kiểm toán.
Trong quá trình chỉ đạo, có thể điều chỉnh các nội dung thu và chi nếu thấy xuất hiện các vấn đề hay các cơ hội, hoặc khi tình hình thay đổi. Trong đó:
- Đối với kinh phí chi hoạt động thƣờng xuyên: trong quá trình thực hiện, bệnh viện đƣợc điều chỉnh các nội dung chi, các nhóm mục chi trong dự toán chi đƣợc cấp có thẩm quyền giao cho phù hợp với tình hình thực tế của đơn vị, đồng thời gửi cơ quan quản lý cấp trên và Kho bạc Nhà nƣớc nơi đơn vị mở tài khoản để theo dõi, quản lý, thanh toán và quyết toán. Kết thúc năm ngân sách, kinh phí do ngân sách chi hoạt động thƣờng xuyên và các khoản thu chƣa sử dụng hết, đơn vị đƣợc chuyển sang năm sau để tiếp tục sử dụng.
- Đối với kinh phí chi cho hoạt động không thƣờng xuyên: khi điều chỉnh các nhóm mục chi, nhiệm vụ chi, kinh phí cuối năm chƣa sử dụng hoặc chƣa sử dụng hết, thực hiện theo quy định của Luật Ngân sách nhà nƣớc và các văn bản hƣớng dẫn hiện hành.
* Yêu cầu của công tác chỉ đạo trong quá trình thực hiện dự toán thu, chi:
- Đảm bảo phân phối, cấp phát, sử dụng nguồn kinh phí một cách hợp lý, tiết kiệm và hiệu quả.
- Đảm bảo giải quyết linh hoạt về kinh phí. Do nguồn kinh phí thƣờng là hạn hẹp và khả năng dự toán bị hạn chế, hơn nữa giá cả thị trƣờng lại rất biến động, nên giữa thực trạng diễn ra trong quá trình chấp hành với kế hoạch thu chi đƣợc lập ra có thể có những khoảng cách nhất định đòi hỏi phải có sự linh hoạt trong quản lý. Nguyên tắc chung là chi theo dự toán nhƣng nếu không có trong dự toán mà cần chi