- Với những sản phụ thấp hơn 145 cm thường có khung chậu hẹp nờn cú chỉ định mổ lấy thai.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.2.1. Các nguyên nhân đường sinh dục
Nhóm nguyên nhân này có 7 chỉ định hay gặp, trong đó có chỉ định do CTC không tiến triển chiếm tỷ lệ cao nhất, năm 2004 chiếm 45,8% thì năm 2009 giảm xuống còn 32,2%, tổng số sản phụ có chỉ định đường sinh dục. Còn lại là các nguyên nhân khác. Thấp nhất trong nhóm này là nguyên nhân do đường âm hộ âm đạo và TSM.
4.2.1.1. Nguyên nhân CTC không tiến triển
Trong chuyển dạ đẻ, sự xoá mở CTC là giai đoạn đầu tiên và cũng là giai đoạn dài và khó khăn nhất của cuộc chuyển dạ. Pha tiềm tàng (1a), từ khi có dấu hiệu chuyển dạ đến khi CTC mở được 3 cm, thời gian trung bình khoảng 8 giê. Pha tích cực (1b) CTC từ > 3 cm đến mở hết (10 cm) mất khoảng 7 giờ, tốc độ mở trung bình cứ 1 giờ mở được 1 cm. Như vậy để chẩn đoán một trường hợp CTC không tiến triển phải theo dõi tiến triển của CTC trong điều
53
kiện cơn co tử cung tốt, Ýt nhất là 4 giê 1 lần đối với giai đoạn 1a và 2-4 giê 1 lần với giai đoạn 1b mà thấy CTC không mở thêm hoặc mở thêm dưới 1 cm thì mới chẩn đoán là CTC không tiến triển [3]. Theo các tác giả Socol M.L. [75] và Rosenthal A.N. [73], chẩn đoán khẳng định một cuộc chuyển dạ kéo dài ở pha tiềm tàng phải dựa trên sự tiến triển chậm của CTC với thời gian 21 giờ ở sản phụ con so và 14 giờ ở sản phụ con rạ.
So sánh phẫu thuật lấy thai do cổ tử cung không tiến triển tại BVPSTW năm 1993 của tác giả Lê Thanh Bình là: 8,98% [1]. Theo tác giả Vũ Công Khanh năm 1997[30], tỷ lệ mổ lấy thai do cổ tử cung không tiến triển là: 15,3% và năm 1999 – 2000. Theo Phạm Văn Oánh “Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai tại BVPSTW năm 2000” [36], tỷ lệ mổ lấy thai do cổ tử cung không tiến triển chiếm 7,2%.
Trong nghiên cứu này tỷ lệ mổ lấy thai trong nhóm do CTC chiếm cao nhất nhưng năm sau lại giảm hơn năm trước có ý nghĩa thống kê p< 0,05. Điều này là do trong nhưng năm gần đây y học ngày càng phát triển , các thuốc làm mềm CTC nhiều nên giảm nhiều được tình trạng CTC không tiến triển dẫn đến phải mổ.
Biểu đồ chuyển dạ đã được áp dụng từ năm 1950 bởi Friedman J. Sau này là một công cụ đắc lực cho các bác sỹ và nữ hộ sinh tại phòng đẻ. Tuy nhiên việc sử dụng công cụ này vẫn còn hạn chế rất nhiều do chưa được coi trọng về giá trị hiệu quả trong chuyển dạ.
Việc đánh giá đúng chỉ số Bishop cũng tiên lượng được cuộc đẻ rất nhiều. Khi chỉ số Bishop trong thời gian đầu chuyển dạ nhỏ hơn 6 thì được coi là 1 yếu tố nguy cơ gia tăng mổ lấy thai.
Đối với phụ nữ Việt Nam, việc đẻ con có trọng lượng 3500g trở lên được coi là thai to, thai to làm CTC ngừng tiến triển có lẽ là do ngôi thai không lọt
54
xuống được do đường kính lưỡng đỉnh lớn gây lên tình trạng đầu chờm vệ. Trong trường hợp này, dù cơn co hoàn toàn phù hợp với cổ tử cung thì ngôi cũng không lọt được và kết thúc bằng mổ lấy thai.
Mặt khác thai to làm bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu có thể dẫn đến rối loạn cơn co tử cung làm cho cơn co tử cung cường tính dẫn đến hiệu lực của cơn co tử cung giảm xuống và hậu quả là gây cho cổ tử cung không mở được phải mổ lấy thai.
Nghiên cứu này cũng phù hợp với một số tác giả khác đều cho thấy thai to là yếu tố nguy cơ làm cho CTC không tiến triển phải mổ lấy thai.
4.2.1.2. Nguyên nhân do khung chậu.
Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có đường kính nhô hậu vệ nhỏ hơn 8,5 cm. Khung chậu hẹp tương đối là khung chậu có đường kính này nhỏ hơn 10cm. Đối với khung chậu hẹp toàn diện thì chỉ định mổ là tuyệt đối còn khung chậu hẹp tương đối thì chỉ mổ sau khi nghiện pháp lọt thất bại.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ MLT do khung chậu hẹp năm sau Ýt hơn năm trước ( 31,3% và 15,4%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê .
4.2.1.3. Nguyên nhân do dọa vỡ TC và CCTC.
Cơn co tử cung là động lực của cuộc đẻ, khi cơn co tử cung rối loạn sẽ làm ảnh hưởng đến sự xoá mở cổ tử cung. Trong nghiên cứu này, đã nhận thấy có sự điều chỉnh cơn co tử cung bằng các thuốc tăng co tử cung như: oxytocin hoặc misoprostol đặt âm đạo hay ngậm dưới lưỡi với cơn co tử cung thưa yếu. Trường hợp cơn co tử cung mau mạnh thường được dùng các thuốc giảm co như: Spasfon, papaverin, nospa… nhưng cổ tử cung vẫn không tiến triển phải mổ lấy thai.
Đứng thứ 3 trong nhóm nguyên nhân chỉ định mổ do đường sinh dục là nguyên nhân do CCTC và Dọạ vỡ TC. Trong nhóm nguyên nhân này nghiên
55
cứu cho thấy tỷ lệ năm sau cao hơn năm trước ( 5,6% và 7,7%) nhưng không có ý nghĩa thống kê. Trong những năm gần đây tỷ lệ bệnh nhân được gây chuyển dạ chủ động hoặc hỗ trợ khi cơn co tử cung thưa càng ngày càng tăng thì nguy cơ dọa vỡ tử cung sẽ càng ngày càng tăng theo thời gian. Điều này rất dễ xảy ra nếu như sản phụ không được theo rõi bằng biểu đồ chuyển dạ có hệ thống, đúng kỹ thuật và điều quan trọng là người thầy thuốc có kinh nghiệm trong theo rõi.
Một nguyên nhân nữa của cơn co tử cung cường tính là do khung chậu hẹp, ngôi thai bất thường, cản trở cơ học như khối u tiền đạo hay dị dạng sinh dục, thai to…Đó là những lý do dẫn đến hậu quả trên.
Như vậy ngày nay dọa vỡ tử cung do một số nguyên nhân sau: lạm dụng sử dụng thuốc tăng co như Oxytocin, Cytotec, hoặc khi có cơn co tử cung cường tính chưa điều chỉnh đã chỉ định mổ, việc xác định cơn co tử cung thực sự là cường tính hay không? theo tác giả Adair D.C., Ramos L.S. được xác định là cơn co tử cung cường tính khi có trên 6 cơn co trong 10 phót trong pha tích cực [51].
Đánh giá cơn co tử cung có sự đóng góp quan trọng của Monitoring sản khoa . Việc áp dụng Monitoring thường quy cho các bệnh nhân được theo rõi chuyển dạ là rất có giá trị và cần thiết. Khi đánh giá một cơn co tử cung cường tính trong chuyển dạ thì việc đầu tiên là cần xem có nguyên nhân cơ học không ( bất tương xứng thai khung hậu, khối u tiền đạo, ngôi bất thường....) , nếu có thì chỉ định mổ là cần thiết. Còn đối với nguyên nhân do sử dụng Oxytoxin thì cũng cần xem lại cách sử dụng. Trên một số sản phụ sự đáp ứng với Oxytoxin rất nhanh và mạnh, nhưng ở một số khác thì lại rất kém. Do vậy việc điều chỉnh cơn co tử cung, sử dụng Oxytoxin và thuốc giảm co để tạo nên một cơn co nhịp nhàng không phải là một vấn đề đơn giản và
56
không có một công thức quy chuẩn nào và còn tùy thuộcvào kinh nghiệm lâm sàng của từng bác sỹ.
4.2.1.4. Nguyên nhân khác.
Trong nhóm các nguyên nhân khác nghiên cứu này cũng cho thấy tỷ lệ các trường hợp mổ lấy thai do các nguyên nhân này năm sau cao hơn năm trước: TC có sẹo mổ cũ ( 4,2% và 10,5%), TC dị dạng ( 1,4% và 7%) , ... tuy rằng không có ý nghĩa thống kê nhưng nghiên cứu này đã cho thấy rằng đây là tiến bộ của y học bởi vì phần lớn bệnh nhân trong nhóm nguyên nhân này phải chữa vô sinh hiếm muộn, vì trước đây không thể có thai, bây giờ đã có thể có con. Do đó mổ lấy thai chủ động thường được quan tâm hơn. Đây cũng là điều đáng mừng cho các sản phụ này và mang tính nhân đạo cao của y học.