* Xử trí CMSĐ nguyên nhân do rau tiền đạo
Xử trí rau tiền đạo đầu tiên thường tiến hành khâu diện rau bám, nếu không kết quả sẽ thắt ĐMTC, nếu vẫn không cầm được máu sẽ cân nhắc cắt tử cung với người đủ con, hoặc tiến hành thắt ĐMHV cố gắng bảo tồn tử cung ở người con so, tuy nhiên kỹ thuật thắt ĐMHV thường khó và có nhiều nguy cơ tai biến như: tổn thương niệu quản, tụ máu vị trí bộc lộ động mạch, tổn thương tĩnh mạch...
Qua bảng 3.18 ta thấy trong số 113 trường hợp CMSĐ do rau tiền đạo có 99 trường hợp xử trí thắt ĐMTC cầm máu chiếm tỷ lệ cao nhất 87.6%, tiếp theo là cắt tử cung có 11 trường hợp chiếm tỷ lệ 9.7%, có 2 trường hợp khâu diện rau bám cầm máu thành công chiếm 1.7% và chỉ có 1 trường hợp phải kết hợp cắt tử cung và thắt ĐMHV mới cầm máu được chiếm 1%.
Trong số 11 trường hợp cắt tử cung toàn bộ đều là con rạ, 7 trường hợp có 2 con, 4 trường hợp có từ 3 con trở lên, cả 11 trường hợp đều phải truyền máu. Có thể thấy khi quyết định cắt tử cung phẫu thuật viên đã tiến hành khâu diện rau bám, thắt ĐMTC không thành công rồi mới quyết định cắt tử cung, quá trình lựa chọn điều trị theo từng bước như vậy đã góp phần làm tăng số lượng máu mất.
Trong số 99 trường hợp xử trí bằng thắt ĐMTC có 22 trường hợp con so chiếm 22.2%, 77 trường hợp con rạ chiếm tới 77.8%. Từ đó có thể thấy không thực sự có mối liên quan giữa sự thành công của thắt ĐMTC và số lần đẻ.
Bảng 3.18 cho thấy có sự khác nhau về tỷ lệ thành công của thắt ĐMTC cầm máu giữa 2 giai đoạn, giai đoạn 1 là 72.7%, còn giai đoạn 2 là 93.8%, sự khác biệt có ý nghĩa. Nguyên nhân của sự khác biệt này có lẽ không phải nằm ở kỹ thuật thắt ĐMTC mà do hầu hết các trường hợp mổ lấy thai vì rau tiền đạo trong giai đoạn 1 là mổ cấp cứu khi có chảy máu nhiều, việc mất máu trước mổ làm giảm tỷ lệ thành công khi thắt ĐMTC. Trong khi đó các trường hợp rau tiền đạo giai đoạn 2 đa số là mổ chủ động, làm giảm số lượng máu mất do đó làm tăng tỷ lệ thành công của thắt ĐMTC.
Thắt ĐMTC sẽ làm giảm tới 80 - 90% lượng máu cung cấp cho tử cung, lên là phương pháp điều trị rất có giá trị.
Cũng theo Bảng 3.18 tỷ lệ cắt TC cầm máu giai đoạn 1 là 21.2% cao hơn có ý nghĩa so với giai đoạn 2 là 6.2%.
Tuy nhiên kỹ thuật thắt ĐMTC không tốt thì tỷ lệ cầm máu thành công sẽ giảm đi, đặc biệt có nguy cơ tụ máu vị trí thắt động mạch.
Theo Trần Chân Hà [8] nghiên cứu CMSĐ tại Viện BVBMTSS từ 1996 - 2000 trong số 18 trường hợp chảy máu do rau tiền đạo thỡ cú tới 17
trường hợp chiếm 94.4% phải cắt tử cung cầm máu, chỉ có 1 trường hợp thắt ĐMTC cầm máu đạt kết quả, chiếm 5.6%.
Theo ngiờn cứu của Hứa Thanh Sơn [19] tại BV Phụ Sản Hà Nội 1992 - 1993 có kết quả phương pháp thắt ĐMTC cầm máu thành công cho 4/48 trường hợp, chiếm 8.3%. Thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi.
* Xử trí CMSĐ do rau cài răng lược.
Về nguyên tắc từ trước tới nay hầu hết các nhà sản khoa đều quan niệm rau cài răng lược sẽ phải cắt tử cung cầm máu, cắt TCBP hay TCHT phụ thuộc vị trí rau bám.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20 trường hợp CMSĐ nguyên nhân do rau cài răng lược, có tới 95% phải cắt tử cung (19/20), chỉ có 5%(1/20) thắt ĐMTC cầm máu bảo tồn được tử cung, trường hợp này sau đẻ thường, rau không bong, tiến hành bóc rau nhân tạo, có 1 phần nhỏ múi rau cài răng lược gây chảy máu và được mổ thắt ĐMTC cầm máu.
Có 5(25%) trường hợp có mổ đẻ cũ kết hợp với rau tiền đạo, 5 trường hợp chỉ định mổ vì rau tiền đạo có rau cài răng lược.
18(90%) con rạ, 7(35%) phải truyền máu.
Gần đây một số tác giả đưa ra phương pháp xử trí rau cài răng lược bằng cách để lại bánh rau sau đó sẽ thoỏi hoỏ dần. Phương pháp này làm giảm nguy cơ phải cắt tử cung, nhưng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao.
Theo Trần Chân Hà [8] nghiên cứu 370 trường hợp CMSĐ có 34 trường hợp do rau cài răng lược, tất cả phải cắt tử cung, trong đó 31 trường hợp cắt TCBP, 2 trường hợp cắt TCHT và 1 trường hợp phải kết hợp với thắt ĐMHV để cầm máu.
* Xử trí CMSĐ do rau bong non.
Trong số 8 trường hợp CMSĐ do rau bong non có 4 trường hợp phải cắt TCBP để cầm máu chiếm tỷ lệ cao nhất 50%, 1 trường hợp tiến hành thắt ĐMTC kết hợp khâu mũi Blynch chiếm 12.5%. Điều trị nội khoa bằng các thuốc tăng co hồi tử cung có 3 trường hợp đạt kết quả chiếm 37.5%.
Rau bong non phải cắt tử cung thường do tử cung bị nhồi máu quá nặng dẫn tới nguy cơ hoại tử cao nếu cố gắng bảo tồn.
Hơn nữa những trường hợp cắt tử cung gặp ở người con rạ đã đủ con, bảo tồn tử cung trong rau bong non phụ thuộc rất nhiều vào việc có được chẩn đoán để xử trí sớm hay không.
Có 7 trường hợp phải truyền máu điều trị.
Theo nghiên cứu của Trần Chân Hà [8] trong số 5 trường hợp CMSĐ do rau bong non thì tất cả đều phải cắt tử cung gồm 4 trường hợp cắt TCBP, 1 trường hợp cắt TCHT.
* Xử trí CMSĐ do rau bám chặt
Bảng 3.19 cho thấy có 34 trường hợp CMSĐ do rau bám chặt, gồm 4 trường hợp đẻ thường, 30 trường hợp mổ lấy thai.
Có 28 trường hợp xử trí bằng thắt ĐMTC chiếm 82.3%, 2 trường hợp phải cắt TCBP chiếm 5.9%, điều trị nội khoa bằng bóc rau nhân tạo và dùng thuốc tăng co tử cung có 4 trường hợp chiếm 11.8%
Có 14 trường hợp có tiền sử mổ đẻ cũ, khi mổ lấy thai chảy máu do rau bám chặt có 2 trường hợp phải cắt tử cung cầm máu.